神经源性膀胱基本概念与临床策略

人类基本能力人类基本能力 体现人类尊严体现人类尊严 功能缺失后功能缺失后患者生活实际功能障碍患者生活实际功能障碍心理问题不能忽视心理问题不能忽视 临床处理不当最终导临床处理不当最终导致肾衰竭致肾衰竭-死亡死亡高压高压返流返流 中枢神经与外周神经损伤导致膀胱的中枢神经与外周神经损伤导致膀胱的神经支配完全丧失，不能有效存储与神经支配完全丧失，不能有效存储与排解小便排解小便 、颅内损害：血管病变（脑血管意外、动脉硬化性缺血）、颅内新生物、多发性硬化和帕金森氏病。、脊髓损害：脊髓损伤、脊髓新生物、椎间盘疾病和多发性硬化。、马尾损害：外伤和新生物、脊髓后根和脊髓感觉传导路经的损害：糖尿病、脊髓结核痨等。、前角细胞损害：脊髓灰质炎。、药物副作用：三环抗抑郁剂、抗组胺和苯妥英钠均可引起排空不全。尤其是在处于排尿病理边缘患者，药物不利作用更为显著。下尿道排尿肌下尿道排尿肌膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌尿道括约肌尿道括约肌后尿道平滑肌后尿道平滑肌盆腔与尿道周围横纹肌盆腔与尿道周围横纹肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。膀胱储尿和排尿控制的神经支配：膀胱储尿和排尿控制的神经支配：交感神经交感神经 副交感神经副交感神经 躯体神经躯体神经 中枢控制下相互协调中枢控制下相互协调 副交感副交感-脊髓脊髓S24-S24-盆神经盆神经-膀胱膀胱丛丛-逼尿肌。逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。来自脊髓来自脊髓T T1111LL1,21,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素，使以末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以道内括约肌收缩，使以受体为主的受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。逼尿肌松弛而抑制排尿。主要由第24骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。贮尿贮尿膀胱内低压力膀胱内低压力括约肌关闭括约肌关闭排尿排尿随意启动随意启动逼尿肌收缩逼尿肌收缩括约肌开放括约肌开放协同能力协同能力正常的膀胱神经生理功能正常的膀胱神经生理功能贮尿期贮尿期StretchReceptorsClick Slide To End排尿期排尿期StretchReceptors贮尿期贮尿期排尿期排尿期膀胱内压膀胱内压膀胱充盈膀胱充盈 第一次的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈感 正常排尿感正常排尿感膀胱充盈膀胱充盈 排尿循环排尿循环 如何对不同类型的膀胱功能状态进行分类？必须了解膀胱存储以及排解尿液的能力 膀胱容量 膀胱存储中膀胱内部压力 尿道出口阻力 失禁 由膀胱引起 无抑制性收缩 容量减少 顺应性低 正常(因认知、运动等问题所引起)由流出道引起 膀胱颈压下降 外括约肌压下降潴留 由膀胱引起 逼尿肌反射消失 容量大/顺应性高 正常(因认知、运动等问题引起)由流出道引起 高排出压,伴低尿流率 内括约肌协调不良 外括约肌协调不良 括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)Spastic 痉挛痉挛Flacid 弛缓弛缓 不同情况下排列组合出现复杂的各种不同类型的膀胱功能状态 逼尿肌 正常 过高 低下 尿道 正常 过高 低下 感觉 正常 过高 低下 临床神经学检查临床神经学检查 临床泌尿学检查临床泌尿学检查 尿液检查尿液检查 血液检查血液检查!了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化 指导临床医师护士以最佳的、安全的而处理方法进行存储尿液与排解 残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗 膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压直肠压）。正常测定为：无残余尿；膀胱充盈期内压0.491.47kPa，顺应性良好；没有无抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml；膀胱总容量400500ml；排尿及中止排尿受意识控制。内压41cmH2O 超过41厘米水柱，膀胱返流至肾 上泌尿系感染 肾积水 肾衰 死亡 Dr.Wu：4-6h,安全排空间期（safety empting interval,SEI）残余尿大于80-100ml，最佳的培养基 膀胱尿量增加细菌浓度线性下降 细菌繁殖层几何指数递增 最大尿道闭合压4.9012.75kPa（女性5.886.87kPa）；功能性尿道长度男性为5.40.8cm，女性为3.70.5cm。无法记录压力无法记录压力-容量变化容量变化 无法合理控制充盈速度无法合理控制充盈速度 测量精度粗糙测量精度粗糙 操作麻烦操作麻烦 SY-PY500SY-PY500型膀胱尿压型膀胱尿压测定评定及训练系统测定评定及训练系统 南京医科大学第一附属医院励建安教授 江苏苏云医疗器材有限公司 秦宏平董事长制造商：江苏苏云医疗器材有限公司经销商：江苏天瑞医疗器械有限公司地址：中国 江苏省 连云港市经济技术开发区大浦工业园区金桥路18号电话：0518-85462073传真：0518-85459803网址：新型膀胱功能测定训练仪 最大灌入量：最大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。流量系数：流量系数：定义电机旋转一圈所灌注的液体的定义电机旋转一圈所灌注的液体的量，请设置为量，请设置为0.360.36。压力报警值：压力报警值：根据患者情况的不同来进行设置，根据患者情况的不同来进行设置，设置范围依据实际情况为准，例如设置范围依据实际情况为准，例如40cm H40cm H2 2O O，那么在主界面上的那么在主界面上的40cm H40cm H2 2O O处会有一条红线，处会有一条红线，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。灌入速度：灌入速度：是指往患者膀胱内灌注液体时的速度，是指往患者膀胱内灌注液体时的速度，单位为单位为ml/minml/min，可以根据实际需要来设定，建议，可以根据实际需要来设定，建议最大灌入速度不得超过最大灌入速度不得超过100ml/min100ml/min。界面操作：界面操作：点击主窗口的设置也可以进行参数设点击主窗口的设置也可以进行参数设置的修改。也可以点击置的修改。也可以点击“患者信息患者信息”来对患者的来对患者的基本情况进行输入，并且最后会在形成的报表中基本情况进行输入，并且最后会在形成的报表中显示。显示。“灌注量灌注量”是实时的反应患者在输注过程中的膀胱容量；“膀胱压力膀胱压力”是实时的反应患者在输注过程中的膀胱压力；“通道通道1 1”和和“通道通道2 2”是选择不同的通道对患者的膀胱进行灌注；监控模式：指在医师的全程观察患者和监监控模式：指在医师的全程观察患者和监视设备的模式，有时需要观察到患者的痛视设备的模式，有时需要观察到患者的痛点或者漏点，即使超过了我们预设的压力点或者漏点，即使超过了我们预设的压力报警线，还会继续往患者体内灌注液体，报警线，还会继续往患者体内灌注液体，但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力安全线，由医师决定在什么时候停止，从安全线，由医师决定在什么时候停止，从而达到保护患者的目的；而达到保护患者的目的；安全模式：灌注压力超过预设压力报警线，安全模式：灌注压力超过预设压力报警线，设备会马上终止灌注，从而起到保护患者设备会马上终止灌注，从而起到保护患者的作用。的作用。逼尿肌逼尿肌（储水球囊）（储水球囊）括约肌括约肌（水龙头）（水龙头）-内括约肌内括约肌 -外括约肌外括约肌 膀胱安全容量和最大容量膀胱安全容量和最大容量 逼尿肌起始活动状态逼尿肌起始活动状态 逼尿肌痉挛程度逼尿肌痉挛程度 括约肌状态括约肌状态 逼尿肌逼尿肌/括约肌协同能力括约肌协同能力 治疗干预的作用治疗干预的作用 膀胱功能持续监测和训练膀胱功能持续监测和训练 有效地评估膀胱容量有效地评估膀胱容量-压力关系压力关系 满足神经源膀胱评定满足神经源膀胱评定90%90%以上的需求以上的需求 可以提供精确记录和分析可以提供精确记录和分析 操作简便，安全操作简便，安全 有监测和训练价值有监测和训练价值 Intermediate 中间期中间期long term 长期长期脊髓休克期膀胱脊髓休克期膀胱 膀胱：无抑制性收缩容量减少顺应性低正常(因认知、运动等引起)流出道：膀胱颈压下降外括约肌压下降 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大顺应性高正常(因认知、运动等引起)流出道：高排出压或低尿流率内括约肌协调不良、外括约肌协调不良括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)失禁失禁+潴留：由膀胱引起，潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降活动下降 控制或消除感染 保持或改善膀胱功能 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。治疗原则：促进膀胱贮尿彻底排空。药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。神经阻断或选择性骶神经根切断。行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔天排尿间隔时间增加105分钟，直至合理的间隔时间为止。使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术 治疗原则：促进膀胱排空。行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。一定要监测膀胱内部压力 手法中以坐位、站位排尿较为有利。I C 药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。支持治疗：间歇或留置导尿管。电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。尿道内括约肌：膀胱镜下尿道括约肌部分切除术、经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术 药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen。每小时导尿一次，或据摄入量定。膀胱容量300500ml，配合饮水控制。残余尿少于80ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水 集尿袋注意排空 每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管 尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）。治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。神志清楚并主动配合。尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。患者神志不清或不配合。接受大量输液。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。前列腺显著肥大或肿瘤。0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；如能部分排尿，使用频率12次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿80100 ml时停止清洁导尿。患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。禁忌证神志不清，或无法配合治疗。膀胱或尿路严重感染。严重前列腺肥大或肿瘤。常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力 发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。Crede手法：慎用。双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以400450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。饮水和排尿的间隔一般在12 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。Imaging UT/function UT 尿路影像学/尿路功能检查 Urine 尿液检查 Blood 血液检查 Urodynamics 尿流动力学检查 因疾病而产生的神经源性膀胱不可避免 有效排尿与管理是必不可少的手段 盲目的治疗适得其反，产生严重的并发症 压力与容量的评估直接或间接判断膀胱的功能状态 临床的治疗策略时确保安全有效地存储、排解