ERAS液体治疗-郑州

加速康复外科中的液体治疗 解放军总医院麻醉手术中心解放军总医院麻醉手术中心 米卫东米卫东目 录 认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结目 录 认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结加速康复外科（ERAS）Br J Anaesth 1997;78:606-17.哥本哈根大学H.Kehlet 教授被誉为“加速康复外科”之父 围手术期处理中采用一系列循证医学证据为优化的措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复加速康复外科的内涵EnhancedRecoveryAfterSurgeryERAS “The immediate challenge to improving the quality for surgical care Is not discovering new knowledge,but rather how to integrate what We already know into practice.”_ Urbach DR,Baxter,BMJ 2005 ERAS的内涵加速康复外科的要点减少并发症缩短住院时间减少创伤应激促进器官功能早期康复加速康复在围术期的综合应用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前措施术后措施术中措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防性镇痛术中液体治疗体温控制手术径路和切口引流麻醉实施术后镇痛早期活动补液量与途径经口营养支持防治恶心呕吐加速康复外科的专科现状术型住院时间胆囊切除术80%术后当日开腹子宫切除术2天阴道子宫切除术术后当日子宫镜检查门诊手术开颅手术40%10h、禁饮时间6h会导致患者口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应，接台手术患者禁食水的时间可能超过14h酌情放宽术前禁食水时间某些手术可不用灌肠导泻避免入手术室后冲击补液 适量饮水稀释胃酸刺激胃排空 避免造成容量不足电解质紊乱 减少心房利钠肽的冲击性分泌胃肠活动紊乱、病态肥胖等仍需严格禁食水降低胰岛素抵抗手术创伤可导致术后产生胰岛素抵抗，尤其在术后第12天表现较为强烈，术前禁食水加重胰岛素抵抗的发生，增加手术代谢性应激在禁食的早期及时补充葡萄糖术前2h饮用碳水化合物的饮品 防止脂肪分解产生酮症酸中毒 增加组织修复和抗感染的能力术前2h饮用清液(含碳水化合物)400ml术后容量管理 避免术后在病房的盲目补液 术后第1天鼓励少量口服清流质 术后3-4天即可恢复口入半流饮食 适时减少或停止静脉输液，以利胃肠道功能恢复术前术后液体管理常被忽视，但贯穿整个围术期的液体科学管理至关重要目 录 认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结开放式液体治疗的不良预后传统液体治疗模式手术期液体总量：术前缺失量、生理需要量、术野蒸发量、尿量、失血量、第三间隙丢失量容量的超负荷及血管内静水压升高，导致脑利钠肽的释放，破坏毛细血管内皮绒毛层 组织水肿 损害氧合 影响心、肺、胃肠道功能BrJAnaesth.2006;97:755.BrJAnaesth.2012;109:69.BrJAnaesth.2002;89:622。第三间隙误区通常的观点认为丢失的液体到了“第三间隙”所以希望通过术中大量补液纠正 造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：高血容量 低血容量 炎症反应开放输液仅关注了容量不足，却忽略了液体超负荷引起的损伤限制性液体治疗的不良预后否定手术中“第三间隙丢失”的存在以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量过于严苛的液体输入，会导致组织灌注不足，还会破坏毛细血管屏障，也是临床不良预后的重要原因 造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：低血容量 高血容量 炎症反应曲线A代表假设风险曲线，虚线B代表干与湿的区分线虚线C代表“优化与非优化”的区分线Br J Anesth，2006.Dec;97(6):755-7干与湿均是不良预后的主因第三间隙的形成-血管内皮多糖蛋白复合物损伤减少血管内皮及多糖蛋白复合层损伤，避免第三间隙形成内皮表层的多糖蛋白复合物（糖肽、糖蛋白或蛋白聚糖）是液体的跨膜通路的第一屏障炎症-多糖蛋白复合物损伤、脱落缺血-多糖蛋白复合物损伤、脱落液体超负荷-利钠肽增加-破坏多糖蛋白复合物层的完整性通透性增加医源性第三间隙 液体治疗的原则：给予需要液体的机体输液 液体输入前负荷增加心输出量增加（液体反应 性）组织灌注增加组织氧合改善 利用易于测定、并能特异地显示容量状态、预测液 体反应性的监测指标 实施个体化的目标导向液体治疗科学实施液体治疗目标导向左室前负荷 每搏量（SV）液体治疗的最佳点，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处使SV恰好初始处于最佳值 Frank-Starling CurveFrank-Starling Curve左室舒张末容积 每搏量（SV）几乎无变化SVV增大，说明左室功能曲线处于陡峭段，也预示扩容治疗会取得良好的效果机械通气致每搏量变异衍生出的容量监测指标左心室每搏量变异脉搏轮廓分析SVV(PiCCO-SVV)脉搏波形分析SVV(APCO-SVV)无创技术（LiDCO）-SVV动脉脉压变异(PPV)脉搏波形变异(PWV,PVI)腹主动脉血流速度变异降主动脉血流速度变异每搏量变异(SVV)用于预测液体反应性SVV的监测手段 经食道超声及经食道超声多普勒 PiCCO技术(经肺热稀释+脉搏轮廓分析)FloTrac技术(脉搏波形分析)LiDCO技术(有创和无创)每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者 SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV=SVmean 100%每搏量变异(SVV)的准确性研究 SVV及 PPV作为非停跳冠脉搭桥患者液体治疗反应 的预测指标 麻醉后20min内输入万汶10 ml/kg 根据输液后SVI是否增加25%,将患者分为有反应组 和无反应组 根据输液前SVV与PPV的值,计算其对输液后SVI反应 的预测能力(ROC曲线)Hofer CK et al,Chest 2005;128:848-854 液体治疗反应的预测：ROC曲线下面积预测SVI变化25%AUC=0.5,预测性不佳；AUC=1.0预测性佳每搏量变异(SVV)准确性研究 研究对象：全麻下腹膜后肿瘤切除术患者55例 6%羟乙基淀粉溶液7ml/kg，15-20min内输完 输液前即刻及输液后即刻-SVV、PPV、SV、SVI、CVP、MAP、HR Fu Q,Mi WD et al,BioScience Trends，2012SVV和PVI在原发性腹膜后肿瘤切除术患者预测输液反应的研究 以液体负荷前后CI增加的百分比（CI）作为划分液体负荷试验阳性与阴性的指标 CI15%则被视为 液体负荷试验阳性 CI15%则被视为 液体负荷试验阴性液体负荷有反应组（R组）液体负荷无反应组（NR组）结 论 SVV的ROC曲线下面积为0.862，明显高于 CVP的曲线下面积0.606 SVV为预测液体反应性的良好指标 SVV预测阈值为13.5%Fu Q,Mi WD et al,BioScience Trends，2012 SVV在心功能不全患者的预测能力 病例选择：冠脉架桥术后病人30例 试 验 组:EF50%干预措施：万汶10ml/body mass index心脏功能不全组SVV基础值与SV变化的相关结 论 即使在心脏功能不全的患者，SVV仍可很好地预计 液体治疗的反应性 因此，SVV结合CO的即时测定，监测SVV可优化 临床液体治疗方案，避免容量不足或过多造成的 不良后果（特别在心脏功能异常的患者）Frank-Starling CurveCON:Fluid Restriction for Cardiac Patients During Major Noncardiac Surgery Should be Replaced by Goal-Directed Intravascular Fluid Administration Spahn DR,Anesth Analg 2006;102:344-346左室舒张末容积动脉脉压变异(PPV、PP)用于预测液体反应性脉压变异（PPV）在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个呼吸周期中脉压的变化应该反映的是每搏量变化败血症致急性循环衰竭患者PPV与液体治疗反应的关系 40例败血症致循环衰竭并行机械通气的患者 扩容治疗(6%贺斯500ml)后16个患者的CI升高15%（反应者），24例患者 15%（无反应者）对扩容有反应者的基础PPV值，明显高于无反应者(249vs.73%,P0.001)Michard et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162.pp 134138,2000PPV曲线下面积95%，可较好地预测液体反应性 Michard F,et al.Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134-138PPV用于指导手术患者的容量干预组手术中始终控制PPV10%Lopes et al.Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117手术种类 上消化道 44 肝胆 23 下消化道 8 10 泌尿系统 1 0 其它 10手术开始时的生理状态 心率(/min)66 9 77 17 平均动脉压(mmHg)96 1690 18 SpO2(%)97 3 97 3 PPV(%)22 7 血红蛋白(g/dl)11.3 2.011.9 2.5C(n=16)I(n=17)术毕生理状态及术中液体输注 手术种类和手术开始时患者的生理状态术毕生理状态 HR(/min)86 1980 17 平均动脉压(mmHg)68 2078 14 PP()9 1a 血红蛋白(g/dl)9.8 1.4 9.6 1.6液体输注 晶体(ml)1,563 602 2,176 1,060 胶体(ml)0 2,247 697b 红细胞(ml)131 268 159 320 FFP(ml)035 106 输注总量(ml)1,694 705 4,618 1,557b 输注总量(mlkg-1h-1)7 2 21 8b手术持续时间（h）3.7 1.4 3.9 2.0C(n=16)I(n=17)入ICU时及24h后血流动力学及其它生理指标 C(n=16)I(n=17)入 ICU时 平均动脉压(mmHg)66 20 80 18a 心率(/min)90 18 85 20 乳酸(mmol/l)1.5 1.1 1.1 0.8 入 ICU 后 24 h 平均动脉压(mmHg)80 12 82 11 心率(/min)92 21 85 18 血管活性药物支持(n)8 2a 乳酸(mmol/l)1.9 1.1 0.7 0.8b aP 0.05,bP 0.01,control group versus intervention group.感 染 肺炎 52 腹部感染 43呼 吸 急性肺损伤 51心血管 心律失常a 63 低血压 113 急性肺水肿 20凝血功能障碍 64肾脏 急性肾功能不全 11 1 发生并发症比例（%）12(75)7(41)术后并发症 C(n=16)I(n=17)结论 此研究提示，在高危手术中通过监测PPV调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、ICU留滞时间和住院时间 作为一个简单、客观的指标，PPV的监测可改善高危手术患者预后 PPV2.5L/min/m2MAP65mmHgyesyesno液体如果CI下降，考虑正性肌力药物no正性肌力药no升压药目标导向液体治疗建议流程系列研究证实目标导向液体治疗改善预后 目标导向液体治疗改善预后 2013年9月前发表，共14篇文章纳入，961名患者 18岁以上不同人种手术病人 接受目标导向液体治疗或常规液体治疗术后并发症降低 (OR 0.51;CI 0.34 to 0.75;P 13%，强烈提示容量不充分血液动力学指标的局限与关注点（3）胸壁顺应性明显降低时，将降低这些参数的阳性预测准确率；人工气腹时，这些指标对液体反应性的预测价值依然存在，但其诊断阈值应相应下调 Liu XM，Mi WD.BioScience Trends,2013;7(2):101-108血液动力学指标的局限与关注点（4）这些参数不能准确预测开胸手术患者的液体反应性 复合PEEP通气时，随着PEEP值的增加，这些指标的诊断阈值逐渐升高，但准确性逐渐下降，当PEEP=15cmH2O时，SVV、PPV和PVI不能准确预测液体反应性陈宇,米卫东等.中国医学科学院学报，2015年第2期Fu Q,Mi WD BioScience Trends,2014,8(1):59-63血液动力学指标的局限与关注点（5）血管活性药物去氧肾上腺素、多巴胺、麻黄素在升高血压同时，将降低PPV、SVV、PVI等数值 其中，同等程度血压的升高，去氧肾上腺素对这些参数降低的幅度最为明显。多巴胺其次，麻黄素最小KongR,LiuY,MiWD.JournalofClinicalMonitoringandComputing.2015小 结ERAS中的液体治疗应贯穿于术前、术中及术后围术期全过程 术前禁食水及胃肠准备的改良、避免脱水发生 采用更为准确容量指标的目标导向个体化施治 术后早期饮水、尽量缩短静脉输液时间THANKS 谢谢