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2020/11/2 1 第 20章 利尿药 Diuretics 2020/11/2 2 利尿药定义 是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质 的排泄，从而使尿量增多的药物。 2020/11/2 3 一 .常用的药物按它们的效能和作用部位分为三类： 1.高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部， 排钠量占球滤过钠量的 23%，如呋塞米等。 2.中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠 量占球滤过钠量的 8%，如噻嗪类等。 3.低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球 滤过钠量的 5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 充血性 心衰 药物 中毒 高血压 各种 水肿 利尿药 利尿药临床用途 学习药物之前， 先复习生理内容， 了解尿液生成的过程。 2020/11/2 6 第一节 肾的功能解剖 (一 )肾单位的构成 2020/11/2 7 (二 .)滤过膜的构成 基 膜 白蛋白 机械屏障： 由滤过膜的三层组织各种网孔构成。 电学屏障： 由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。 肾 小 囊 脏 层 足 细 胞 的 足 突 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 2020/11/2 8 肾小球滤过： 血液流过肾小球时 ,血浆中水分和小分子物 质通过滤过膜进入肾小囊形成超滤液的过程 。 第二节 肾小球的滤过功能 2020/11/2 9 入球端： 有效滤过压 =45(25+10) =10mmHg) 0有滤液生成 有效滤过压 有效滤过压 =（肾小球毛细血管血压 囊内液胶体渗 透压） -（血浆胶体渗透压 +肾小囊内压） 2020/11/2 10 2020/11/2 11 肾小管和集合管的物质转运功能 一、肾小管和集合管中物质转运的方式 分泌 重吸收 1.肾小管和集合管的物质转运功能 2020/11/2 12 1.近端小管 Na+、 Cl-、 H2O 70 在近端小管重吸收 （ 1）近端小管前半段重吸收 Na+、 Cl-机制 （ amino acids） 2020/11/2 13 近曲小管碳酸氢根离子的重吸收 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 2020/11/2 14 1.部位 :仅限于近曲小管 (尤其前半段 ) 2.机制 :继发性主动转运 葡萄糖和氨基酸的重吸收 葡萄糖 小管 上皮 细胞 内 K+ Na+ 管周 膜 泵 载 体 2020/11/2 15 葡萄糖 肾糖阈 :不出现尿糖的最高血糖浓度。 正常值： 160 180mg/100ml 葡萄糖的最大转运率 : 全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限。 正常值 ： 成人男性为 375mg/min 成人女性为 300mg/min 渗透性利尿：葡萄糖和甘露醇为代表 2020/11/2 16 升支粗段是 NaCl在髓袢的主要部位， 且是主动转运： Na+ K+ 2 Cl-同向转运体 。 呋喃苯胺酸 抑制 2.髓袢 2020/11/2 17 3.远端小管和集合管 约 12的 Na+和 Cl- 以及不同量的水在远 曲小管和集合管重吸收，可随机体状况调节其重吸收的量。 （ 1）远曲小管始段 主动转运 噻嗪类利尿剂 抑制 2020/11/2 18 2020/11/2 19 第三节 尿液的浓缩和稀释 尿渗压血渗压 高渗尿 尿浓缩 如：大量出汗 、 呕吐 、 腹泻 缺水 尿渗压血渗压 低渗尿 尿稀释 如：大量输液 、 饮水 多水 正常尿液的渗透压： 50 1200mOsm/(KgH2O) 2020/11/2 20 一 、 尿液的稀释 1.稀释部位：髓袢升支粗段 2020/11/2 21 尿浓缩决定于： 血液 ADH的浓度 肾髓质渗透浓度梯度必备条件 髓袢的形态和功能特点 形成渗透浓度梯度的重要条件 二、尿液的浓缩 浓缩部位：远端小管和集合管 2020/11/2 22 2020/11/2 23 肾髓质高渗透梯度形成及维持示意图 2020/11/2 24 必备条件：肾 髓质渗透浓度梯度 尿浓缩的机制： 小结： 肾髓质组织高渗的形成： 外髓部 是由 NaCl的主动重吸收形成的； 内髓部 是由 尿素 和 NaCl的被动重吸收形成的。 远端小管和集合管对水通透性 远端小管和集合管对水重吸收 高渗尿 (尿浓缩 ) ADH 机体缺水 /失水 2020/11/2 25 ADH作用机制 V2 A 2020/11/2 26 利尿药按照其作用部位分为 ： 1 碳酸酐酶抑制药 :乙酰唑胺 。（低效） 2 渗透性利尿药 :20%甘露醇 、 50%葡萄糖 3. 袢利尿药 :呋塞米、布美他尼、依他尼酸 （高效） 4. 噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺 （中效） 5. 留钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶等 （低效） 2020/11/2 27 2020/11/2 28 作用机制： 1. 抑制 CA 近曲小管上皮细胞 H + 的产生减少 H + - Na +交换减少 Na + 、 水 重吸收减少。 2. 抑制 眼睫状体上皮 细胞 和 CNS细胞中的 CA 减少 房水和脑脊液的产生。 碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺 2020/11/2 29 乙酰唑胺 （抑制） 2020/11/2 30 乙酰唑胺临床用途： 1. 青光眼 2. 高山反应脑水肿、肺水肿 3. 癫痫小发作 呋塞米 (速尿 ) furosemide 药理作用： 1 .扩张全身静脉 , 增加心衰病人全身 静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤 血。 2 .利尿作用迅速、强大、短暂（ 2小 时）。 3 .扩张肾血管，增加肾血流量（促进 PGs的合成有关 )。 袢利尿药 loop diuretics 2020/11/2 32 代谢特点： 1.以原型经肾排泄，不在肾脏蓄积。 2.静脉给药维持 6-8小时，静脉注射维持 2小时。 2020/11/2 33 呋塞米 抑制 作用机制： 临床用途 : 1. 各类 严重水肿 （心、肝、肾、急性 肺水肿和脑水肿，口服或 iv） 2. 急慢性肾功能不全 3. 加速毒物 排泄 4. 急性 高血钙、高血钾 不良反应 1. 水电解质紊乱 低血容量、低血钾、钠、镁。 2. 耳毒性 ，合并使用氨基糖苷类更易发生， 且可致永久性耳聋。 3. 高尿酸血症 。 2020/11/2 36 氢氯噻嗪 作用和机制： 1. 利尿： 温和、持久 成人常用量：口服治疗水肿性疾病，每次 2550mg，每日 12次， 噻嗪类 thiazide 2020/11/2 38 噻嗪类作用部位 和利尿机制 噻嗪类利尿剂 抑制 1. 各种原因引起的 轻、中度水肿 2. 高血压 3. 尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者。 (PTH 调节的远曲小管 Ca2+的重吸收 尿钙 的排出 )。 用途 抑制远曲小管和集合管细胞内的 磷酸二酯酶活性，增加胞内 cAMP的含量，提高对水的通透 性。 不良反应 1. 水电解质紊乱 2. 高尿酸血症 3. 高血糖 :抑制胰岛素分泌 4. 高血脂：升高 LDL, 甘油三脂、胆固醇。 5. 过敏反应 2020/11/2 41 留钾利尿药 A 螺内酯 (安体舒通 ) B 氨苯蝶啶 2020/11/2 42 A.抗醛固酮利尿药 螺内酯 spironolactone (安体舒通 ) Effect 1 . 利尿作用弱、慢、久 2 . 体内 Ald水平 时，作用明显 保钾利尿药 potassium-retaining diuretics 2020/11/2 44 机制： 与 Ald竞争远曲小管和集合管上皮细胞内 Ald受体 Ald受体复合物的形成 产 生 Ald 相反的作用 排 Na+ 、水，保 K+。 2020/11/2 46 螺内酯作用机制 Antisteron + ADS-R AIP(Aldosteron-induced-protein) Na+通透性 K+分泌 保钾排钠 2020/11/2 47 螺内酯特点及用途 特点：留钾利尿， 弱效、慢效 （口服后 1天起 效）、 长效 （ 2-4天达最大效果）。 用途：适用于醛固酮水平增高的水肿及 合用。 对肝硬化及肾病综合症水肿 较好。 充血性心力衰竭 。 2020/11/2 48 螺内酯不良反应 头痛、精神紊乱。 低钠血症、高钾血症（肾功能不全禁用） 胃肠道反应。 性激素样作用。 二药化学结构不同 ,但 Effect相似。 Potassium sparing diuretics, 但并非通过对抗 Ald， 切除肾上腺的动物仍有效。 抑制远曲和集合管 Na+重吸收。 Amiloride 高浓度尚可抑制 Na+ -H+交换和 Na+ - Ca2+交换 （ antiporters) 。 氨苯喋啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 2020/11/2 50 氨苯蝶啶 2020/11/2 51 氨苯蝶啶作用 作用特点： 1.抑制钠钾交换 ，保钾排钠。 2.弱效。 3.可以使尿酸水平增高 ，与噻嗪类药合用时，需 加用治疗痛风药物。 应用 :和高效、中效利尿药合用。 用法用量： 口服： 1日 3次， 1次 50 100mg， 饭后服。 不良反应：高钾血症、胃肠道反应等。 2020/11/2 52 利尿药小结 利尿药 ：（ Diuretics） 能作用于肾脏，增加电解质和水分的 排出，使尿量增多的药物。 作用机制： 离子转运抑制剂。 作用环节 ：抑制肾小管和集合管的重吸收。 临床用途 ：水肿、高血压、尿崩症、高钙 血症等。 2020/11/2 53 利尿药的临床应用 1、对因治疗，去除病因。 2、减少钠盐摄入 :低盐或无盐饮食。 3、采用利尿药 4、补充蛋白质，升高血浆胶体渗透压。 一、心脏性水肿：强心苷为主要治疗药物，氢氯噻 嗪辅助治疗。急性左心衰所致肺水肿使用呋塞米与 留钾利尿药。 2020/11/2 54 二、肾性水肿：肾炎、慢性肾炎、肾病综合症。 限盐、限水。 噻嗪类加留钾利尿药。 急性肾衰早期用高效利尿药。 2020/11/2 55 三、肝性水肿：肝硬化 高效利尿剂容易引起水电解质紊乱，加重肝昏迷。 进食少、醛固酮分泌增多、利尿剂引起低钾，细胞 内钾外流补充，钾离子与外液钠离子、氢离子交换， 外液氢离子减少，促进氨进入血脑屏障，引起肝昏 迷。 一般先使用留钾利尿药加上氢氯噻嗪类。 又称 脱水药 ，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。 iv后， 1.不易通过毛细血管进入组织； 2.易经肾小球滤过； 3.不易被肾小管重吸收。 甘露醇（脑水肿、青光眼，预防急性肾功能衰竭等）。 山梨醇 高渗葡萄糖 (脑水肿，急肺水肿） 渗透性利尿药 osmotic diuretics 2020/11/2 57
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