剖腹产的医学指征

剖腹产医学指征剖腹产指征按程度分：相对性指征和绝对性指征。相对性指征：系指剖腹产经阴道分娩对母子为安全。绝对性指征：系指无阴道分娩的可能，必须剖腹产结束分娩。按存在的时间分：永久性指征和暂时性指征。永久性指征：系指孕妇骨盆严重狭窄或畸形等终生不变的情况。暂时性指征：系指仅在某次妊娠时并发的情况，如胎盘早剥、前置胎盘、子痫等。按来源分为母性、儿性及母儿性指征。分述之：一、母性指征（一）病史1、多次难产、死产史；2、习惯性早产、流产；习惯性足月胎死宫内或习惯性新生儿死亡（阴道分娩后）；3、既往剖宫产史，前次剖腹产指征依然存在，或无试产条件；4、经阴道助产手术未能取出之活胎。临床上要求事先正确估计盆头关系，不应出现阴道助产失败后再剖腹产的错误。（二）骨产道1、骨盆严重畸形或混杂狭窄重度骨软化骨盆、均小骨盆兼佝偻扁骨盆Robert横狭骨盆，Naegele偏斜骨盆，髋关节病变骨盆，高位混化骨盆，脊柱脱位型骨盆，驼背性骨盆，骨折性骨盆等。2、重度骨盆狭窄。3、骨盆轻度狭窄试产失败。（三）软产道1、软产道畸形（1）高位阴道完全性横膈；（2）阴道纵膈伴有胎位不正；（3）双子宫未妊娠子宫阻塞产道；（4）双子宫妊娠子宫扭转；（5）其它畸形使胎儿不能经阴道分娩者；2、软产道手术史（1）双子宫畸形吻合术后；（2）子宫肌瘤剔除术后；（3）子宫脱垂修补术后；（4）会阴III度裂伤修补术后；（5）生殖道瘘修补术后；（6）后天阴道；（7）化学药物烧伤，阴道肿物摘除术后，或阴道损伤修补术后形成瘢痕狭窄，胎儿无法经阴道娩出者；3、宫颈瘢痕或极严重的水肿影响宫口开大，经治疗无效者；4、严重外阴水肿，虽经应急治疗（消毒外阴后在阴唇水肿处行多点穿刺放水，或用50%硫酸镁湿热敷等），疗效不佳，如胎儿经阴道娩出可能导致外阴重度撕伤者；5、极严重的外阴或阴道静脉曲张，未避免阴道分娩发生曲张静脉破裂出血者；6、子宫缩窄环，虽经有效治疗，仍未松解，宫口尚未开全，已出现胎儿宫内窘迫等危机母子安全之症候，或胎儿珍贵者；7、子宫破裂先兆；8、肿瘤（1）卵巢肿瘤扭转、嵌顿，或阻塞产道，梗阻分娩；（2）子宫下段或宫颈大肌瘤阻产；（3）妊娠合并子宫颈癌，未避免阴道分娩引起宫颈裂伤，感染及癌组织扩散；（4）直肠良、恶性肿瘤阻塞产道；（5）骨盆壁良、恶性肿瘤梗阻分娩；（四）产力1、宫缩乏力引起滞产，虽经积极纠正治疗，仍无效，且母子已出现危险征兆；2、II度不协调宫缩，尤其宫缩倒置，经治疗无效者；3、强直性子宫收缩，胎儿在短时间内不能分娩，且胎儿已出现宫内窘迫，若强行经阴道助产可能伤及母体。二、胎儿性指征（一）高年初产，或其它原因胎儿珍贵；（二）巨大儿，或与盆骨相比胎儿较大，相对不称，尤其过月儿，胎头大，且颅骨硬，可塑性差，不能很好地适应产道而变形者；（三）胎位不正1、额先露2、颏后位3、横位4、臀位尤其第一胎臀位有下述情况者：(1) 胎儿较大，相对胎盆不称；(2) 胎儿体重V2000克，不能耐受阴道臀位分娩，且估计经剖腹产术娩出后有存活能力者；5、胎头倾势不均，无法纠正，尤其呈难以克服之前头盆倾势不均者；6、胎儿入盆轴向不对，不偱骨盆轴下降，先露部朝向骶岬，或朝向耻骨联合或先露偏离盆口朝向髂窝，虽有良好的宫缩，先露仍无法入盆。(四) 胎儿宫内窘迫1、胎动异常；胎动极度不安，或胎动明显减弱或消失。2、羊水胎便污染；头位儿羊水中混杂胎便，短时间内无法经阴道娩出者。3、胎心异常：(1) 胎心持续160次/分，或V120次/分，或胎心强弱不均经保守治疗后无缓解。(2) 胎心不规律，时快时慢。4、胎儿心电监护异常(1) 胎心基线固定(2) 晚期减缓(多为胎盘功能低下所致)(3) 变异减缓(常标志有脐带受压)(4) 不典型之异常变化(五) 胎儿宫内生长迟缓(IUGR)胎儿较珍贵，不能经受阴道分娩的挫折，且已除外胎儿畸形。（六）脐带脱垂，或脐带先露，或脐带绕颈数周胎心监护出现相应的胎心率的异常。（七）双胎双头嵌顿；或第一个胎儿为横位或臀位，估计有发生头臀绞锁，或双臀绞锁之可能，或已出现绞锁。（八）妊娠晚期之连体双胎无法经阴道娩出者。（九）经积极努力也未能经阴道取出之畸形儿，或滞留在宫腔的死胎，如不尽快取出可危及母体安全者。三、母儿性指征胎盘为联结母体与胎儿的纽带，因此，由于胎盘病变而行剖腹产术者归属于母儿性指征。（一）出血1、胎盘早剥，尤其内出血严重者，宫口未开，或仅部分开大，短时间内不能经阴道分娩者。2、前置胎盘（1）中央型前置胎盘；（2）部分性或边缘性前置胎盘，尤其是胎盘位于子宫后壁者，出血多，宫口部分开大，不能在短时间内经阴道分娩者。3、胎盘边缘血管窦破裂。4、胎盘血管前置，为避免阴道分娩可能引起之大出血。（二）胎盘功能底下1、胎心监护显示胎盘功能不良（胎心基线固定或晚期减速）。2、连续测定尿E3值均在正常范围以下：孕32-38周：尿E3V10mg/日；孕39-41周：尿E3V15mg/日或尿E3值虽然在正常范围以内，但急剧下降$50%。3、随尿雌激素/肌酐比值（E/C）W10。4、雌激素/17酮类固醇比值（E/17ks）V4。5、去氢表雄酮（DHEA）负荷试验：尿中雌激素量24小时仍不增加。6、孕末期，绒毛膜促性腺激素（HCG）出现高值。7、胎盘生乳素（HPL）V4ug/ml。8、耐热性碱性磷酸酶（HSAP）突然增高。9、催产素酶（CAP）持续低值。10、阿托品试验阴性。剖腹产禁忌征剖腹产的禁忌征也多属于相对性。一、儿性禁忌征（一）死胎宫内死胎，原则上不应采取剖腹产的方式结束分娩，但并非是绝对禁忌症。宫内死胎合并下述情况时，始慎重考虑选择剖腹产术结束分娩：1、软产道严重畸形；如高位横膈，无法经阴道切开者；2、阴道瘢痕狭窄严重者；3、严重骨盆狭窄或变形；4、宫颈难产保守治疗无效，无法经宫颈取出死胎者；5、胎盘早剥，内出血严重，胎儿已死，宫口未开或仅部分开大，短时间无法经阴道分娩者，为抢救产妇应行剖腹产术；6、中央型前置胎盘或部分性前置胎盘，宫口部分开大或未开大，出血多，短期内不能经阴道分娩者，为保护产妇，也应选择剖腹产术。（二）胎儿畸形胎儿若为无法纠正的畸形儿，应尽量争取经阴道碎胎取出。1、连体双胎呀，或其他严重的无法以阴道毁胎取出的畸胎；2、或畸形儿同时合并类似上述的情况时，迫不得已行剖腹产术。二、母性禁忌征（一）严重合并症产妇一般情况极差，或合并严重内外科疾患，如心力衰竭、肺水肿、糖尿病昏迷、尿毒症、重症肝炎、肺炎、重型支气管炎、严重脱水、酸中毒、电解质紊乱等，必须积极改善一般情况后，存在绝对剖腹产指征时，始考虑手术。（二）感染宫腔已有严重感染，且已具备阴道分娩条件者，应尽量以阴道结束分娩。7