骨与关节感染邱贵兴教学课件幻灯PPT

骨与关节感染骨与关节感染北京协和医院骨科北京协和医院骨科概概 述述u 病原菌侵入骨组织或关节造成的感染病原菌侵入骨组织或关节造成的感染u 非特异性感染非特异性感染u 特异性感染特异性感染l 结核感染结核感染l 急慢性骨髓炎急慢性骨髓炎l 化脓性关节炎化脓性关节炎l 人工关节感染人工关节感染l 内植物感染内植物感染概概 述述u 入侵途经入侵途经感染是细菌进入伤口感染是细菌进入伤口且存在适宜环境的结果且存在适宜环境的结果所有手术部位都是沾染的所有手术部位都是沾染的!概概 述述u 非手术治疗非手术治疗骨与关节感染的临床特点骨与关节感染的临床特点骨骨 髓髓 炎炎u 血源性血源性 已知或未知菌血症已知或未知菌血症骨骨 髓髓 炎炎u 急性急性血血源源性性骨骨髓髓炎炎的的发发病病机机制制骨髓炎的常见病原菌骨髓炎的常见病原菌骨髓炎骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎一般人群一般人群镰状细胞贫血镰状细胞贫血静脉吸毒或血透者静脉吸毒或血透者不伴有血供不足的邻近部位骨髓炎不伴有血供不足的邻近部位骨髓炎骨折复位内固定术后骨折复位内固定术后胸骨劈开术后胸骨劈开术后足底钉刺创伤后足底钉刺创伤后伴有血供不足的邻近部位骨髓炎伴有血供不足的邻近部位骨髓炎神经系统损害和褥疮、神经系统损害和褥疮、动脑粥样硬化、外周血管病动脑粥样硬化、外周血管病伴神经病变的糖尿病伴神经病变的糖尿病常见致病菌常见致病菌金葡金葡 链球菌链球菌沙门菌属沙门菌属金葡金葡 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠道杆菌肠道杆菌 金葡金葡 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金葡金葡 表葡表葡铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌病原菌多样：病原菌多样：G+需氧需氧/厌氧菌厌氧菌 G-需需氧氧/厌氧菌厌氧菌化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎u 不包括分枝杆菌所致关节感染不包括分枝杆菌所致关节感染u 好发人群好发人群 55岁岁u 好发部位好发部位 髋膝关节髋膝关节u 多来自血源性感染多来自血源性感染 关节创伤关节创伤 手术及穿刺手术及穿刺化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎u 自然病程自然病程 炎症炎性渗出关节破坏关节强直炎症炎性渗出关节破坏关节强直u 早期诊断早期诊断 早期治疗早期治疗u 充分引流充分引流 合理使用抗生素合理使用抗生素 积极康复锻炼积极康复锻炼化脓性关节炎的常见病原菌化脓性关节炎的常见病原菌u 机体清除能力机体清除能力u 宿主防御能力下降宿主防御能力下降u 组织损伤组织损伤 异物（人工假体等）存在异物（人工假体等）存在u 血源性播散性感染血源性播散性感染机机 理理血源性感染的原发病灶血源性感染的原发病灶u 呼吸道呼吸道u 皮肤皮肤u 泌尿道泌尿道u 牙齿牙齿u 胃肠道胃肠道u 中耳中耳高高危危因因素素u 高龄高龄u 肥胖肥胖u 糖尿病糖尿病u 营养差营养差u 类风湿关节炎类风湿关节炎u 慢性皮肤病变慢性皮肤病变u 关节手术史关节手术史u 住院时间长住院时间长u 类固醇激素使用类固醇激素使用u 某些免疫功能低下者某些免疫功能低下者Wilson等等23649例例 TKA研究研究当天手术当天手术感染率感染率 1.1%2周后手术周后手术感染率感染率 4.3%西方国家大多西方国家大多入院当日入院当日手术手术平均住院日为平均住院日为45天天手术室环境手术室环境u 人员数目人员数目u 进出情况进出情况u 手术衣质量手术衣质量u 手术室空气交换手术室空气交换 层流技术层流技术Charnley报道报道1080例例无层流无层流感染率感染率 3.1%906例例 层流层流感染率感染率 1.4%相关的其它因素相关的其它因素感染的致病菌感染的致病菌u G菌菌 占占76（尤其葡萄球菌属）（尤其葡萄球菌属）Garvin等等 一半以上为葡萄球菌一半以上为葡萄球菌u G菌菌 以大肠杆菌以大肠杆菌 假单孢菌常见假单孢菌常见 凝固酶阴性的链球菌及丙酸杆菌凝固酶阴性的链球菌及丙酸杆菌 与慢性迟发性感染有关与慢性迟发性感染有关感感染染的的诊诊断断u 临床表现临床表现u 实验室检查实验室检查u X线线u 同位素扫描同位素扫描u 关节穿刺关节穿刺u 关节镜关节镜u 组织学检查组织学检查u 术后关节疼痛和肿胀术后关节疼痛和肿胀u 术后负重已不疼术后负重已不疼 以后又持续性疼痛以后又持续性疼痛u 术后持续疼痛术后持续疼痛 6个月个月 高度怀疑感染高度怀疑感染u 局部有红肿局部有红肿 发热发热 压痛压痛 渗液等渗液等实验室检查实验室检查X 线线 表表 现现u 骨水泥或假体边缘骨水泥或假体边缘 2-3mm宽的透光带宽的透光带u 局限性溶骨性破坏局限性溶骨性破坏u 骨膜成骨等骨膜成骨等有血流增加有血流增加 又有新骨形成又有新骨形成 感染可能性最大感染可能性最大关关 节节 穿穿 刺刺u 穿刺前穿刺前6周不用抗生素周不用抗生素u 穿刺液立即送检穿刺液立即送检u 细胞学细胞学 计数计数 分类分类 生化生化 葡萄糖及蛋白质含量测定葡萄糖及蛋白质含量测定 细菌学细菌学 染色染色 涂片涂片 培养及药敏试验培养及药敏试验Richard 认为认为u 穿刺液中白细胞穿刺液中白细胞 2500/mlu 分类分类 75u 葡萄糖含量降低葡萄糖含量降低u 蛋白质含量增高蛋白质含量增高u 高度怀疑高度怀疑 培养阴性培养阴性 反复反复 穿刺阴性穿刺阴性 其它指标强力提示其它指标强力提示 术中观察术中观察 组织学检查组织学检查组织学检查组织学检查u 翻修术时取标本翻修术时取标本u 细菌培养和组织学检查细菌培养和组织学检查治治 疗疗 目目 的的u 消除感染消除感染u 最大程度地恢复和保留关节功能最大程度地恢复和保留关节功能治治 疗疗 方方 法法u 单纯应用抗生素单纯应用抗生素u 早期清创早期清创 保留假体保留假体u 一、单纯用抗生素一、单纯用抗生素u 基本无效基本无效 失败率失败率 50u 一般不用一般不用 个别报道诺氟沙星个别报道诺氟沙星 利福平利福平 治疗术后感染治疗术后感染 成功率成功率 70%二、早期清创二、早期清创 保留假体保留假体 用抗生素用抗生素Garvinu 病史短病史短 34周周u 穿刺液培养为穿刺液培养为G菌菌 对抗生素敏感对抗生素敏感u 无假体松动的临床及无假体松动的临床及X线表现线表现u 手术区无太多的疤痕组织手术区无太多的疤痕组织 Gouletu 病人拒绝再手术病人拒绝再手术u 不能耐受复杂手术不能耐受复杂手术u 致病菌对多种抗生素敏感致病菌对多种抗生素敏感u 关节置换术后关节置换术后2个月内个月内抗生素使用时间抗生素使用时间u 静脉应用静脉应用 46周周u 此后口服此后口服 90天天三、清创三、清创 I期假体再植期假体再植u 彻底清除关节内所有异物彻底清除关节内所有异物 包括包括 假体假体 骨水泥骨水泥 碎片碎片 坏死组织坏死组织 病变滑膜组织病变滑膜组织 直至周围组织为健康组织直至周围组织为健康组织u 再植入含抗生素的骨水泥假体再植入含抗生素的骨水泥假体 骨水泥中加妥布霉素骨水泥中加妥布霉素 万古霉素或庆大霉素万古霉素或庆大霉素清创清创 I I期假体再植期假体再植病例病例 F 79术术 前前术后即刻术后即刻术后术后3月轻微外伤史月轻微外伤史 行走后疼痛行走后疼痛平片无松动平片无松动 继续功能锻炼继续功能锻炼疼痛持续加重疼痛持续加重关节红肿关节红肿活动受限活动受限抗生素治疗抗生素治疗术后术后6月平片假体松动月平片假体松动静脉万古霉素静脉万古霉素 0.5 Bid 3周周ESR稳定在稳定在80mm/h CRP正常正常ESR CRP 多重耐药金葡多重耐药金葡原切口入原切口入无脓性液无脓性液薄骨刀取假体薄骨刀取假体股骨假体取出后股骨假体取出后胫骨假体取出后胫骨假体取出后感染骨破坏区域感染骨破坏区域股骨扩髓，准备安放延长杆股骨扩髓，准备安放延长杆胫骨扩髓，准备安放延长杆胫骨扩髓，准备安放延长杆术后静脉应用万古霉素术后静脉应用万古霉素4周周 术后术后2周血沉正常周血沉正常 行走后轻微疼痛行走后轻微疼痛u 彻底清除关节内假体彻底清除关节内假体 骨水泥骨水泥 坏死组织坏死组织关节腔内填入关节腔内填入抗生素链珠抗生素链珠或或抗生素骨水泥抗生素骨水泥 闭合切口闭合切口 持续使用抗生素持续使用抗生素u 一段时间后一段时间后 二期假体再植二期假体再植全身抗生素使用时间全身抗生素使用时间有争议有争议多数学者主张多数学者主张 4-6周周IIII有人认为有人认为骨水泥假体引起免疫抑制和无菌性松动骨水泥假体引起免疫抑制和无菌性松动也有人认为也有人认为非骨水泥假体并不降低感染率非骨水泥假体并不降低感染率有有 争争 论论IIII五、五、III 期期 假体再植假体再植 术后感染伴有严重骨缺损术后感染伴有严重骨缺损假假 体体 再再 植植Mayo Clinic 报道报道再感染率为再感染率为 3.2%为初次手术的为初次手术的 2倍倍其它手术方法其它手术方法预防是最好的治疗预防是最好的治疗骨科内固定物感染骨科内固定物感染u 初次手术选择恰当的固定方式初次手术选择恰当的固定方式u 骨折未愈骨折未愈 未获得骨性融合未获得骨性融合u 良好的软组织覆盖良好的软组织覆盖u 参考骨髓炎用药方案参考骨髓炎用药方案右尺桡骨骨折术后右尺桡骨骨折术后 软组织缺损软组织缺损 钢板外露钢板外露清创后大量骨缺损清创后大量骨缺损内植物感染病例内植物感染病例 M 34M 34钢板固定钢板固定 感染控制感染控制 功能恢复功能恢复骨关节感染抗菌药物的目标治疗骨关节感染抗菌药物的目标治疗u 初始治疗初始治疗 经验治疗方案经验治疗方案u 细菌培养结果决定进一步治疗方案细菌培养结果决定进一步治疗方案u 原方案有效原方案有效 不要轻易更改不要轻易更改u 药物应药物应u 取决于其他治疗方法取决于其他治疗方法u 停药标准停药标准 全身局部症状缓解全身局部症状缓解 炎症指标正常炎症指标正常骨骨科科预预防防性性抗抗生生素素用用药药原原则则u 选好品种选好品种骨与关节结核骨与关节结核u 继发于内脏结核继发于内脏结核 血源性播散血源性播散u 儿童青少年多见儿童青少年多见u 脊柱脊柱 髋膝髋膝 其它关节其它关节u 人型结核杆菌人型结核杆菌 90骨与关节结核骨与关节结核u 全身应用抗结核药物为基础全身应用抗结核药物为基础u 综合治疗措施综合治疗措施骨与关节结核骨与关节结核u 手术时机手术时机抗结核药物治疗抗结核药物治疗u 一线药物一线药物 异烟肼异烟肼 利福平利福平 链霉素链霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 乙胺丁醇乙胺丁醇u 二线药物二线药物 左氧氟沙星左氧氟沙星 丁胺卡那丁胺卡那抗结核药物的应用原则抗结核药物的应用原则u 长期长期 足量足量 联合联合 督导用药督导用药u WHO推荐方案推荐方案抗结核药物的应用原则抗结核药物的应用原则u 联合用药的优势联合用药的优势常用的抗结核药物常用的抗结核药物药物药物药物特点药物特点常用剂量常用剂量最大剂量最大剂量异烟肼异烟肼快速增殖结核杆菌快速增殖结核杆菌杀菌剂杀菌剂5mg/kg/d300mg/d利福平利福平快快/慢速增殖结核杆菌慢速增殖结核杆菌 杀菌剂杀菌剂10mg/kg/d600mg/d吡嗪酰胺吡嗪酰胺细胞内结核细胞内结核1530mg/kg/d2g/d乙胺丁醇乙胺丁醇抑制细菌繁殖抑制细菌繁殖1525mg/kg/d链霉素链霉素快速增殖结核杆菌快速增殖结核杆菌 杀菌剂杀菌剂15mg/kg/d1g/d病例病例2 女女 77岁岁u OA TKA韧带重建术后韧带重建术后u 皮肤坏死皮肤坏死 伤口裂开伤口裂开 假体外露假体外露u 多重耐药葡萄球菌感染多重耐药葡萄球菌感染u 第一步第一步 去除假体去除假体 切除韧带切除韧带 含抗生素含抗生素Spacer填充填充 腓肠肌瓣覆盖腓肠肌瓣覆盖 伸膝装置完好伸膝装置完好u 第二步第二步 抗生素治疗抗生素治疗6个月个月 u 第三步第三步 铰链式假体翻修铰链式假体翻修u 1年后活动度年后活动度0100病例病例7男男 21岁岁