乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南

乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南(最全版)随着理念的更新、外科手术技术进步，在乳腺癌外科治疗中，乳 腺癌标准根治术(Halsteds radical mastectomy )已很少采用，多实 施能够达到相同治疗疗效，且明显改善病人生活质量的改良根治术 (modified radical mastectomy )。其中，以 Patey 手术和 Auchincloss 手术为代表的乳腺癌改良根治术系目前最主要的术式。尤其是 Auchincloss术式不仅能够达到R0切除的目的，同时具有减少胸肌支配 神经损伤的优点，使其在临床获得更为广泛的应用。目前，我国保留乳 房手术比例不高，即使在专科乳腺肿瘤诊治中心也仅占30%左右。绝大多数伴有淋巴结转移的早期乳腺癌病人仍然以行Auchincloss术式为主。随着对乳腺癌区域淋巴结清扫范围合理性认识的不断深入，要求行 乳房重建以提高生活质量的病人例数不断增加，亦对手术切口的设计提 出了新的标准。同时，高频电刀、超声刀等能量平台的应用也为提高手 术技术安全性提供了有益的帮助。为规范我国乳腺癌改良根治术的临床 应用，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分专家针对 Auchincloss手术的理论基础和技术细节提出具体意见，旨在为国内乳 腺外科医师的临床实践提供借鉴和参考。第一部分专家共识1894年，Halsted 1在Ann Surg介绍了乳腺联合胸大肌、 胸小肌切除，同时，实施同侧腋淋巴结及锁骨下淋巴结清扫的乳腺癌根 治手术方式，首次完成早期乳腺癌R0切除的手术实践，手术后复发率由 58%85%降至6% ,5年总存活率达30%。该术式的切除范围包括：（1） 全部乳腺组织及肿瘤表面皮肤。（2）胸大肌、胸小肌。（3）腋淋巴结 及锁骨下淋巴结。在随后的近一个世纪，该术式作为乳腺癌标准根治手 术得到普及。但是，手术后导致严重的胸壁畸形以及患侧上肢的淋巴水 肿影响了病人的生活质量。进入20世纪以来，R0切除与提高生活质量 并重的理念日益受到临床关注，更加合理地设计手术范围并减小损伤的 乳腺癌改良根治术应运而生。1948年，Patey等2介绍了 Patey术 式，要求应切除全部乳腺，并通过保留胸大肌以改善胸壁畸形。同时， 切除胸小肌可以完成胸肌间淋巴结清扫且方便显露锁骨下区域淋巴结。 但是，切除胸小肌可能导致支配胸大肌的运动神经损伤并造成术后胸大 肌萎缩是该术式的不足。1963年，Auchincloss 3 提出切除全部乳 腺，保留胸大肌和胸小肌，并联合腋淋巴结清扫3。该术式采用游离 胸大肌与胸小肌之间间隙的方法完成胸肌间淋巴结清扫，有效地避免了 运动神经损伤和胸大肌萎缩，更好地保证了胸壁外形。但是，对于肥胖 病人锁骨下区域显露不充分是其不足。两种术式均要求完成患病器官解剖学的完整切除。手术切除范围 包括乳头乳晕复合体在内的全部乳腺，并根据病期不同实施不同水平的 淋巴结分期4-6。临床实践证实，Patey术式更易导致胸大肌萎缩而 影响生活质量7。而Auchincloss术式受到更多认同。lAuchincloss术式适应证(1 )不适宜保留乳房的早期乳腺癌。(2)证实腋淋巴结转移。(3)临床评价可以行R0切除。Auchincloss术式禁忌证(1 )不能耐受手术。(2 )不能行R0切除。3.1 血管与神经腋动脉源自锁骨下动脉，以胸小肌为标志分为3段，第1段从第1肋外缘处至胸小肌上缘，第2段被胸小肌覆盖，第3 段从胸小肌下缘至大圆肌下缘。腋静脉位于腋动脉的前内侧。腋动脉在 第1段或第2段发出胸肩峰动脉，并分为胸肌支和肩峰支等分支，前者 沿胸大、小肌之间下行，分布于胸大、小肌及乳腺，胸外侧神经与之伴 行8-10。腋动脉发出胸肩峰动脉后，依次发出胸外侧动脉及肩胛下 动脉。并有23支无名动脉向乳腺提供血供。无名血管及胸外侧动脉为 乳腺和胸壁提供血供，术中可结扎切断以便于淋巴结清扫。肩胛下动脉 自腋动脉第3段发出后即发出回旋走行的旋肩胛动脉，主干向背阔肌延 续称为胸背动脉，胸背神经与之伴行。肩胛下动脉还发出小分支为上臂提供血供，应避免损伤。胸长神经贴近胸壁走行支配前锯肌运动，应加 以保护。肋间臂神经为感觉神经，于胸壁前、外侧移行处附近由胸小肌 下缘后内侧第2肋间隙穿出，横过腋窝，穿行于腋静脉下方的脂肪组织 内，与臂内侧皮神经分支结合后穿出深筋膜，分布于上臂后内侧面的皮 肤，该神经在腋窝区域常有淋巴结与之伴行，在清除淋巴结过程易造成 神经损伤，并引起术后腋窝、上臂内侧及胸壁出现感觉异常，应注意仔 细解剖加以保护。3.2 腋淋巴结传统解剖学将收纳相应区域淋巴回流的腋淋巴结分为外侧群、肩胛下群、胸肌群、中央群和尖群。其中，沿肩胛下血管排 列的淋巴结为肩胛下群。沿胸肩峰动脉胸肌支血管分布的淋巴结为胸肌 间淋巴结（Rotter淋巴结）。1955年，Berg 11依据胸小肌上缘和 下缘将腋淋巴结分为3个水平（Level ），其中，胸小肌下缘以外为第I 水平，胸小肌下缘和上缘之间为第口水平，胸小肌上缘以内为第皿水平（锁骨下区域）。1986年开始，日本乳癌研究会乳癌诊治规范（第 8版）在坚持Berg标准的基础上，通过解剖学图示准确标记了腋动脉及 各属支与胸小肌“投影”位置以及不同水平淋巴结的关系12。其中，胸肩峰动脉起始部相当于胸小肌上缘“投影”位置，二者内侧区域均为第 皿水平（锁骨下区域）。胸外侧动脉起始部对应胸小肌下缘投影位置， 其外侧区域同属第I水平淋巴结，而胸肩峰动脉与胸外侧动脉起始部之 间的区域等同于胸小肌上缘与下缘之间范围，同属第口水平淋巴结（图 1 ）。为临床医生准确依据动脉标识，完成肿瘤学淋巴结清扫手术提供了 更加严谨的依据。3种腋淋巴结区域划分在乳腺癌临床实践中并不矛盾。以脉管系 统解剖为依据通过分析收纳淋巴液来源，是解剖学理论对腋淋巴结群的 宏观定义。但是，对于乳腺癌外科实施淋巴结清扫手术的实用性不足。 Berg标准对不同“水平”的描述符合传统解剖学腋动脉的定义范围。以胸 小肌的“投影”为标志，界定不同“水平”淋巴结区域为临床医生提供了直观 的认识。但是，与动脉为依据实施淋巴结清扫的肿瘤外科理念不相符合。 而日本乳癌研究会通过进一步详细描述腋动脉及属支的位置以及与胸小 肌的关系，使Berg标准中不同“水平”淋巴结的范围既可以沿用传统的胸 小肌“投影”位置定义，也具备了以动脉为标志，划分肿瘤区域淋巴结的 肿瘤外科学理论依据。腋淋巴结分期具Auchincloss手术适应证病人推荐行第口水平淋巴结清扫，至 少应切除10枚淋巴结才能完成准确的病理学 N分期。在第口、皿水平 淋巴结出现明显的肉眼转移时进行第皿水平腋淋巴结清扫13。并发症及防治5.1 出血5.1.1 术中出血 常见原因为病人凝血功能异常、术中血管损伤等。 应严格掌握手术适应证，术前有凝血障碍的病人应积极纠正。术中充分 显露解剖结构，保护重要血管，仔细止血。5.1.2 术后出血常见原因除病人凝血功能异常外，多与术中处理相关，包括术中止血不彻底、结扎线或凝血痂脱落。因此，手术中应止血 彻底，尤其应重视经胸大肌的细小穿支血管止血。发生术后出血的病人， 一般可选择局部压迫。不能缓解的病人应及时清创止血。5.2 切口感染手术应严格遵守无菌操作的原则。高龄、糖尿病、营养状况不良以及新辅助化疗是切口感染的高危因素。长期留置引流管 也是导致感染的原因之一。一旦发生感染，应按照外科感染的基本原则 处理。对于新辅助化疗后等具有发生感染高危因素的病人应预防性应用 抗生素。5.3 皮瓣坏死皮瓣血运障碍是皮瓣坏死的根本原因。皮瓣游离过程损伤真皮下血管网、切口设计不合理导致皮瓣缝合张力大、术后包扎 局部压力过大都是导致皮瓣血运障碍的常见原因。同时，皮下积液以及 合并感染会加重皮瓣坏死过程。合理设计皮肤切口，降低皮瓣缝合张力； 直视下锐性分离皮瓣并注意保护真皮下血管网；仔细止血，淋巴清扫时 注意结扎淋巴管，以减少血肿和淋巴漏；常规放置负压引流管且保证通 畅；术后适度加压包扎促进皮瓣与胸壁贴合等方法都是减少皮瓣坏死的 重要防治措施。已经发生皮瓣坏死者可根据坏死的范围酌情选择重新游 离皮瓣减张缝合或植皮。5.4 皮下积液 肥胖、高龄、低蛋白血症、新辅助治疗后、大范围 淋巴结清扫、使用大功率电刀游离皮瓣引起脂肪液化、止血不彻底造成 血肿以及引流管不通畅是发生皮下积液的常见原因。其中，彻底止血和 保持良好的负压引流是减少皮下积液的关键。5.5 皮肤感觉异常手术后上臂内侧和腋窝皮肤感觉异常是常见的术后并发症，其主要原因是手术造成的肋间臂神经损伤。在清扫淋巴结 过程中应精细操作，主动显露神经并加以保护。5.6 上肢水肿 上肢水肿可发生于手术后即刻，也可在术后数月或 数年之后发生。术后即刻上肢水肿与术后过度包扎导致静脉回流障碍有 关。晚期上肢淋巴水肿的主要原因是上肢淋巴回流障碍。其中腋淋巴结 清扫、放疗是主要诱因。预防措施包括规范前哨淋巴结活检技术，避免 不必要的腋淋巴结清扫手术；提高精确定位的放疗技术；科学指导上肢 功能锻炼、减少患侧上肢过度负重和患侧上肢静脉穿刺等诱发因素。严 重的上肢淋巴水肿须通过综合治疗处理。第二部分手术操作指南同一般手术，确定无手术禁忌证。签署知情同意书。体位选择病人仰卧位，患侧上肢外展90口。推荐行全身麻醉操作过程4.1 切口横行切口有利于隐蔽手术瘢痕。切口应包括乳头乳晕复合体及肿瘤表面皮肤，并切除穿刺针道。切缘距肿瘤边缘应2 cm以保 证皮肤切缘安全。切口设计推荐采用“平行四边形法”或“ S”型（图2）， 以降低皮肤张力利于缝合，皮肤切口内侧一般不宜超过胸骨中线。外侧 切口应尽量避免进入腋窝，以减少瘢痕挛缩影响上肢活动。4.2 皮瓣游离皮瓣游离范围以完全切除乳腺腺体为原则。一般上界在锁骨下方12 cm，下界至肋弓水平，内侧界在胸骨中线，外侧界至背阔肌前缘。皮瓣游离应在乳房组织浅筋膜浅层进行，在分离过程中 保留真皮下血管网是皮瓣存活的基本标准。选择高频电刀分离皮瓣具有 减少出血，术野清晰的优点。在顺利完成皮瓣分离的前提下，推荐选择 较低的输出功率以避免热损伤。4.3 腺体切除皮瓣游离完成后，将全部腺体、胸大肌筋膜及部分腹直肌前鞘一同切除。术中应避免损伤胸大肌纤维。近胸骨旁的第2、3肋间有胸廓内动脉穿支动脉，应注意结扎或电凝止血，从胸大肌穿出的 多支细小穿支血管是造成术后出血的原因之一，应充分止血。4.4 腋淋巴结分期将乳腺向外翻起并拉紧，同时，向内牵拉胸大肌形成对应张力，沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处切开，在胸大肌上中 1/3附近可见胸肩峰动脉胸肌支从胸小肌后方绕胸小肌外缘进入胸大肌， 该血管周围的脂肪淋巴组织即为胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结），锐性 分离胸大、小肌间的间隙以完成该区域淋巴结清扫。同时应注意保护支配胸大肌的神经，避免损伤。在胸大肌与背阔肌间切开深筋膜可良好显 露腋静脉。向内侧牵开胸大肌和胸小肌，锐性分离腋静脉表面的脂肪结 缔组织可清晰显露胸肩峰动脉起始部，并完成第口水平淋巴结清扫。第 口水平的内侧界线为胸小肌上缘（即胸肩峰动脉起始部），上界为腋静 脉，肩胛下动脉起始部为第I水平的外侧界线标记。胸外侧动脉起始部 相当于胸小肌下缘，该动脉与肩胛下动脉构成第I水平的内侧和外侧界 线，并与胸肩峰动脉构成第口水平的外侧和内侧界线。根部结扎切断胸 夕卜侧动脉是第口水平淋巴结清扫的必要步骤。肩胛下动脉主干周围的肩 胛下组淋巴结属于第I水平切除范围。从内至I外或从外到内完整清扫上 述区域的淋巴脂肪组织，最终连同乳腺腺体一同切除。在清扫腋淋巴结 期间应注意保护与胸背动脉伴行的胸背神经以及贴近胸壁走行的胸长神 经，这两支神经均支配相应肌肉的运动，前者损伤会导致背阔肌萎缩， 后者损伤会导致前锯肌萎缩而影响生活质量。肋间臂神经属于感觉神经， 分布在上臂内侧和后部的皮肤，该神经穿过肋间肌和前锯肌向外侧行走 在腋静脉下方，损伤后会出现相应区域的感觉异常，也应注意保护。4.5 止血和引流切除乳腺组织并完成腋窝淋巴结清扫后，应确认止血彻底，腋下和胸骨旁各放置1枚多孔引流管，抽吸引流管为负压状 态。敷料覆盖伤口，酌情加压包扎。5 5.1 切口设计 在切缘安全的情况下，应考虑上、下皮瓣宽度对称 合理，并留有足够的皮瓣以减少缝合张力，其中，横行切口有利于乳房 重建隐敝手术瘢痕。5.2 淋巴结清扫 伴有腋淋巴结转移的早期乳腺癌病人推荐选择第 口水平清扫术。应检出 10枚淋巴结才能准确评价腋淋巴结状况。锁骨 下方2 cm横行切开胸大肌可以更为充分地显露锁骨下区域，在直视下 实施第皿水平淋巴结清扫。此方式更适宜肥胖病人选择。