医学交流课件：胃早癌

基本资料：姓名：何某某性别：男年龄：66岁职业：公务员病史回顾：2012年至2015年2012年8月，因腹胀反酸半年，就诊于我院门诊，行胃镜检查，诊断反流性食管炎，慢性胃炎，HP（+）。胃镜下见胃窦体交界大弯侧局限粘膜稍隆起，中央凹陷，取活检病理提示粘膜中度慢性炎伴中度肠化。病史回顾：2012年至2015年给予患者根除幽门螺旋杆菌、抑酸及保护粘膜治疗。建议患者每年定期复查胃镜。2013年9月，患者腹胀症状消失。2013年复查胃镜显示胃窦大弯侧见小片状粘膜增粗，取活检。Hp（-）。病史回顾：2012年至2015年病理提示：重度肠上皮化生，局灶腺体扩张，因此告知患者每年复查。期间间断按需服用PPI2014年再次复查胃镜，结果如下病史回顾：2012年至2015年2015年6月，患者再次如约而至，发现胃窦近大弯侧可见0.5*1cm大小隆起，中央凹陷，较前无明显变化。Hp（+）。2015年6月胃镜病理提示：有腺癌，可能为粘膜内癌。为进一步明确病变浸润深度，完善了超声内镜检查。由于考虑病变局限于粘膜内癌，可行ESD术，予以切除。2015年7月2日患者入院，完善检查，三大常规、生化、肿瘤标志物等均无明显异常。术前腹部增强CT示：胃壁局部增厚。术后病理结果术后病理示（胃窦粘膜）粘膜内癌粘膜内癌，局灶可见侵犯浅层粘膜肌，大部分为肠型，可见少量癌细胞呈印戒细胞样少量癌细胞呈印戒细胞样(1%),伴粘膜重度慢性萎缩性炎，重度肠化（大肠型），切缘未见肿瘤性病变。建议追加外科手术因选择外院手术术后病理及随诊终止19概述概述世界上胃癌发病率和死亡率居恶性肿瘤第二位。中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占一半，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、直肠癌列第4、2、6位。1.Jemal A,et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin.2011,61(2):69-90.2.陈灏珠，林果为。实用内科学。13 版北京人民卫生出版社，2009:1989-1992。20概述概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，每年16万人死于此病，约占全部肿瘤死亡的1/5。患病率明显增高，在农村居第一位，城市可达第二位，且发病率呈上升趋势。起病隐匿，早期常因无明显症状而漏诊，易转移和复发，预后差。1.Jemal A,et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin.2011,61(2):69-90.2.陈灏珠，林果为。实用内科学。13 版北京人民卫生出版社，2009:1989-1992。导致胃癌发生的危险因素胃癌具有家族性聚集家族性聚集的倾向。胃癌在世界性地理分布有明显差异差异。胃癌高发区，人体硒摄入量明显低于低发区。导致胃癌发生的危险因素饮食饮食因素因素是最主要最主要因素。摄入新鲜蔬菜、水果、豆类制品有防御作用，因含维生素C、A、E 或酚类，前者具有抑制胃肠道肿瘤作用，后者有抗癌性。关系密切的胃疾病胃疾病主要有幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌感染感染、萎缩性胃炎萎缩性胃炎、胃溃疡、胃、胃溃疡、胃息肉息肉。病理生理机制证据表明：是多多病因、多阶段病因、多阶段的连续连续过程。一般需十几年十几年,甚至几十年甚至几十年时间。理论推进：慢性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌。24胃癌胃癌癌前状态n胃癌胃癌癌前状态（precancerouscondition）：指发生胃癌危险性明显增加的临床情况。n分为癌前疾病癌前疾病和癌前病变癌前病变。n癌前疾病癌前疾病：指与胃癌相关的胃良性疾病胃良性疾病，有发生胃癌的危险性。n癌前病变癌前病变：指易转变易转变为癌组织的病理学变化。术后病理结果术后病理示（胃窦粘膜）粘膜内癌粘膜内癌，局灶可见侵犯浅层粘膜肌，大部分为肠型，可见少量癌细胞呈印戒细胞样少量癌细胞呈印戒细胞样(1%),伴粘膜重度慢性萎缩性炎，重度肠化（大肠型），切缘未见肿瘤性病变。术后病理结果术后病理示（胃窦粘膜）粘膜内癌粘膜内癌，局灶可见侵犯浅层粘膜肌，大部分为肠型肠型，可见少量癌细胞呈印戒细胞样少量癌细胞呈印戒细胞样(1%),伴粘膜重度慢性萎缩性炎萎缩性炎，重度肠化（大肠型）重度肠化（大肠型），切缘未见肿瘤性病变。肠化生(Intestinal Metaplasia，IM)n是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替n见于多种慢性胃病。肠化生与胃癌的关系胃癌比良性胃病胃癌比良性胃病肠上皮化生发生率高而且广泛；胃癌高发区比胃癌低发区肠上皮化生多见肠上皮化生与癌发生部位相似，胃窦小弯胃窦小弯比大弯及胃底多见；1/3胃癌不伴有肠上皮化生，癌细胞由正常粘膜颈部细胞转化而成，多为弥漫型，分化较差。萎缩性胃炎、肠化生和胃癌n慢性萎缩性胃炎为常见常见胃部疾病。n动脉硬化、胃血流量不足、烟酒茶动脉硬化、胃血流量不足、烟酒茶的嗜好等都易损害胃粘膜屏障引起慢性萎缩性胃炎。n萎缩性胃炎时，胃粘膜萎缩萎缩被肠上皮细胞取代即肠化生；继续演变，则可能细胞生长不典型，甚至癌变。萎缩性胃炎、肠化生和胃癌萎缩性胃炎伴有肠化生，随年龄增长上升年龄增长上升。肠化生分为完全型和不完全型完全型和不完全型。完全型为小肠型完全型为小肠型，分化好分化好，是常见病变，广泛见于各种良性胃病良性胃病，是炎症反应；不完全型为结肠型不完全型为结肠型，分化差分化差，良性胃病中检出率低，在肠型胃癌旁肠型胃癌旁粘膜中检出率高检出率高。萎缩性胃炎时，化生的上皮细胞是癌的巢穴，化生程度越重，癌变机会越多。萎缩性胃炎、肠化生和胃癌萎缩性胃炎可伴有异型增生(Dysplasia，Dys)，是指胃粘膜上皮和腺体的偏离正常分化，形态或机能上呈异型性表现异型性表现的增生性病变。轻度异型增生多由炎症引起，可自然逆转，重度异型增生，是癌的前期病变。癌前病变发生癌变者只占极少数，日本统计肠化只有007的人发生腺癌，癌变过程漫长癌变过程漫长。胃癌病因不完全清楚，一级预防困难，癌前病变研究成为胃癌二级预防二级预防的重要内容之一。32IMDys分类分类n主要发生在肠化基础发生在肠化基础上，也有一部分发生于胃小凹上皮等处。n按照异型增生分化程度和范围分为轻、中、重三级，轻度：指炎症性及再生性良性异型增生病变；中度：指异型化较为明显，接近胃癌的接近胃癌的“临界性病临界性病变变”；重度：指异型化更为明显，形态上难以和分化型癌相区别的异型增生。萎缩性胃炎、肠化生和胃癌萎缩性胃炎可伴有异型增生(Dysplasia，Dys)，是指胃粘膜上皮和腺体的偏离正常分化，形态或机能上呈异型性表现异型性表现的增生性病变。轻度异型增生多由炎症引起，可自然逆转，重度异型增生，是癌的前期病变。癌前病变发生癌变者只占极少数，日本统计肠化只有007的人发生腺癌，癌变过程漫长癌变过程漫长。胃癌病因不完全清楚，一级预防困难，癌前病变研究成为胃癌二级预防二级预防的重要内容之一。及早识别、防治癌前疾病和癌前病变及早识别、防治癌前疾病和癌前病变34胃早癌胃早癌n指癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层黏膜层及黏膜下层的癌性病变，预后显著好于浸润肌层、外膜的进展期胃癌。n早期胃癌病灶较小病灶较小、较表浅较表浅，影像学技术难影像学技术难以确诊以确诊，临床诊断主要依靠胃镜检查结合活检病理诊断为主。n胃镜活检组织病理检查是胃癌诊断的金标准。幽门螺旋杆菌(Helicobacter Pylori，Hp)n HP感染主要作用于起始阶段,“启动子”作用。n HP 感染可使萎缩和肠化生提前出现,也可加速肠化生的发展,“促进剂”作用。幽门螺旋杆菌与胃癌近来，越来越多的研究表明HP 感染可能与胃癌的发生有关：流行病学调查：胃癌胃癌高发区高发区HP感染率感染率显著高高于胃癌低发区,且感染年龄较早。胃癌死亡率与HP 感染率有显著的地域相关性。前瞻性研究：HP 阳性阳性者在随访的124年间，患胃癌的危险性较阴性者增加3 倍倍以上以上。经济经济状况较低状况较低的人群HP 感染率较高，胃癌危险性增加。幽门螺旋杆菌与胃癌临床研究表明：胃癌HP 感染率显著高于正常对照组及其它肿瘤患者(如食道癌、肺癌、结肠癌等)；HP 感染率与组织学、组织学、分化程度分化程度及部位及部位有关；HP 与胃窦癌胃窦癌有相关性，与贲门癌无相关性,这与HP 多居于胃窦部项一致；肠肠型胃癌高型胃癌高于弥漫型胃癌；分化分化好者高于分化差者好者高于分化差者。HP 阳性阳性胃粘膜肠上皮肠上皮化生率化生率显著高于HP 阴性。HP 可能对肠上皮化生对肠上皮化生的形成有促进促进作用。被国际癌症研究机构(IARC)定为I类致癌因子类致癌因子。38幽门螺杆菌幽门螺杆菌n环氧化酶-2(COX-2)：与萎缩性胃炎、恶性肿瘤包括胃癌的发生、发展、转移、分化及预后均有关。nIL-11、过氧化物酶体增殖物激活受体、过氧化物酶体增殖物激活受体(PPART)辅辅助活化因子助活化因子I(PPAR7Coactivator-l，PGC-1)与肿瘤发生发展与细胞能量代谢相关活动有关系。nHp感染感染和COX-2、PGC-1、IL-11在的发生中起重要作用，四者在胃癌中表达呈明显相关性；Hp菌株感染可能通过上调COX-2表达而致癌。PGC-1下调可能在胃癌发展过程中发挥重要作用。IL-11可作为胃癌进展早期标志，可为终止从萎缩性胃炎到胃癌进展提供更好的靶向治疗。39诊断诊断n色素内镜nFICEnNBI+放大内镜nBLI+Bri40色素内镜色素内镜通过色素染料发现平坦型病灶平坦型病灶的方法。在病变黏膜和正常黏膜间形成鲜明对比，清晰显示病变轮廓显示病变轮廓，明确病灶的范围，指导活检，提高病变检出率提高病变检出率，目前常用的染色剂有卢戈液、美兰、靛胭脂等。41色素内镜色素内镜卢戈液：碘与正常黏膜上皮产生化学反应而发生颜色变化，对癌细胞等异常细胞癌细胞等异常细胞无反应无反应这一特征。靛胭脂靛胭脂：对比染色剂，对比染色剂，不被黏膜吸收不被黏膜吸收，沉积于，沉积于黏膜皱襞，呈黏膜皱襞，呈浅蓝色浅蓝色，清晰，清晰显示病灶轮廓显示病灶轮廓，发，发现现微小凹陷病变以及扁平隆起病变微小凹陷病变以及扁平隆起病变。42醋酸联合靛胭脂染色醋酸联合靛胭脂染色醋酸醋酸喷洒胃黏膜后，细胞内细胞内pH下降下降，出现暂时脱水，异常核浆比例显现出异常核浆比例显现出来，细胞核妨碍光线传导，表现为上皮变白上皮变白，从而增加了病变组织和正常组织对比度。采用醋酸联合靛胭脂染色后早期胃癌和重度不典早期胃癌和重度不典型增生型增生黏膜主要表现黏膜主要表现为黏膜退色黏膜退色，中度不典型增中度不典型增生和肠上皮生和肠上皮化生化生主要表现为黏膜着色不良着色不良，慢性慢性胃炎和正常黏膜胃炎和正常黏膜主要表现为着色均匀着色均匀。简便，易行，无禁忌证。43电子染色电子染色内镜（内镜（FICE）lFICE是由普通的分光和内镜技术相结合，可以不用染色剂就能够在内镜下显示不同的颜色，更好地显示黏膜的凹凸侧病灶及病灶边缘的结黏膜的凹凸侧病灶及病灶边缘的结构，血管及绒毛的结构构，血管及绒毛的结构。l电子染色内镜对萎缩性胃炎及肠上皮化生染色检出准确率无明显效果。对早期胃癌及不典型早期胃癌及不典型增生增生显著高于普通内镜。NBI+ME胃黏膜结构主要包括上皮下微血管结构（MV）和黏膜表面微形态结构（MS）两部分。MV包括上皮下毛细血管网、集合小静脉和病理微血管；MS包括腺管边缘上皮、腺管开口、中间部分，此外还有亮蓝嵴和白色不透光物质。44WOSME下，WOS为黏膜上皮内一种白色的不透光物质白色的不透光物质，白光和NBI下也均可见到。为肠化生上皮所吸收的脂肪小滴在ME下的表现，主要存在于表面隆起型表面隆起型病变，在腺瘤型和高级别瘤变腺瘤型和高级别瘤变/胃癌胃癌内均可见到，但在腺瘤内相对更为常见（78%对43%）。腺瘤内WOS形态及分布均规则，呈细密点样、线样或网状分布形态及分布均规则，呈细密点样、线样或网状分布；96%腺瘤病变由于WOS的存在而无法观察到清楚的无法观察到清楚的MV结构结构。大部分高级别瘤变/胃癌内（83%）的WOS表现为形态和分布不规则，仍能识别出不规则的MV。WOS的形态和分布特点有助于鉴别腺瘤和高级别瘤变/胃癌，敏感性和特异性分别为94%和96%。WOS可影响对MV观察，这对病变性质的鉴别也有重要意义。45 白色不透光物质（白色不透光物质（WOS）：可鉴别）：可鉴别腺瘤和高级别瘤变腺瘤和高级别瘤变/胃癌胃癌46BLI/BLI-Bright结合放大镜结合放大镜表面的细微构造更鲜明化可显示出更深的表面细微血管48辅助辅助检查（检查（肿瘤标志物）肿瘤标志物）n为肿瘤早期诊断早期诊断提供了新的路径；n肿瘤标志物能够体现肿瘤发生和生长肿瘤发生和生长情况的特异性物质特异性物质，一般在肿瘤细胞及相关组织中表达的分子，也可能是肿瘤发生时表达水平异常的物质；49辅助辅助检查（检查（肿瘤标志物）肿瘤标志物）主要包括在癌症前期、早期和转移癌症前期、早期和转移过程中肿瘤组织表达的生物活性物质、特异性酶类，异位性蛋白、激素等；可作为肿瘤的早期诊断指标早期诊断指标，也可作为判断肿瘤发展肿瘤发展和预后预后情况的参考指标；具有简便、快捷、无损伤简便、快捷、无损伤、易于动态监测易于动态监测的优点，可以通过临床的实验室检测对肿瘤患者进行早期诊断。肿瘤标志物肿瘤标志物胃癌肿瘤标志物检测样本主要包括血清、腹水、胃液、组织等；CEA、Ca724、Ca199、Ca50、Ca242 等血清标志物在临床应用上应用最为广泛；胃液中的肿瘤标志物：CEA、糖链抗原类1 抗胰蛋白酶、MINT25 甲基化等;腹水中的肿瘤标志物主要包括CEA、RegIV等;胃癌组织中的肿瘤标志物主要包括配p53 基因、细胞周期相关抗原、表皮生长因子受体、金属蛋白酶及其抑制剂、环氧合酶-2 及CD133 等。5051肿瘤标志物肿瘤标志物已发现有临床价值的肿癌标志物共有100多种，但是没有一种没有一种肿瘤标志物的单项检测单项检测能够满足胃病早期诊断的敏感度和特异度要求；应用肿瘤标志物进行联合检测联合检测对胃癌的早期诊断具有较高的辅助价值，有助于提高灵敏度提高灵敏度；可作为判断肿瘤的浸润深度、临床分期、淋巴结转移及患者预后情况的指标，Ca199 等已被证实为预测患者预后的独立因素。52肿瘤标志物肿瘤标志物CEA：传统肿瘤标志物，1965 年发现，来源于人体内胚层上皮组织的糖蛋白，正常人血清中CEA 水平极微，CAE 异常升高可作为多种肿瘤存在的指示标志。Ca199:存在于正常胎儿胃、肠和胰腺等上皮细胞的糖蛋白，用于胰腺癌的诊断、预后评价和疗效判断，敏感性较高，胃癌患者血清中表达水平会异常上升。Ca242:主要表达于胚胎组织的糖蛋白，在正常人群和良性肿瘤患者血清中水平极低，在消化道恶性肿瘤消化道恶性肿瘤患者血清水平大幅上升。53肿瘤标志物肿瘤标志物Ca724是与胃肠道和卵巢肿瘤特异性相关的肿瘤标志物，在大多数的胃癌、结肠癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、肺癌和卵巢癌患者肺癌和卵巢癌患者血清水平较高，尤其胃癌诊断敏感度可超过60%,血清水平与胃癌的临床分血清水平与胃癌的临床分期呈正相关关系期呈正相关关系;联合应用联合应用 项项血清肿瘤标志物进行检测可提高胃癌早期诊断的敏感度，且不会显著降低诊断特异度。54治疗治疗胃黏膜防御能力降低胃黏膜防御能力降低是引起胃黏膜损伤的重要病因，加强胃黏膜保护因子、促进损伤黏膜修复加强胃黏膜保护因子、促进损伤黏膜修复是治疗的重要环节。对慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎尚无治疗特效药，因此加强随访观察尤为重要。我国建议我国建议：不伴肠化和不典型增生的萎缩性胃炎不伴肠化和不典型增生的萎缩性胃炎：每1-2年行内镜和病理随访1次；中中-重度萎缩伴有肠化重度萎缩伴有肠化：每1年左右行内镜和病理随访1次；伴轻度不典型增生但不是取自癌旁的伴轻度不典型增生但不是取自癌旁的，每6个月行内镜和病理随访1次；重度不典型增生重度不典型增生：立即立即复查胃镜及病理，证实后行手术治疗或内镜下局部治疗。对高或中分化高或中分化、浸润深度未超过黏、浸润深度未超过黏膜下浅肌层、无脉管浸润的早期胃癌，膜下浅肌层、无脉管浸润的早期胃癌，推荐内镜下治疗推荐内镜下治疗，外科手术不再作为首选。外科手术不再作为首选。55治疗治疗外科手术切除是外科手术切除是胃肠道早期癌的传统方法，但破坏胃肠道正常解剖结构，影响生理功能，创伤大，且并发症发生概率高，恢复慢。目前国际上对ESD治疗消化道肿瘤认识逐渐深入，其疗效和安全性也被广大临床医师所认可。在日本，ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法标准方法。56内镜下粘膜剥离内镜下粘膜剥离术（术（ESD）定义定义：内镜下经粘膜下层，将早期癌肿病灶与其下正常粘膜下层剥离，达到将病灶完整切除的目的。ESD与粘膜切除术(EMR)具有同样的目的及类似的做法，优点为：能完整切除2cm的较大病灶；具有较低复发率；主要适用于早期胃肠道癌症或癌前病变，局限于粘膜层或只有浅层粘膜下侵犯，同时无局部淋巴结及远处转移者。57ESD技术技术58治疗治疗ESD对早期胃癌早期胃癌的适应证是：无溃疡的分化型的黏膜内癌，不论大小。合并有溃疡的分化型的黏膜内癌，肿瘤直径3cm。sm1浸润分化型腺癌，无溃疡发生，无淋巴及血行转移，直径3cm。低分化型黏膜内癌，无溃疡发生，直径2cm。ESD主要并发症：主要并发症：出血，穿孔。59ESD治疗争议治疗争议结合病历，HP作用？有癌变的需不需要行淋巴清扫淋巴清扫？早期癌变者，传统采用外科切除+淋巴结清扫；ESD+腹腔淋巴结清扫可避免消化道的切除、重建，可最大限度保留消化道的功能，提高生活质量，需进一步的研究。异时性癌的发生，ESD术后发生率高于外科手术。谢谢！