医院获得性肺炎

医院获得性肺炎的诊断与治疗医院获得性肺炎的诊断与治疗n武汉大学中南医院武汉大学中南医院n 林宇辉林宇辉 定义与分期定义与分期 流行病学流行病学 危险因素危险因素 发病机制发病机制 微生物学检测微生物学检测 诊断标准诊断标准 治疗治疗医院获得性肺炎的诊断与治疗医院获得性肺炎的诊断与治疗医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）HAPHAP指患者入院时不存在，也不处于感染的指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院潜伏期，而于入院48h48h后在医院后在医院发生的肺实质感发生的肺实质感染。染。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑生的肺炎，仍应考虑HAPHAP。入院入院24h24h内出现的肺炎，不属内出现的肺炎，不属HAPHAP。一般一般HAPHAP均发生在均发生在入院入院72h72h之后之后。2005年年ATS指南指南医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（VAP)VAP)机械通气相关性肺炎机械通气相关性肺炎(VAP)(VAP)：指气管插管：指气管插管(切开切开)机械通气机械通气48-72h48-72h后至撤机拔管后后至撤机拔管后48h48h内内并发的肺炎；并发的肺炎；部分重症部分重症HAPHAP需机械通气者应按需机械通气者应按VAPVAP处理。处理。2005年年ATS指南指南医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAP）感染前感染前9090天天内曾住院，住院时间内曾住院，住院时间22天天 住在老年护理院或康复机构中住在老年护理院或康复机构中 感染前感染前3030天天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析在医院或门诊定期接受血液透析20052005年年ATSATS指南指南20052005年年ATS/IDSAATS/IDSA有关有关HAP/VAPHAP/VAP的分期的分期住院住院4d4d内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院5d5d或或5d5d以后发生的肺炎以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；致病菌常是多重耐药（致病菌常是多重耐药（MDRMDR）近期用过抗生素或住过医近期用过抗生素或住过医疗机构的疗机构的早发性早发性HAPHAP患者有患者有被被MDRMDR病原菌病原菌定植和感染的定植和感染的风险风险总体预后好总体预后好 病死率高病死率高早发性早发性HAP/VAP HAP/VAP 晚发性晚发性HAP/VAPHAP/VAPHAPHAP的流行病学的流行病学v发病率：发病率：国外：国外：0.50.5 1.0%1.0%（最高（最高5.0%5.0%），院内感染的院内感染的第二位第二位(占感染占感染总数总数1515 20%20%)；ICUICU内内第一位（第一位（25%25%）；机械通气者高达；机械通气者高达1818 60%60%（增（增6 6 2020倍倍）国内：国内：1.31.3 3.4%3.4%，院内感染院内感染第一位第一位(占占29.529.5 45.2%)45.2%);全国医全国医院感染监控管理基地：院感染监控管理基地：2001-20052001-2005年年100100余所医院院内感染总余所医院院内感染总现患率现患率5.22%4.77%5.22%4.77%，HAPHAP则则1.8%1.94%1.8%1.94%HAPHAP的流行病学的流行病学v病死率：病死率：美国美国HAPHAP 18.8%18.8%，HCAP HCAP 19.8%19.8%，VAP VAP 29.3%29.3%，为院，为院内感染的首要死因（内感染的首要死因（2006ATS2006ATS年会），年会），HAPHAP全因死亡率达全因死亡率达30%30%70%70%。国内：国内：24.1%24.1%（5151篇篇44684468例）例）v不仅不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美美国国每例每例HAPHAP住院延长住院延长7 7 9 9天天，多花费，多花费4 4万万美元；每年为此花费美元；每年为此花费1212 2020亿美元亿美元；上海上海延长延长3131天，天，每例多花费每例多花费万万余元。余元。HAPHAP的流行病学的流行病学n对机械通气患者，发病率可增加对机械通气患者，发病率可增加6 62020倍。倍。20062006年资料报道年资料报道VAPVAP的发病率为的发病率为5%5%67%,67%,病死病死率为率为24%24%50%50%。n20072007年国内文献报道年国内文献报道VAPVAP发病率为发病率为44.58%44.58%，病，病死率为死率为24.32%24.32%。Marin H.Kollef,Lee E.Michael S.Niederman,et al.Chest 2006;129:1210-1218.李琼，孙树海等。中国感染控制杂志李琼，孙树海等。中国感染控制杂志20072007年年7 7月，第月，第6 6卷第卷第4 4期。期。下呼吸道感染占医院获得性感染的比例下呼吸道感染占医院获得性感染的比例美国美国国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/31/3Marin H Kollef.Respiratory Care 2004;49(12);1530-1541下呼吸道感染占医院获得性感染的比例下呼吸道感染占医院获得性感染的比例上海上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/3邓至，胡必杰，高晓东等，上海医学邓至，胡必杰，高晓东等，上海医学2003；26(12):876-879非非ICUICU与与ICU HAPICU HAP的发病率与死亡率的发病率与死亡率l非非ICUICU中中HAPHAP平均发病率为平均发病率为3 31.4/1,0001.4/1,000例住院患者，例住院患者，平均年龄为平均年龄为63.763.716.916.9岁。岁。l内科病房内科病房HAPHAP发病率为发病率为64.2%64.2%66.6%66.6%的患者有严重基础疾病的患者有严重基础疾病 76.4%76.4%的患者住院时间的患者住院时间5 5天天l外科病房外科病房HAPHAP发病率为发病率为35.8%35.8%lHAPHAP患者总的病死率为患者总的病死率为26%26%，其中，其中18.1%18.1%与肺炎相关，与与肺炎相关，与HAPHAP直接相关的死亡率为直接相关的死亡率为13.9%13.9%，与，与HAPHAP间接相关的病死间接相关的病死率为率为4.2%4.2%HAPHAP占占ICUICU内感染总数的内感染总数的25%25%，占抗生素使用量的，占抗生素使用量的50%50%以上；以上；ICUICU中中HAPHAP患者总的病死率高达患者总的病死率高达30%30%70%,70%,估计估计HAPHAP相关病死率约相关病死率约33%33%50%50%Nieves Sopena,Miquel Sabria,the Neunos 2002 study Group.Chest 2005;127:213-219医院下呼吸道感染发生的危险因素医院下呼吸道感染发生的危险因素分析因素分析因素 相对危险度相对危险度年龄（年龄（vsvs6565岁）岁）656579 4.1779 4.17 80 5.96 80 5.96人工气道呼吸机人工气道呼吸机(vs(vs无无)3 3 天天 1.021.02 3 3天天 16.7116.71手术部位手术部位(vs(vs其他部位其他部位)头颅头颅 2.262.26 上腹部上腹部 1.981.98人工气道呼人工气道呼吸机连续使用吸机连续使用3d3d、6565岁以岁以上的高龄者、上的高龄者、颅脑外科手术颅脑外科手术者发生下呼吸者发生下呼吸道医院感染的道医院感染的相对危险度高相对危险度高于对照组于对照组胡必杰，何礼贤等。中国抗感染化疗杂志胡必杰，何礼贤等。中国抗感染化疗杂志 20022002；2(2):74-772(2):74-77HAPHAP发生的危险因素发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住ICUICU胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志 20052005；28(2):112-11628(2):112-116抗菌药抗菌药物使用物使用免疫功免疫功能受损能受损入住入住ICUCOPD意识意识障碍障碍糖尿病糖尿病机械机械通气通气皮质激皮质激素应用素应用77%9.1%34.7%23.8%29.2%8.7%38.6%17.3%MDRMDR感染的危险因素感染的危险因素v本次感染前的本次感染前的9090天内接受过抗生素治疗天内接受过抗生素治疗v本次住院本次住院5 5天或天或5 5天以上天以上v所在社区或医院病房耐药菌发生率高所在社区或医院病房耐药菌发生率高v有有HCAPHCAP的危险因素：的危险因素：本次感染前的本次感染前的9090天内住院时间天内住院时间22天天 居住在护理院或康复机构居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素）3030天内有长期透析天内有长期透析 家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌家庭成员携带有多重耐药菌v有免疫抑制性疾病和有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗或采用免疫抑制治疗American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicne 2005;171(4):388-416 HAP HAP的发病机制（的发病机制（1 1）呼吸道防御功能受损：呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受气道纤毛粘液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和损，上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgASIgA被炎细胞产被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等。气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等。口咽部病原体的定植：口咽部病原体的定植：住院住院5d5d口咽部及上呼吸口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，道为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d5d（尤其住（尤其住ICUICU）G-G-杆菌和金葡菌定植。杆菌和金葡菌定植。HAP HAP的发病机制（的发病机制（2 2）胃内细菌移行至下呼吸道机：胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液胃液pH4pH4时，胃内细菌过时，胃内细菌过度生长，通过胃度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道。食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道。G-G-杆菌产黏附素：杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植黏附是定植的第一步，定植感染。感染。医源性感染：医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌。菌。手术后肺炎的发病机制手术后肺炎的发病机制 术后肺炎的发病机制术后肺炎的发病机制(1)(1)发病机制与一般肺炎不同发病机制与一般肺炎不同气管插管及全麻气管插管及全麻 正常净化及吞噬功能受损，正常净化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；PedersonPederson：70217021例例术后病人，全麻者术后病人，全麻者4.5%4.5%有术后肺并发症，有术后肺并发症，用肌松剂者达用肌松剂者达12.7%12.7%；解放军总医院一附院；解放军总医院一附院151151例术后肺炎，例术后肺炎，75%75%为全麻者。为全麻者。术后肺炎的发病机制术后肺炎的发病机制(2)(2)通气方式的改变通气方式的改变 胸、上腹部术后通气呈胸、上腹部术后通气呈持续低持续低V VT T，缺缺乏自发性叹息样深吸气，乏自发性叹息样深吸气，FRCFRC明显降低，明显降低，下肺微小肺不下肺微小肺不张及小气道闭陷。张及小气道闭陷。手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸吸胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至。踵而至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀不全。下肺膨胀不全。0 1 2 3 4 5腹部手术后肺功能变化腹部手术后肺功能变化术后天数术后天数手术手术肺容量肺容量呼气流速呼气流速自发深吸气自发深吸气肺顺应性肺顺应性A-aDOA-aDO2 2分流率分流率%肺水含量肺水含量0 1 2 3 4 5腹部手术后肺功能变化（肺并发症）腹部手术后肺功能变化（肺并发症）术后天数术后天数手术手术肺容量肺容量呼气流速呼气流速自发深吸气自发深吸气肺顺应性肺顺应性A-aDOA-aDO2 2分流率分流率%肺水含量肺水含量HAPHAP误吸误吸老年老年慢性呼吸病慢性呼吸病中枢神经病中枢神经病口咽部口咽部G G-菌寄菌寄殖殖胃反流胃反流大手术大手术留置鼻胃管留置鼻胃管酒精中毒酒精中毒低血压低血压缺氧缺氧酸中毒酸中毒免疫功能受损免疫功能受损严重基础病严重基础病广谱抗菌素广谱抗菌素器官移植器官移植类固醇激素类固醇激素人工气道与呼吸机械人工气道与呼吸机械呼吸器械污染呼吸器械污染气囊上分泌物下流气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作介入性操作胸腹部手术胸腹部手术制酸剂的使用制酸剂的使用宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜 微生物学微生物学检测结果检测结果v确定：确定：n经经 BF BF 或人工气道吸出物，或人工气道吸出物，或，或10105 5cfu/mlcfu/mlnBALF BALF 标本，标本，10104 4cfu/mlcfu/mln血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌n防污染毛刷，防污染毛刷，10103 3cfu/mlcfu/ml尿抗原检测阳性尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团嗜肺军团菌（酶联免疫法）菌（酶联免疫法）肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4 4倍升高倍升高 微生物学微生物学检测结果检测结果v有参考意义：有参考意义：n合格痰标本优势菌中度以上生长（合格痰标本优势菌中度以上生长（）n痰培养结果与涂片镜检一致痰培养结果与涂片镜检一致n多次培养到相同细菌多次培养到相同细菌n肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体11：3232，军团菌抗体，军团菌抗体1 1：320320 痰细菌学检查痰细菌学检查v采集：采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3%3%高渗盐水雾吸导痰。高渗盐水雾吸导痰。v送检：送检：尽量在尽量在 0.5h0.5h 内送检，最长不得内送检，最长不得2h2hv接种：接种：镜检筛选合格标本：镜检筛选合格标本：鳞状上皮鳞状上皮 10/25/25/低倍低倍,或二者或二者比例比例 1:2.538380 0C C。2 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征。叩浊等体征。3 3 白细胞计数增高白细胞计数增高,血氧分压降低。血氧分压降低。4 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞。胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞。5 5 起病于住院起病于住院72h72h后，术后后，术后24h24h后，机械通气后，机械通气48h48h后或拔除气管后或拔除气管插管插管48h48h之内（之内（VAPVAP）。）。具备具备5 5条者仅占条者仅占48%48%；4 4、5+1-35+1-3中的中的2 2项可确诊。项可确诊。仅有前仅有前3 3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎。项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎。20052005年年ATSATS指南指南 我国我国HAPHAP诊断标准诊断标准 1 1 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；2 2 发热；发热；3 3 肺实变体征或肺实变体征或/和湿罗音；和湿罗音；4 4 白细胞白细胞101010109 9/L/L，或，或435%O35%O2 2以维持以维持SaOSaO2 290%90%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症 收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg60mmHg 需升压药超过需升压药超过4 4小时。小时。排尿排尿20ml/h20ml/h或或4 4小时排尿小时排尿80ml80ml 需透析的急性肾衰需透析的急性肾衰20052005年年ATSATS指南指南 HAP HAP的严重性分级的严重性分级轻、中度轻、中度HAPHAP：一般状态较好，多为早发性一般状态较好，多为早发性发病（入院发病（入院55天；机械通气天；机械通气44天），无高天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍。碍。重度重度HAPHAP：晚发性发病，存在高危因素，或晚发性发病，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有生命体征不稳定，或有明显器官功能障碍。明显器官功能障碍。中华医学会呼吸分会中华医学会呼吸分会1999年制定年制定医院获得性肺炎（HAPHAP）的治疗）的治疗你在这里你在这里抗生素治疗抗生素治疗死亡患者数死亡患者数 /患者总数患者总数(%)(%)经验性治疗经验性治疗针对性治疗针对性治疗不正确的治疗不正确的治疗228/670(34)52/205(25)正确的治疗正确的治疗-内酰胺内酰胺131/789(17)109/816 (13)氨基糖甙氨基糖甙59/249(24)44/193 (23)氨基糖甙氨基糖甙+-内酰胺内酰胺62/327(19)67/442(15)其他其他26/89(29)26/89(29)41/222 (18)41/222 (18)抗生素治疗与病死率抗生素治疗与病死率 单因素分析单因素分析革兰阴性杆菌菌血症单药治疗与联合用药革兰阴性杆菌菌血症单药治疗与联合用药 2124例患者例患者 Leibovici et al.AAC 2004无血清浓度*从诊断感染起Scaglione F.IJAA-2002 院内肺炎患者院内肺炎患者 (选择抗菌谱和敏感性均合适的治疗选择抗菌谱和敏感性均合适的治疗)总住院总住院天数天数*失败失败病死率病死率PK/PD 调整调整11(7-16)39/223(17.5%)P0.14.9%P0.1PK/PD未调整未调整16(9-23)147/457(31.9%)10.1%McKinnon PS,Davis SL.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2004;23:271-288.细菌细菌药效学药效学毒性毒性耐药性耐药性药代动力学药代动力学感染感染宿主抵抗力宿主抵抗力药物药物宿主宿主 提高临床疗效的可能性提高临床疗效的可能性合理用药合理用药正确药物正确药物 正确剂量正确剂量 正确方案正确方案 目前需要目前需要n对不断增加的耐药病原菌有效的抗微生对不断增加的耐药病原菌有效的抗微生物药物物药物n良好的药代动力学良好的药代动力学/药效学特性药效学特性n良好的给药途径良好的给药途径n良好的耐受性良好的耐受性n良好的成本效益良好的成本效益病原菌病原菌 MIC药物药物n吸收吸收n分布分布n代谢代谢n清除清除n最佳给药方案最佳给药方案感染部位浓度感染部位浓度转归转归n临床疗效临床疗效n细菌清除率细菌清除率n给药方案的依从性给药方案的依从性 n耐受性耐受性n好转率好转率n耐药性的预防耐药性的预防PDn时间依赖性和浓度依赖性杀菌时间依赖性和浓度依赖性杀菌n杀菌活性和抑菌活性杀菌活性和抑菌活性n组织穿透性组织穿透性n抗菌作用的持续时间抗菌作用的持续时间PK微生物学微生物学n作用机制作用机制n抗菌谱抗菌谱此外，高度个体化！选择抗菌药物时应该想到选择抗菌药物时应该想到疑疑诊诊HAPHAP、VAPVAP或或HCAPHCAP采下呼吸道标本培养采下呼吸道标本培养(定量、半定量定量、半定量)和镜检和镜检开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断第第2 2、3 3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果48-72h48-72h内临床改善内临床改善无无有有 培养培养(-)(-)培养培养(+)培养培养(-)(-)培养培养(+)寻找其他病原寻找其他病原菌、合并症、菌、合并症、诊断或感染部诊断或感染部位位调整抗生素，调整抗生素，寻找其他病原寻找其他病原菌，合并证、菌，合并证、诊断或感染部诊断或感染部位位考虑停抗考虑停抗生素生素降阶梯治疗降阶梯治疗7-87-8天，再天，再评价评价20052005年年ATSATS指南指南抗生素治疗策略抗生素治疗策略疑诊疑诊HAPHAP、VAP VAP 或或 HCAP(HCAP(所有严重度所有严重度)20052005年年ATSATS指南指南迟发迟发(5(5天天)或或MDRMDR病原菌危险因素病原菌危险因素无无有有一组，有限抗菌谱抗生一组，有限抗菌谱抗生素治疗素治疗二组，覆盖二组，覆盖MDRMDR菌的菌的广谱广谱 抗生素治疗抗生素治疗无无MDRMDR危险因素早发性危险因素早发性HAPHAP(1(1组组)初始经验治疗初始经验治疗 病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或MSSAMSSA左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星抗生素敏感肠道抗生素敏感肠道G G-杆菌杆菌或或 大肠杆菌大肠杆菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌或或 肠杆菌属肠杆菌属厄他培南厄他培南 变形杆菌变形杆菌 粘粘质沙雷杆菌质沙雷杆菌 有有MDRMDR危险因素晚发性危险因素晚发性HAPHAP（2 2组）初始经验治疗组）初始经验治疗病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素前表的病原菌前表的病原菌抗抗绿脓头孢菌素绿脓头孢菌素(吡肟、他啶吡肟、他啶)MDRMDR病原菌病原菌或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗绿脓碳抗绿脓碳青霉烯类青霉烯类(亚胺、美罗亚胺、美罗)或或 产产ESBLESBL肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(头孢头孢哌酮哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)+抗绿脓氟喹诺酮类抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧环丙、左氧)或氨基或氨基糖苷类糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）阿米卡星、妥布霉素等）+MRSAMRSA利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）嗜肺军团菌嗜肺军团菌大环内酯类和大环内酯类和/或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类20052005年年ATSATS指南指南新指南的主要方针新指南的主要方针 强调早期、适当、强调早期、适当、足量抗生素治疗；足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料。强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料。Am 20052005年年ATSATS指南指南 降阶梯治疗降阶梯治疗（De-Escalation TherapyDe-Escalation Therapy）对病区和对病区和ICUICU中的院内感染，特别是重症感染，中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广足够广谱的抗生素谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级进降级进行目标治疗行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，提高效益提高效益-成本比。成本比。经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗初始经验性治疗初始经验性治疗是影响是影响HAPHAP预后最重要的因素。初始经预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高验治疗不足或不合理病死率明显增高及时诊断及时诊断HAPHAP，尽早开始经验性治疗，尽早开始经验性治疗，起病起病8 8 12 12h h内内用药可明显提高治愈率，用药可明显提高治愈率，4h4h内用药病死率最低。内用药病死率最低。HAPHAP的严重度的严重度是经验性用药的重要依据。是经验性用药的重要依据。熟知所在熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验是经验性选择药物的重要依据性选择药物的重要依据 晚发性及重度晚发性及重度HAPHAP的经验性治疗的经验性治疗 避免避免起始时不适当的抗菌药物治疗：起始时不适当的抗菌药物治疗：指指未未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗药物，或延迟了有效的治疗 抗生素治疗的主要观点和建议（抗生素治疗的主要观点和建议（1 1）vHAP(VAP)HAP(VAP)的经验治疗须用的经验治疗须用最佳剂量最佳剂量，以保证最大，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药胃肠功能正常者可转为口服用药v疑为疑为MDRMDR病原菌时应病原菌时应联合用药联合用药，但尚无资料表明优，但尚无资料表明优于单药治疗于单药治疗v未证实雾吸抗生素对未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)HAP(VAP)有益，但对有益，但对MDR GMDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗 抗生素治疗的主要观点和建议（抗生素治疗的主要观点和建议（2 2）v含含氨基糖苷类氨基糖苷类的联合治疗有效时，的联合治疗有效时，氨基糖苷类氨基糖苷类药应在药应在5 5 7 7天天后停用后停用v适当治疗的适当治疗的疗程疗程不宜长，对无并发症的不宜长，对无并发症的 HAPHAP应从传统的应从传统的1414 2121天缩短至天缩短至7-107-10天，天，以减少细菌选择性耐药；更多选以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿但对绿脓杆菌、不动杆菌、脓杆菌、不动杆菌、MRSAMRSA、真菌等感染，需较长疗程、真菌等感染，需较长疗程1414天天（短疗程治疗组有较高的复发率短疗程治疗组有较高的复发率）抗菌药应给予足够剂量抗菌药应给予足够剂量 第第2 2组经验治疗的成人组经验治疗的成人IVIV用药剂量用药剂量头孢吡肟头孢吡肟 1-2g 1/8-12h1-2g 1/8-12h头孢他定头孢他定 2g 1/8h2g 1/8h亚胺培南亚胺培南 0.5g 1/6h0.5g 1/6h；1g 1/8h1g 1/8h美罗培南美罗培南 1g 1/8h1g 1/8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g 1/6h 4.5g 1/6h 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2.0g 1/8h2.0g 1/8h阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d20mg/kg/d，国内，国内600mg/d600mg/d左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg 1/d750mg 1/d，国内，国内500mg/d500mg/d万古霉素万古霉素 15mg/kg 1/12h15mg/kg 1/12h利耐唑胺利耐唑胺 600mg 1/12h600mg 1/12h肝、肾功能正常者肝、肾功能正常者院内感染的目标治疗院内感染的目标治疗绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌产产ESBLsESBLs和和AmpCAmpC（BushBush）G G-杆菌杆菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌嗜麦牙窄食单胞菌嗜麦牙窄食单胞菌真菌真菌变迁变迁卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin(Mohnarin)2006-20072006-2007年度报告年度报告1372013720株铜绿假单胞菌的耐药率株铜绿假单胞菌的耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟 如何应对绿脓杆菌的挑战如何应对绿脓杆菌的挑战u所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的大家共同面对的问题问题u绿脓杆菌耐药机制复杂绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究有待深入研究u绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题非完全药物问题,应应考虑：考虑：是否定植菌，而非病原菌是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等如洗手，隔离等u较好的治疗方法是联合用药较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓抗绿脓-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类是较好的配伍，也可是较好的配伍，也可+环丙沙星环丙沙星76137613株鲍曼不动杆菌的耐药率株鲍曼不动杆菌的耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟 不动杆菌的问题不动杆菌的问题v 院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因(3-5%)(3-5%)，环境中普遍存在环境中普遍存在,抵抗力强，抵抗力强，在干燥的物体表面存活在干燥的物体表面存活1313天，远远超过其他天，远远超过其他G G-杆菌杆菌(几小几小 时到时到3 3天天)v医务工作者手上最常分离到的医务工作者手上最常分离到的G G杆菌杆菌v 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂v不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降v 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低是治疗的选择，耐药率最低v 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率仍然保持较高的敏感率 3147 3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌v喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+含酶抑含酶抑 制剂的制剂的-内酰胺类（头孢哌酮内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡舒巴坦，替卡 西林西林/克拉维酸克拉维酸 ）或氨曲南）或氨曲南v复方新诺明、米诺环素复方新诺明、米诺环素 +头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 产产ESBLsESBLs 与与 AmpCAmpC 酶细菌的比较酶细菌的比较n编码基因主要位于质粒编码基因主要位于质粒n常见于常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌菌科细菌，绿脓、不动杆菌n酶抑制剂部分有效酶抑制剂部分有效n头酶素类常有效头酶素类常有效n碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效n三、四代头孢等三、四代头孢等-内酰胺类多无内酰胺类多无效效n编码基因主要位于染色体编码基因主要位于染色体n常见于常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、枸枸橼酸菌属橼酸菌属n酶抑制剂、头酶素类无效酶抑制剂、头酶素类无效n碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效n四代头孢有效，高产酶株效差四代头孢有效，高产酶株效差 32 32家医院家医院1994-20031994-2003年大肠杆菌及肺炎年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产克雷伯菌产ESBLsESBLs百分率百分率CHINET报告报告 2006年产年产ESBLs大肠、克雷伯、奇异变形各占大肠、克雷伯、奇异变形各占51.7%、45.2%及及18.1%2098720987株大肠埃希菌的耐药率株大肠埃希菌的耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉1053310533株肺炎克雷伯菌的耐药率株肺炎克雷伯菌的耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环丙沙环丙沙星星左氧左氧沙星沙星头孢吡头孢吡肟肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉41574157株阴沟肠杆菌的耐药率株阴沟肠杆菌的耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢吡头孢吡肟肟头孢呋头孢呋辛辛头孢头孢唑啉唑啉853853株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒舒巴坦巴坦头孢头孢曲松曲松环丙沙环丙沙星星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢呋辛呋辛头孢唑头孢唑啉啉772772株粘质沙雷杆菌的耐药率株粘质沙雷杆菌的耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺培亚胺培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢吡头孢吡肟肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉 26 26株黄杆菌的药敏结果株黄杆菌的药敏结果抗菌素抗菌素 菌株数菌株数 耐药株数（耐药株数（%）阿米卡星阿米卡星 26 2126 21（81%81%）妥布霉素妥布霉素 23 1723 17（74%74%）头孢唑啉头孢唑啉 22 222 2（100%100%）头孢他啶头孢他啶 26 1726 17（65%65%）头孢西丁头孢西丁 24 1924 19（79%79%）头孢哌酮头孢哌酮 23 1723 17（74%74%）哌拉西林哌拉西林 24 924 9（38%38%）亚胺培南亚胺培南 24 1524 15（63%63%）抗菌素抗菌素 菌株数菌株数 耐药株数（耐药株数（%）庆大霉素庆大霉素 25 2125 21（84%84%）头孢噻吩头孢噻吩 21 2021 20（95%95%）头孢呋辛头孢呋辛 23 1823 18（78%78%）头孢噻肟头孢噻肟 24 1824 18（75%75%）头孢曲松头孢曲松 26 1826 18（69%69%）特美丁特美丁 21 1621 16（76%76%）环丙沙星环丙沙星 26 626 6（23%23%）CoSMZCoSMZ 22 7 22 7（32%32%）冯加喜等，中华结核和呼吸杂志冯加喜等，中华结核和呼吸杂志 2424（6 6）：）：346346，20012001 耐万古霉素肠球菌的治疗耐万古霉素肠球菌的治疗 强调预防隔离强调预防隔离 利奈唑胺（利奈唑胺（LinezolidLinezolid):):对对VREVRE所致肺炎所致肺炎有效（骨髓有效（骨髓 抑制）抑制）奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀（达福普汀（SynercidSynercid）:对对屎肠球菌屎肠球菌活性优活性优于粪肠球菌（非结合性胆红质升高）于粪肠球菌（非结合性胆红质升高）达托霉素（达托霉素（DaptomycinDaptomycin）:对对VREVRE及耐利奈唑酮者仍有及耐利奈唑酮者仍有活力活力,对对粪肠球菌粪肠球菌活性优于屎肠球菌活性优于屎肠球菌 替格环素（替格环素（TigecyclineTigecycline）:对屎肠球菌对屎肠球菌MICMIC低低,对不动对不动杆菌也有良好活性杆菌也有良好活性,尚无治疗尚无治疗VREVRE肺炎的报道肺炎的报道 总总 结结vHAPHAP是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；v呼吸科医师应熟知呼吸科医师应熟知HAPHAP（VAPVAP）的诊断标准及严重度分级；）的诊断标准及严重度分级；v早期（起病早期（起病12h12h内）适当的经验治疗是影响内）适当的经验治疗是影响HAPHAP预后最重要的因素；预后最重要的因素；细细菌耐药是不适当治疗的严重不良后果；菌耐药是不适当治疗的严重不良后果；v对晚发性重症对晚发性重症HAPHAP，应采用全面覆盖、降阶梯治疗的方针，酌情覆盖，应采用全面覆盖、降阶梯治疗的方针，酌情覆盖一般一般G G+、G G-菌、绿脓杆菌、菌、绿脓杆菌、MRSAMRSA、不动杆菌、厌氧菌等，必要时真菌；、不动杆菌、厌氧菌等，必要时真菌；降阶梯治疗降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力；可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力；v病原菌明确后及时进行目标治疗；病原菌明确后及时进行目标治疗；v降阶梯治疗不可行时，重新制定治疗方案降阶梯治疗不可行时，重新制定治疗方案；v重视对重视对HAPHAP的预防，预防比治疗更重要的预防，预防比治疗更重要 HAP HAP的预防的预防预防比治疗更重要预防比治疗更重要v提高医务人员预防提高医务人员预防HAPHAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日住院日v监测高危病人（住监测高危病人（住ICUICU者）者）HAPHAP的发生率的发生率v及时脱呼吸机，每及时脱呼吸机，每4 4 7 7天更换管道，冷凝水弃远离病人处天更换管道，冷凝水弃远离病人处v呼吸器械的清洗消毒呼吸器械的清洗消毒v尽量减少侵入性管道的留置尽量减少侵入性管道的留置v患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险v机械通气者尽量清除声门下，气囊上分泌物，防止流入下呼吸道机械通气者尽量清除声门下，气囊上分泌物，防止流入下呼吸道v术前术后深吸气及有效咳嗽练习术前术后深吸气及有效咳嗽练习v不提倡预防用抗生素不提倡预防用抗生素谢谢 谢谢什么是全身性感染的充分抗生素治疗n如果已知感染部位如果已知感染部位,有助于选择抗生素有助于选择抗生素.例如例如:腹腔腹腔内感染或坏死性软组织感染需要加用抗厌氧药物内感染或坏死性软组织感染需要加用抗厌氧药物n肺是最常见的感染部位肺是最常见的感染部位n了解医院的耐药情况了解医院的耐药情况.如果为社区获得性感染如果为社区获得性感染,则需则需要了解社区感染的耐药情况要了解社区感染的耐药情况n常需覆盖革兰阳性和革兰阴性致病菌常需覆盖革兰阳性和革兰阴性致病菌ICU医院医院健康保健机构健康保健机构社区社区耐药性产生的危险耐药性产生的危险不恰当治疗产生的危险不恰当治疗产生的危险生理学变化的危险生理学变化的危险在严重缺乏免疫力的患者中根据病原菌敏感性（PK/PD）进行药物浓度监测是准确制定给药方案的有效保证感染发生地点、耐药性、生理学感染发生地点、耐药性、生理学以及不恰当治疗以及不恰当治疗革兰阴性菌总发病率变化不大，是革兰阴性菌总发病率变化不大，是HAPHAP主要病原菌主要病原菌20032003年年HAPHAP阴性菌占阴性菌占65.9%65.9%不动杆菌增长快不动杆菌增长快革兰阴性菌耐药率明显增加革兰阴性菌耐药率明显增加耐三代头孢菌素的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌增加耐三代头孢菌素的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌增加耐泰能和头孢他定的绿脓杆菌增加耐泰能和头孢他定的绿脓杆菌增加耐泰能、头孢他定、阿米卡星的不动杆菌增加耐泰能、头孢他定、阿米卡星的不动杆菌增加HAP病原菌的变迁（NNIS 1996-2003）Clin Infect Dis,2005,41:848-854.