第十章 卫生管理信息系统

第十章 卫生管理信息系统The health management information system is the important contents of health information construction. This chapter mainly introduces the hospital information system, disease control and prevention information system, health inspection information system, community health service information system and medical insurance information system, etc. And it explains systematic data type, system structure and system function, etc. The hospital information system and disease control and prevention information system design and development are the focal points of this chapter, the difficult points are contents and application of medical information standard HL7(Health Level 7) and DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine).第一节 医院信息系统医院信息系统（hospital information system, HIS）是医学信息学（medical informatics，MI）的重要分支，是现代化医院不可缺少的基础设施和支撑环境。医院信息系统对提高医院的工作效率、服务质量、管理水平和经营绩效都有着重要的作用。一、医院信息系统的定义美国著名学者Morris. Collen教授1988年给出的医院信息系统定义是：医院信息系统是利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。国家卫生部2002年5月28日颁布的医院信息系统基本功能规范中给出的定义是：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。医院信息系统是迄今为止世界上最复杂的企业级信息系统之一，它不仅要像其它管理信息系统一样追踪和管理伴随业务流、人流、物流、财流所产生的管理信息，以提高整个医院的运行效率，同时还要支持以病人为中心的整个医疗、教学和科研活动。医院信息系统中存在着管理和临床两个重心，呈现出双金字塔结构。因此，我们认为医院信息系统是采用现代信息技术对医院的医疗、管理信息和知识进行管理，全面支持医院运行和经营决策的信息系统。根据国际统一的医疗系统信息化水平划分，医院信息化发展一般要经历三个阶段：医院管理信息化阶段、临床管理信息化阶段和局域医疗卫生服务阶段。目前，我国大多数医院的信息化基本还停留在第一个阶段，信息技术在真正的诊断、手术中的应用还很少，国际发达国家已处于第三个阶段的试验阶段。在临床管理信息化方面，世界知名咨询公司Gartner Group把临床信息系统（clinic information system，CIS）的发展划分为五代：第一代系统（Collector）是数据收集者，通过创建临床数据库，以求较快地获得医疗信息。第二代系统（Documenter）采用电子病历完整记录临床的各种事件和信息，并构建基本的临床决策支持系统。第三代系统（Helper）能够把临床决策支持系统结合到整个医疗服务过程和工作流程中，使用标准的医学词汇规范医学概念，实现计算机化医嘱录入，并具备定量分析错误和方法有效性的基本体系。第四代系统（Partner）包括比较成熟的临床决策支持系统、临床管理协议，广泛采用知识管理、疾病追踪管理，通过与最新的临床研究知识库的接口，提供循证的决策支持和针对每个病人的个性化医疗服务。第五代系统（Mentor）是智能临床信息系统，包括高度成熟的临床决策支持系统，把医疗机构具体的知识融入日常工作流程，真正的基于循证的医疗，进行每一病例医疗效果的追踪，连接到国家医学图书馆和最新医学研究成果，病人并发症能有效地处理，具有与移动个人监护设备的接口，提供个性化的病人信息并使之在任何地方都可以获得。一般认为，医院信息化的最终目标是实现数字化医院。数字化医院是一种综合信息系统，由数字化医疗设备、计算机网络平台和医院业务软件所组成。数字化医院以数字化管理为基本模式，以信息为医院发展的基本动力，以信息技术为增强医院竞争实力的基本手段，将先进的网络及数字技术应用于医院各项医疗和管理工作，实现医疗和管理信息的数字化采集、存储、传输和处理，以全面支持医院各项业务流程的数字化运作。数字化医院除了应该具备必要的软、硬件基础环境和主要特征外，其数字内涵还包括决策管理、质量管理、人力资源管理、医院客户关系管理，甚至医院的信息文化建设等，而这显然还需经历一个长期的建设过程。在医院信息系统设计开发方面，目前国内已有300多家公司相继开发出商品化的系统并在医院推广应用，我国大型医院管理信息系统的开发和应用已经达到发达国家的平均水平，一些优秀的系统甚至已经接近国际先进水平。例如：北京众邦慧智计算机有限公司中国医院信息系统（CHIS）、北京达因军惠网络技术有限公司军惠医院信息系统、北京瑞得恒昌计算机系统工程有限公司瑞得医院信息系统、杭州创业软件集团有限公司医院资源管理平台（HRP）、上海金仕达卫宁有限公司金仕达卫宁医疗信息系统、广东巨龙科技有限公司巨龙医院信息系统（JLHIS）、天津昆纬科技发展有限公司“华拓MIS”医院管理信息系统、厦门智业软件工程有限公司智业医院信息管理系统ZHIS 。二、医院信息系统的信息构成信息分类及相互关系医院信息系统是围绕医院的各项业务活动而建立的，其中涉及的信息大体上可以分为业务过程信息、病人信息、费用信息、管理信息四类。业务过程信息是指完成业务所产生的过程控制信息，如预约信息、入出院信息、药品出入库信息等。业务过程信息一般都是局部信息。病人信息和费用信息是病人在医院的诊疗活动中所产生的信息。病人信息包括病人主索引(自然)信息、住院记录、诊断手术记录、医嘱、检查/检验结果、病程记录等。费用信息包括病人在各个诊治环节所需支付的诊断、处置、手术、药品等各类费用或医院的消耗成本。病人信息和费用信息是在病人整个住院期间甚至出院后都需要在整个系统范围内共享的信息，是基础信息。管理信息是由基本信息和业务过程信息加工得到的，如病人流动情况、平均住院天数、效益分析等。管理信息一般是派生信息。信息构成病人信息病人信息主要包括：自然信息。病历号、姓名、性别、出生日期、身份证号、职业、单位、家庭住址、联系方式、婚姻状况、籍贯、民族等；体检信息。血型、过敏原、药物过敏、遗传史、重大疾病等；付费信息。身份类别、证件名称、就诊限制等；帐户信息。帐户类型（门诊预交金、住院预交金等）、透支额度、余额、密码、累计发生额等；既往信息。就诊次数、门诊次数、住院次数、欠费次数、欠费金额、违约行为等。病历号为病人唯一主索引，可以通过病历号关联病人的就诊卡、帐户号以及其它相关索引资料。员工信息员工信息主要包括：一般信息。员工号、姓名、别名、性别、身份证号、出生日期、民族、籍贯、婚姻状况、家庭住址、联系电话、在职情况（在职、退休、死亡等）；个人简历。学历、毕业日期、毕业学校、所获荣誉（获奖情况、学术成就等）、培训信息、学术信息（课题、成果、著作等）等；在院情况。职务职称、级别、人事科室、工资级别等；医师信息。医师级别、所属门诊看诊科室、所属住院看诊科室、可看诊科室、处方权限、专家费用级别；护士信息。护士级别、所属护士站、可作业护士站； 技工信息。技工级别、所属科室。科室信息科室信息包括一般信息和业务信息：一般信息。科室名称、科室级别、科室地点、科室属性等；业务信息包括临床科室信息和护理站信息。其中，临床科室信息包括所属科室、科室属性、看诊限制、收费标准。护理站信息包括所属科室、核定床位、加床级别、可收住院病人科室等。药品信息药品信息主要包括：一般信息。标准代码、药品通用名、商品名称、规格、含量、用法、剂型分类、药品性质、产地；使用信息。包装量、包装单位、最小发药量、最大发药量、科研用药、新药、一般每次用量、一般使用频次、门诊发药单位、开药医师权限、缺药标记、停药标记；价格信息。标准单价、门诊费用类别、住院费用类别、统计类别、异动类别、异动价格；库存信息。库存量、批号、效期、采购来源；分类信息。药理、用药权限、用药量。非药品信息非药品信息主要包括：一般信息：标准代码、非药品名称、规格、类别、产地；分类信息：医技项目（检查、检验、手术等）、卫生材料、设备、物资等；使用信息。包装量、包装单位、使用方式、使用单位；价格信息。标准单价、门诊费用类别、住院费用类别、统计类别、异动类别、异动价格；财务信息。使用年限、折旧方式、折旧期限、状态（在用/封存/租出/售出/借出）。病床信息病床信息主要包括：一般信息。床位代码、所属护理站、所属科室、床位等级、所属房间号、病床编制、床位电话、床位性别；动态信息。病床状态、当前病人；其他信息。费用等级、空床时间。疾病诊断编码信息疾病诊断编码使用国际疾病分类编码ICD-10，即“国际疾病与有关卫生问题的统计分类(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision)。病理诊断编码信息病理诊断目前的国际标准是SNOMED（The Systematized Nomenclature of Medicine），医院可根据需要将医院自定义标准与之对应，或者只使用自定义标准。就诊费用限额信息根据政策要求，对某种身份的病人进行费用限额控制，可以按身份、总额、费用类别（比如西药费等）、单项费用、病人就诊信息、剂量、病种等进行协同控制。供应商信息供应商信息主要包括：基本信息。名称、地址、联系人、联系方式、资质情况；代理产品信息。产品、代理期限、生产厂家；生产厂家信息。厂家名称、地址、联系方式、资质情况。合同信息合同信息主要包括：基本信息。合同编号、名称、合同类别、合约单位（供应商等）、合同起止日期、实际终止日期；明细信息。合约项目、合约单位（盒、箱、包等）、合约价格、交货天数、优惠方式、终止原因。三、医院信息系统结构与功能医院信息系统的结构医院信息系统一般由临床诊疗管理、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等五部分组成。临床诊疗管理临床诊疗部分以病人信息为核心，以整个病人诊疗过程作为主线，医院中所有科室将沿此主线开展工作。随着病人在医院中每一项诊疗活动的进行，产生并处理与病人诊疗有关的各种诊疗数据与信息。整个诊疗活动主要由各种与诊疗有关的工作站来完成，并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统计、分析等。临床诊疗部分包括：门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验系统、输血管理系统、医学影像系统、手术麻醉管理系统等。药品管理药品管理部分主要包括药品的管理与临床使用。在医院中药品从入库到出库一直到病人使用，是一个复杂的流程，它贯穿于病人的整个诊疗活动中。药品管理分为基本和临床两部分。基本部分包括药库管理、药房管理和发药管理；临床部分包括合理用药的各种审核及用药咨询与服务。经济管理经济管理是医院信息系统中的最基本部分，它与医院中所有发生费用的部门有关，处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数据整理、汇总、传输到各自的相关部门，供各级部门分析、使用并为医院的财务与经济收支情况服务。经济管理部分包括门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入、出、转，住院收费、物资、设备，财务与经济核算等。综合管理与统计分析综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析、管理，并将医院中的所有数据汇总、分析、综合处理供领导决策使用，包括病案管理、医疗统计、院长综合查询与分析、决策支持系统、病人咨询服务系统等。外部接口医院信息系统并不是一个独立存在的系统，它必须与社会上的其它相关系统进行互联，如必须提供与医疗保险系统、社区医疗系统、远程医疗咨询系统等互联接口。医院信息系统结构如图10-1所示。图10-1 医院信息系统结构医院信息系统的功能门诊医生工作站门诊医生工作站的主要任务是协助门诊医生完成日常医疗工作，处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术和卫生材料等信息。门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源。基本功能：录入和获取病人基本信息、诊疗相关信息、医生信息、费用信息和合理用药信息。处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。处方的自动监测和咨询，包括药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。医嘱的完整性审核。历次就诊信息、检验检查结果的查询和比较。处方、检查检验申请单的打印。自动核算就诊费用，支持医保费用管理。自动传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息及相关费用信息。提供医院、科室、医生常用临床项目字典，以及医嘱模板和相应的编辑功能。门诊医生工作站系统流程如图10-2所示。 图10-2 门诊医生工作站系统流程住院医生工作站住院医生工作站的主要任务是协助医生完成病房日常医疗工作，处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源。基本功能：获取和录入医生主管范围内病人的基本信息、诊疗相关信息、医生信息、费用信息和合理用药信息。处理检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等医嘱。处方的自动监测和咨询。医嘱的完整性自动审核。并能根据确认的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单。处理长期和临时医嘱，包括医嘱的开立、停止和作废。历次门诊、住院信息、检验检查结果的查询和比较，医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细的查询。医嘱和申请单的打印。自动核算就诊费用，支持医保费用管理。自动传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息及相关的费用信息。住院医生工作站实例如图10-3所示，住院医生工作站下达医嘱实例如图10-4所示，住院医生工作站开检验申请实例如图10-5所示。图10-3 住院医生工作站图10-4 住院医生工作站下达医嘱图10-5 住院医生工作站开检验申请护士工作站护士工作站的主要任务是协助病房护士对住院患者完成日常的护理工作，协助护士核对并处理医生下达的长期和临时医嘱，对医嘱执行情况进行管理，以及协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。护士工作站的各种信息来自入院登记、医生工作站和住院收费等多个系统。护士工作站产生的信息也反馈到医生工作站、药房、住院收费、检验检查等系统。基本功能：床位管理功能。主要包括病区床位使用情况报表、病区一次性卫生材料消耗量查询和卫生材料申请单打印几个部分。床位使用情况报表一般列出病床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、护理等级、陪护、饮食情况等项目。床位管理实例如图10-6所示。医嘱处理功能。包括医嘱录入；医嘱（新开立、停止、作废）审核与处理；病人生命体征及相关项目记录；长期、临时医嘱单打印；病区对药单（领药单）的分类维护、查询和打印；病区长期、临时医嘱治疗单（口服、注射、输液、辅治疗等）的分类维护、查询和打印；输液记录卡、瓶签的查询和打印；长期及临时医嘱执行确认；填写药品皮试结果；检查化验申请单打印；病案首页打印；医嘱记录查询等。医嘱录入实例如图10-7所示。护理管理功能。包括护理记录、护理计划、护理评价单、护士排班、护理质量控制等。费用管理功能。包括一次性材料、治疗费等收费管理；停止、作废医嘱退费申请；病区（病人）退费情况报表；住院费用清单的查询和打印；病区欠费病人查询和催缴通知单打印等。图10-6 床位管理图10-7 医嘱录入 临床检验系统临床检验系统（laboratory information system，LIS），又称实验室信息系统，其主要任务是协助检验师对检验申请单及标本进行预处理，实现检验数据的自动采集或直接录入、检验数据处理、检验报告的审核、检验报告的查询和打印，以及检验仪器、检验项目维护等功能。基本功能：预约管理。主要包括预约、预约查询和预约单打印。获取检验单信息。包括患者基本信息、检验相关信息和医生相关信息。查对功能。包括标本采取时提示查对科别、床号、姓名、项目、检体；标本收集时提示查对科别、姓名、性别、标本数量和质量；检验时提示查对试剂和项目；检验后提示查对目的和结果；发报告时查对科别、化验单完整性。检验业务执行功能。包括镜检业务、仪检业务、结果录入、检验单生成、核准与打印等。报告处理。包括生成检验结果报告、向临床反馈信息、既往检验结果查询和比较等。检验管理。包括检验仪器录入、检验类型录入、镜检标准提示、正常值范围提示等。检验质量控制。统计和打印，包括工作量和费用统计等。临床检验系统中检验单号一般由病历号/处方号自动生成，每次检查的检验单号应与患者在院资料相对应。LIS 护士站采集标本、布置试管实例如图10-8所示，LIS 检验科报告处理实例如图10-9所示。图10-8 LIS护士站采集标本与布置试管图10-9 LIS检验科报告处理 医学影像系统 医学影像系统(picture achieving and communication system，PACS)的主要任务是采集、存储、报告、查询、输出和管理各种医学影像信息。 医学影像系统分为影像处理和报告管理两大部分。影像处理功能 数据接收。接收和获取影像设备的DICOM3.0和非DICOM3.0格式的影像数据，非DICOM影像设备的影像必须转化为DICOM3.0标准的数据。图像处理。自定义显示图像的相关信息，如姓名、年龄、设备型号等参数。提供图像缩放、移动、镜像、反相、旋转、滤波、锐化、伪彩、播放、窗宽窗位调节等功能。测量功能。提供ROI值、长度、角度、面积等数据的测量，以及标注、注释功能。 保存功能。支持JPG、BMP、TWF等多种格式存储，以及转化成DICOM3.0格式功能。管理功能。支持设备间影像的传递，提供同时调阅病人不同时期、不同影像设备的影像及报告功能。支持DICOM3.0的打印输出，支持海量数据存储、迁移管理。远程医疗。支持影像数据的远程发送和接收。系统参数设置功能。 报告管理功能预约登记功能。分诊功能。包括病人基本信息、检查设备、检查部位、检查方法、划价收费等。诊断报告功能。生成检查报告，支持二级医生审核，支持典型病例管理。模板功能。用户可以方便灵活的定义模板，提高报告生成速度。查询功能。提供姓名、影像号等多种形式的组合查询。统计功能。对用户工作量、门诊量、胶片量以及费用信息进行统计。手术、麻醉管理系统手术、麻醉管理系统主要提供住院病人手术与麻醉的申请、审批、安排以及术后有关信息的记录和跟踪等功能。系统主要由术前管理、术中管理、术后管理三部分组成。术前管理手术、麻醉的申请与审批。根据有关规定完成手术、麻醉的申请和审批信息。提供患者基本信息。包括姓名、性别、年龄、住院病例号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。术前准备完毕信息。包括各项检查完成、诊断明确、符合手术指征、已签手术同意书、已签麻醉签字单等。记录术前相关信息。包括按规定标准安排手术者和第一助手、麻醉科会诊记录、确认的麻醉方案、术前用药、手术医嘱、手术通知单、术前护理工作落实信息、病人准备信息等。手术器械准备记录。包括手术器械、麻醉器械、药品准备等。术中管理 提供患者基本信息。包括姓名、性别、年龄、住院病例号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级等。提供手术相关信息。包括手术编号、日期、时间、手术室及手术台、手术分类、规模、部位、切口类型等。提供医生信息。包括手术医生和助手姓名、科室、职称，麻醉师姓名、职称。提供护士信息。包括洗手护士、巡回护士，器械师姓名。提供麻醉信息。包括麻醉方法、用药名称、剂量、给药途径。核查手术名称、配血报告、术前用药、药敏试验结果。 核查和记录无菌包内灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。核对纱垫、纱布、缝针器械数目。填写麻醉记录单，记录麻醉器械数量。 术后管理 提供手术情况。包括手术记录、麻醉记录。提供患者情况。包括血压、脉搏、呼吸等。随访信息和并发症记录。提供费用信息。提供汇总和打印功能。手术、麻醉工作站实例如图10-10所示。图10-10 手术、麻醉工作站输血管理系统输血管理系统的主要任务是对医院的血液进行管理，包括血液的入库、储存、供应以及输血科（血库）等方面的管理。基本功能：入库管理。录入血液制品入库信息，包括储血号、品名（全血、成分血等）、血型、来源、采血日期、采血单位、献血者、包装、数量等。配血管理。包括自动获取临床输血申请单、配血信息处理、备血信息的提示。发血管理。核实临床输血申请单和配血信息，按照临床输血技术规范打印输血记录单。报废管理。提供报废血液制品名称、数量、经手人、审批人、报废原因、报废日期等信息。自备血管理。包括自备血入库、发血、查询，打印袋签等。有效期管理。根据临床输血技术规范的规定提供有效期报警，并提示库存量。费用管理。完成入库、血化验（定血型、RHO检验、配血型等）、发血过程中的费用记录，并与住院处联机自动计费。查询与统计。包括入、出库情况查询、科室用血情况查询、费用情况查询、科室工作量统计与查询，打印日报、月报、年报及上级所需报表。药品管理系统 药品管理系统的主要任务是对药库、制剂、门诊药房、住院药房、药品价格、药品会计核算等信息进行管理。药品管理系统同时也要提供辅助临床合理用药功能，包括处方或医嘱的合理用药审查、药物信息咨询、用药咨询等。药品管理系统包括药品库房管理、门诊药房管理、住院药房管理、药品会计核算与药品价格管理、制剂管理、合理用药咨询六个部分。药品库房管理 录入或自动获取药品信息和医保信息的医保类别和处方药标志等信息。 药品入库、出库、调价、调拨、盘点、报损丢失、退药等管理。特殊药品入库、出库管理，如赠送、实验药品等。毒麻药品、精神药品的种类、贵重药品、院内制剂、进口药品、自费药等特定判断识别处理功能。药品库存的日结、月结、年结功能，自动校对帐目与库存的平衡关系。药品的入库明细、出库明细、盘点明细、调价明细、调拨明细、报损明细、退药明细及汇总功能。各药品明细流水帐的追踪功能，可随时查验任一品种的库存变化及入、出、存明细信息。药品核算。包括各药房消耗、库存的统计分析。自动生成采购计划及采购单。自动接收科室领药单。药品有效期管理。自动报警和统计过期药品的品种数和金额，并进行库存量提示。药品批次管理和多级管理功能。药品字典库维护。如品种、价格、单位、计量、特殊标志等，支持一药多名操作，判断识别，实现统一规范药品名称。 门诊药房管理自动获取药品的基本信息。包括药品名称、规格、批号、价格、生产厂家、药品来源、药品剂型、药品属性、药品类别、医保编码、领药人、开方医生和门诊患者等。门诊处方划价。对门诊收费的药品明细执行发药核对确认，消减库存。统计日处方量和各类别的处方量。为门诊收费设置包装数、低限报警值、控制药品以及药品别名等功能。为住院患者划价、记帐和按医嘱执行发药。 门诊收费药品金额与药房发药金额的对帐功能。自动生成药品进药计划申请单，并发往药库。对药库发到本药房药品的出库单进行入库确认。药房药品的调拨、盘点、报损、调换和退药功能。药房药品的日结、月结和年结算功能，自动校对帐目与库存的平衡关系。任意时间段的入库药品消耗，以及任意某一药品的入、出、存明细帐的查询功能。多门诊药房管理、药品批次管理和二级审核发药功能。药品有效期管理及毒麻药品等的管理同药品库房管理。住院药房管理自动获取药品的基本信息。包括药品名称、规格、批号、价格、生产厂家、药品来源、药品剂型、属性、类别和住院患者等。按患者的临时医嘱和长期医嘱分别执行确认上帐，并自动生成针剂、片剂、输液、毒麻和其它等类型的摆药单和统领单，同时追踪各药品的库存及患者的押金等，打印中草药处方单，并实现对特殊医嘱、隔日医嘱等的处理。科室、病房基数药管理与核算的统计分析。 药品出库明细的查询和打印。住院药房的库存管理同门诊药房管理。药品有效期管理及毒麻药品等的管理同药品库房管理。多住院药房管理、药品批次管理功能。住院药房管理实例如图10-11、图10-12、图10-13所示。图10-11 药品基本信息图10-12 药品库存信息图10-13 药疗医嘱摆药单 药品会计核算与药品价格管理 药品进价、零售价、扣率和加成率等参数调整功能。记录调价的明细、时间及调价原因，并记录调价的盈亏等信息，传送到药品会计和财务会计。提供药品会计帐目、药品库管帐目及与财务系统的接口，提供自动报帐和手工报帐核算功能。核对进出药品库房和药房处方等的销售额与药品的收款额，统计全院库房和药房合计库存金额、消耗金额以及购入成本，计算各月的实际综合加成率。药品会计统计分析月、季、年报表。医院各科室药品消耗的统计核算。 打印药品会计帐簿和报表。 制剂管理制剂库房管理。包括原辅料、包装材料的入库、出库、盘点、领用、报废、消耗、销售等。制剂的半成品、成品管理。包括半成品、成品的入库、出库、销售、报废、盘点等。制剂财务帐目及报表分析。包括月收支报表、月发出成品统计表、原辅料出入库明细表、原辅料、卫生材料及包装材料月消耗统计表、部门领用清单等。制剂的成本核算，记帐凭证的自动生成。打印入、出库单等各种单据和报表。质控信息管理。包括原辅料入库质量检查、制剂产品（外用、内服）卫生学检验、成品检验等。计划、采购、应付款和付款管理。标准定额管理。包括工时定额、产量定额、水电气的消耗定额等。制剂生产过程、生产工序的管理。合理用药咨询审查和警告处方或医嘱中潜在的不合理用药。包括药物过敏史审查、药物相互作用审查、药物剂量提示、禁忌症提示、适应症提示、重复用药提示等。药物信息查询。包括用药指南、最新不良反应信息、单一药品对其它药品的相互作用信息、正确用药信息等。简要用药提示。提供药品最主要的用法、用量和其它注意事项。 门急诊挂号系统门急诊挂号系统用于处理医院门急诊挂号处的业务工作，包括预约挂号、窗口挂号、处理号表、统计和门诊病历处理等基本功能。门急诊挂号系统流程如图10-14所示。 图10-14 门急诊挂号系统流程基本功能：初始化。包括建立医院工作环境参数、诊别、时间、科室名称及代号、号别、号类字典、专家名单、合同单位和医疗保障机构等名称。号表处理。包括表的建立、录入、修改和查询等。挂号处理。根据病人请求选择诊别、科室、号别、医生，生成挂号信息，打印挂号单，产生就诊病人基本信息。病人主索引实例见图12-15。挂号处理应支持医保、公费、自费等多种身份的病人挂号；窗口挂号、预约挂号、电话挂号、自动挂号；现金、刷卡等多种收费方式。退号处理。查询功能。包括预约号、退号、病人、科室、医师的挂号状况、医师出诊时间、科室挂号情况等查询。门诊病案管理。包括门诊病案申请、回收和注销等。门急诊挂号收费核算。完成会计科目、收费项目和科室核算等。门急诊病人统计。按科室统计门诊工作量。系统维护。病人基本信息、挂号费用等维护。门急诊挂号处理实例见图10-16所示。图10-15 病人主索引图10-16 门急诊挂号处理门急诊划价收费系统 门急诊划价收费系统主要用于处理医院门急诊划价和收费业务，包括门急诊划价、收费、退费、打印报销凭证、结帐、统计等功能。基本功能：初始化。包括医院科室代码字典、医生名表、收费科目字典、药品名称、规格、收费类别、病人交费类别等有关字典。划价。收费处理。自动获取或录入患者收费信息，包括患者姓名、病历号、结算类别、医疗类别、临床诊断、医生编码，开处方科室名称、药品/诊疗项目名称、数量等，系统自动划价，输入所收费用系统自动找零。退款处理使用冲帐方式退款，保留操作全过程的记录。打印门急诊收费报销凭证，支持门诊发票重打。结算功能。包括日结功能、月结功能和全院门诊收费月、季、年报表处理功能。日结功能完成日收费科目汇总，科目明细汇总，科室核算统计汇总。月结功能完成全院月收费科目汇总，科室核算统计汇总。统计查询。包括患者费用查询、收费员工作量统计、病人基本信息查询、收款员发票查询、作废发票查询等。报表打印输出。包括打印日汇总表、日收费明细表、日收费存根、日科室核算表、全院月收入汇总表、全院月科室核算表、合同医疗单位月费用统计汇总表、全院门诊月季年收费核算分析报表。门急诊划价收费处理实例如图10-17所示。图10-17 门急诊划价收费处理住院病人入出转管理系统 住院病人入、出、转管理系统用于医院住院患者的登记管理，包括入院登记、床位管理、住院预交金管理、住院病历管理等功能。 基本功能：入院管理。包括预约入院登记、病案首页建立与录入、病案首页打印、医保患者按医保规定程序办理入院登记。预交金管理。包括预交金管理、预交金收据凭证打印。预交金日结及清单打印。预交金的不同方式查询、统计及清单打印。住院病历管理。包括首次住院病人住院病历建立、病历号维护、病历号检索等。出院管理。包括出院登记、出院招回、出入院统计等。查询统计。包括空床统计与查询、病人查询。床位管理。包括增加、删除、定义床位属性。处理病人选床、转床、转科，打印床位日报表等。住院收费系统住院收费系统用于住院病人的费用管理，包括住院病人结算、费用录入、打印收费细目和发票、住院预交金管理、欠款管理等功能。基本功能： 病人费用管理。包括读取医嘱并计算费用；病人费用录入，可从检查、诊察、治疗、药房、病房费用发生处录入或集中费用单据由收费处录入；病人结帐，病人住院期间的结算和出院总结算，以及病人出院后再召回病人功能；住院病人预交金使用最低限额警告功能；病人费用查询，病人/家属查询自己各种费用的使用情况；病人欠费和退费管理。划价收费。包括药品和诊疗项目的自动划价收费。住院财务管理。包括日结账，旬、月、季、年结帐，住院财务分析等。日结账包括当日病人预交金、入院病人预交费、在院病人各项费用、出院病人结帐和退款等统计汇总。旬、月、季、年结帐包括住院病人预交金、出院病人结帐等帐务处理。住院财务分析是不同年、季、月度的收费经济分析与评价。住院收费科室工作量统计。月科室工作量统计完成月科室、病房、药房、检查治疗科室工作量统计和费用汇总工作。年科室工作量统计完成年度全院、科室、病房、药房、检查治疗科室工作量统计、费用汇总功能。查询与统计。包括药品、诊疗项目（名称、用量、使用者名称、单价等相关信息）查询、科室收入统计、患者住院信息查询、病人查询、结算查询和住院发票查询。打印输出。包括打印各种统计查询内容，病人报销凭证和住院费用清单，日结帐汇总表，日结帐明细表，月、旬结帐报表，科室核算月统计报表，病人预交金清单，病人欠款清单，月、季、年收费统计报表等。住院收费处理实例如图10-18所示。图12-18 住院收费处理 物资管理系统 物资管理系统用于医院后勤物资的管理，包括各种低值易耗品、办公用品、被服衣物等非固定资产物品的管理，主要以库存管理的形式进行管理，也包括为医院进行科室成本核算和管理决策提供基础数据的功能。 基本功能： 自动获取或录入采购计划单、专购品请购单、入库单、出库单、调拨单。 查询库存量。移库功能。库存管理舍入误差处理。库存分类汇总、科室领用汇总、出入库情况汇总、采购结算统计、物资管理月报、年报报表等打印。 设备管理系统 设备管理系统包括医院大型设备库存管理、设备折旧管理、设备使用和维护管理等功能。 基本功能： 录入和查询主设备购增、增值和附件购置情况。设备入库批量处理。录入和查询分期付款情况。录入和查询进口设备购入有关资料。录入和查询设备出库单、调配单。设备增值、设备销减、附件耗用管理。库存盘亏处理。设备维修情况记录和维修费用管理。设备完好情况和使用情况登记管理。设备入出总帐、固定资产明细帐的查询和打印。设备折旧汇总统计，设备购置、附件购置分类汇总统计，卫生部、地方卫生行政部门统一报表汇总打印等。财务与经济管理系统 经济核算管理系统用于医院经济核算和科室核算，包括医院收支情况汇总、科室收支情况汇总、医院和科室成本核算等功能。财务管理系统功能参见财政部和卫生部的有关规定。 经济核算管理系统基本功能：门诊、住院收入、支出的统计汇总。药品进、销、差价的统计汇总。物资消耗和库存的统计汇总。固定资产统计和折旧计算，房屋面积的统计汇总。各科室和病房工作量的统计汇总。临床工作人员工作量统计。管理和后勤保障部门收支和工作量统计。医院成本摊分。全院综合分析统计核算。各科室、病房、各部门核算和分配。病案管理系统 病案管理系统主要对病案首页和相关内容及病案室工作进行管理。包括病案首页管理、姓名索引管理、病案借阅管理、病案追踪、病案质量控制和病人随诊管理。病人的基本情况是医院的基本数据，必须在全院范围内共享，同时系统也要能够读取其它系统的数据，如住院处系统的出院病人数据等。 基本功能：病案首页管理。包括首页信息管理、首页查询、病案统计、显示和打印功能等。首页信息管理包括病人基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、过敏信息、患者费用、治疗结果、院内感染和病案质量等。病案首页查询包括首页内容的查询、病案号查询、病人姓名模糊查询、未归档病案的查询等。病案统计包括疾病的统计分析、科室统计、医生（主治医师、住院医师、手术师、麻醉师）统计、病人情况分析（如职业、来源地）和单病种分析等。显示和打印功能包括病案首页、病人姓名索引卡片、疾病索引卡片、手术索引卡片、入院病人登记簿、出院病人登记簿、死亡病人登记簿、传染病登记簿和肿瘤登记簿等。病案借阅管理，包括借阅登记、预约登记、出库处理、在借查询、打印应还者名单和借阅情况分析等。病案追踪。包括门诊出库登记、住院出库登记、科研出库登记等。 病案质量控制。包括病案错误修改通知单打印、质量分析、按医生和科室统计报表的打印等。病人随诊管理。包括随诊病人设定、随诊信件管理、随诊卡片打印、问卷管理等。病案管理实例如图10-19所示。 图10-19 病案管理医疗统计系统 医疗统计系统的主要功能是对医院发展情况、资源利用、医疗护理质量、医技科室工作效率、全院社会效益和经济效益等方面的数据进行收集、储存、统计分析并提供准确、可靠的统计数据，为医院和各级卫生管理部门提供所需要的各种报表。 基本功能： 收集包括住院病人、门急诊病人、医技科室工作量、以及社区服务等统计数据。门诊、急诊、病房统计报表。包括门诊、急诊、病房日报表、月报表、季报表、半年报表和年报表。门诊挂号统计。病人分类统计报表。上报上级卫生主管部门的报表。包括医疗工作月报表、住院病人疾病分类报表、损伤和中毒小计的外部原因分类表，以及卫生行政主管部门规定的其它法定报表。统计综合分析。包括门诊工作情况、病房（病区）工作情况（如病房床位周转情况）、出院病人分病种统计、手术与麻醉情况、医技科室工作量统计、医院工作指标、医院的社会、经济效益统计等。 院长综合查询与分析系统 综合查询与分析系统是为医院领导掌握医院运行状况而提供数据查询、分析的系统。系统从医院信息系统中加工处理出有关医院管理的医、教、研和人、财、物分析决策信息，为院长及医院各级管理者决策提供依据。基本功能： 提供门诊挂号统计、收费分项结算、科室核算信息及门诊月报。住院收费分项核算、各科月核算、患者费用查询、病人分类统计信息。医技情况报表、医院工作指标、医保费用统计信息。临床医疗统计分析信息，医务、护理管理质量和分析信息。医院药品进出库额管理，药品会计核算和统计分析。医院财务管理分析、统计、收支执行情况和科室核算分配信息，医院社会及经济效益年报信息。重要仪器设备使用效率和完好率信息，后勤保障物资供应情况和经济核算。科室设置、重点学科、医疗水平有关决策信息。教学、科研管理有关决策分析信息，以及学术交流、国际交往有关信息。人事管理，包括各级各类卫生技术人员和其它技术人员的总额、比例、分布、特点、使用情况。病人咨询服务系统病人咨询服务系统以电话、互联网、触摸屏等方式为患者提供就医指导和多方面咨询服务。 基本功能： 医院简介。包括医院历史、组织机构、医院级别、医疗水平、诊疗科目、诊断设备与技术、医疗科别、人员组成、特色门诊、医院布局等。名医介绍。包括主要专家特长、照片和出诊时间。就诊指南。包括医生出诊时间、检查、检验、划价、收费、取药、导医等信息。收费查询。包括各项收费标准查询、患者缴费信息查询。药理信息。药品种类和价格、药品的主要功效、简要的用药提示。检查项目。主要检查项目简介、检查须知、检查地点、出结果时间。 检验项目。主要检验项目简介、检验须知、检验地点、出结果时间、正常值范围。保险费用咨询。患者根据密码查询有关医保数据。保健知识查询。地理位置图等。医疗保险接口 医疗保险接口用于协助医院按照国家医疗保险政策对医疗保险病人进行各种费用的结算处理。医疗保险接口的主要任务是完成医院信息系统与医疗保险部门的信息交换，包括下载、上传、处理医保病人在医院中发生的各种与医疗保险有关的费用，并做到及时结算。 基本功能： 下载和处理。包括实时或定时的从医保部门下载更新的药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单、各种政策参数/政策审核函数、医疗保险结算表、医疗保险拒付明细、对帐单等，并根据政策要求对药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单进行维护。上传和处理。实时或定时向医保部门上传各种数据，包括门诊挂号信息、门诊处方详细信息、门诊诊疗详细信息、门诊个人帐户、支付明细信息；住院医嘱、住院首页信息、住院个人帐户支付明细、基金支付明细、现金支付明细信息、退费信息、以及按医疗保险政策规定的分类标准进行分类汇总的结算汇总信息。医保病人费用处理。包括根据下载的政策参数、政策审核函数对医保病人进行身份确认，医保待遇资格判断；医疗费用类别划分，分个人帐户支付、基金支付、现金支付，扣减个人帐户，打印结算单据，并按医保指定格式完成信息的上传。医疗保险接口系统维护。包括医保药品目录与医院信息系统药品字典的对照维护、医保诊疗目录与医院信息系统各有关项目的对照维护、医保医疗服务设施与医院信息系统中各有关项目的对照维护、医保费用汇总类别与医院信息系统中费用汇总类别的对照维护、疾病分类代码的对照维护等。21.社区卫生服务接口 社区卫生服务接口是协助医院与社区卫生服务单位进行信息交换的系统，其主要任务是跟踪病人，提高出院后服务质量，为社区病人转上级医院提供快速、方便的服务，以及为各种医疗统计分析提供基础数据。 基本功能： 接收社区病人的基本情况、健康档案、病案、疾病情况、家庭遗传病史，过敏药物等信息。接收社区病人就诊的门诊登记、住院病历和治疗记录等信息。 接收社区中各种疾病的分布情况、流行周期、人口结构和死亡情况等与流行病学等有关的信息。提供病人在医院完成诊疗回到社区后继续就诊、康复、用药等基本信息。22.远程医疗咨询系统接口远程医疗咨询系统接口是医院信息系统与远程医疗咨询系统本地端的接口程序，主要任务是保证远程医疗咨询系统所需的信息能及时、迅速的从医院信息系统中直接产生并读取，最大限度的避免信息的二次录入，使对方医院能够调阅到原始的没有因各种处理带来误差的真实数据与信息。基本功能：提供会诊咨询时能向远程医疗咨询系统实时提供病人的基本信息、医嘱和检验检查治疗报告单、医学影像资料等诊疗相关信息。接受会诊咨询时能接收远程医疗咨询系统传送的会诊病人所需的基本信息、各种诊疗信息。接收并储存对方会诊病人的各种诊疗信息，还原并满足临床诊断所需的精度要求。动态查询、立即响应远程会诊病人所需的请求，并及时整理准备发送的信息。接收、整理和归档会诊的结果数据，并提供医院内部系统的医生工作站调用和作为病案资料保存。四、电子病历电子病历是医院信息系统向临床应用发展的基础，是医院实现临床信息化的信息平台。它对医院临床管理、医疗工作的效率和质量、异地病人信息共享、国家卫生管理政策的制定等都具有重要的意义。电子病历的概念病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。电子病历（electronic medical record，EMR）又称为基于计算机的病人记录系统（computer-based patient record，CPR），是指计算机化的病历。美国国立医学研究所（Institute of Medicine，IOM）将电子病历定义为：基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。电子病历不仅指静态的病历信息，还包括各种功能扩展和提供的相关服务。支持电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。电子病历系统实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。医院实现电子病历是指实现电子病历系统。 电子病历系统应能准确地按时间序列真实反映患者自入院到出院期间的医疗与护理过程，能真实反映医务人员对医疗与护理过程所做的一切记录（包括修改），能达到作为法律依据所要求的安全性和达到保护患者个人隐私的安全性要求。电子病历的类型 电子病历可分为门急诊电子病历、住院电子病历和远程医疗电子病历等几种类型。门急诊电子病历主要满足门急诊需要，是病人复诊和医师随访的重要依据。门急诊电子病历内容应包含门急诊就诊的全部内容，包括病程记录、化验及检查等。 住院电子病历住院电子病历包含完整病历的全部内容，包括病史首页、入院记录、病程记录、化验和检查资料等。住院电子病历一般包括：病史首页表格；体温单；医嘱单；入院记录，包括主诉、现病史、系统回顾、体格检查、化验检查、小结讨论、诊断、诊疗计划等；首次病程录和病程录；出院小结；手术记录；化验检查；检查申请；检查报告；影像资料等。远程医疗电子病历主要用于远程医疗会诊或咨询，包括病史资料、影像资料、会诊意见等。电子病历系统结构病人信息分为首页、病程、医嘱和体温四部分。除体温为独立结构之外，其它三部分数据相互间关联。电子病历系统主要包括九个功能子系统：病历书写子系统，用于住院志书写。病程记录子系统，用于病程记录书写。其他记录子系统，用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录。检验申请子系统，用于检验申请单书写。诊疗申请子系统，用于诊疗申请单书写。知情文件子系统，用于知情同意书的书写。数据篮子系统，用于住院志、病程记录、其他记录、检验申请、诊疗申请和知情文件六个子系统的关联信息，以及检验、检查等结果信息的共享。质量监控子系统，用于病历书写规定时限和部分内容质量监控。扩展接口子系统，用于与其它系统或功能的接口。电子病历系统工作流程见图10-20所示。图10-20 电子病历系统工作流程电子病历的主要技术美国国立医学研究所的电子病历研究委员会1991年发表了有关电子病历的专题报告，报告中提出了电子病历的主要技术，主要包括电子病历系统的结构和数据库管理技术、用户工作站和前端软件环境的选择、电子病历系统的数据采集和检索技术、病历中自由文本文件的处理技术、医学影像处理和存贮检索技术、数据交换和医学词语标准化、计算机网络和通讯技术、电子病历系统的可靠性和数据安全保密机制、系统与外界数据库或知识库的连接技术等。五、医学信息标准HL7和DICOM医学信息交换主要有HL7和DICOM两个标准。HL7定义了一套标准化的文本数据格式，主要用于文本数据交换。DICOM则包括标准化图像数据格式及通信协议，主要用于图像数据交换。电子病历、HIS和放射信息系统（radiology information system，RIS）广泛使用HL7标准，PACS系统则使用DICOM标准。医学信息交换标准HL7HL7（health level seven）是由美国国家标准局（ANSI）授权的标准开发机构Health Level Seven Inc研究开发的一个专门用于医疗卫生机构及医用仪器、设备数据信息传输的标准。HL7标准适用于内部医院信息系统之间交换病历资料、临床检验结果和财务信息，便于医院内部之间信息的流通和管理，同时HL7也适用于医院之间、医院与保险公司、医院与上级主管部门之间大量的信息交换需求。HL7的第1版于1987年推出，1988年推出V2.0版，随后推出V2.1、V2.2、V2.3、V2.3.1、V2.4、V2.5等版本。其中，从1994年的V 2.2版开始得到ANSI的认可，并逐渐在北美、欧洲、日本和澳大利亚等一些医院中使用。HL7现在最新的版本为V3.0版，于2001年12月推出，V3.0版改变以往的信息定义方法，采用面向对象的方法、参考信息模型（reference information model，RIM）以及适用于消息开发框架的原模型。参考信息模型V2.08版是目前的最新版。HL7汇集了不同厂商应用软件接口的标准格式，可应用于多种操作系统和硬件环境，进行多应用系统间文件和数据的交换，不同平台的医院信息系统都可通过HL7实现数据交换。采用HL7作为标准的电子病历和医用仪器设备则可实现完全无缝连接以及医学数据的无障碍交换，为医院内部之间、医院之间、医院与相关