品管圈成果报告书.doc

改善主题： 提高住院患者口服药服药到口的执行率 活动单位： 成都医学院第一附属医院老年医学科 活动时间： 201603 201608 一、优药圈的介绍（1） 圈的组成职务姓 名学 历工作年限职 称辅导员黄春梅大专15主管圈长席晓莉本科19主管圈员童志远本科16主管圈员赵建君本科10主管圈员张秋蓉大专11护师圈员李尧尧大专5护师圈员范青梅大专5护师圈员何天娇本科3护师圈员何玉凤本科2护师 （2） 圈名意义：用我们优质的护理，精湛的医术，让老年患者药到病除，将我们优质的家庭护理理念传播给每一位患者，让患者在迟暮之年的服药过程中得到安全、准确、有效的保护。（三）圈徽意义：阳光西斜，晚霞漫天，落日的余晖洒落在象征健康长寿的万年青上，此刻，老年科全体护理人员愿化作胶囊超人用最快的时间来到所有老年患者身边，用我们精心的照护，及时的救治，为你们的健康保驾护航，愿你们的身体犹如万年青一样永远年轻。（四）圈活动特点：由于我科患者往往为多病共存，需要使用多种口服药控制病情，而年老后患者记忆力下降、自理能力降低，对药物使用方法及剂量会存在不准确现象，有可能出现多服、漏服、误服情况，这些情况将会对患者的身体甚至生命带来危害，为了减少服药中的不良事件发生，为此组成本圈以解决老年患者服药到口执行率低的问题。圈名确定过程成都医学院第一附属医院老年医学科候选圈名第一轮投票结果第二轮投票结果夕阳圈（BY席晓莉）2放馨圈（BY席晓莉）515呼啦圈（BY赵建君）1优护圈（BY赵建君）2健教圈（BY张秋蓉）2舒心圈（BY张秋蓉）2手护圈（BY李尧尧）1拐杖圈（BY李尧尧）333延续圈（BY范青梅）2星语圈（BY范青梅）425优药圈（BY何天娇）516关爱圈（BY何天娇）1晨吸圈（BY何玉凤）424畅馨圈（BY何玉凤）2携手圈（BY童志远）2同心圈（BY童志远）334 投票方式： 无记名 多重投票法 制表人：何玉凤 时间：2016-2-20 27 二、主题选定优药圈主题选定评价表主题评价项目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、提高住院患者心电监护仪使用的有效性3628184012242、降低住院患者压疮发生率342816401183、提高住院患者健康教育知晓率322420401164、提高住院患者口服药服药到口执行率4036402414015、降低住院患者跌倒坠床发生率3030284012826、降低病房呼叫器使用次数182826401127、降低静脉留置针72小时意外拔除率162622401048、提高医护人员手卫生执行率和洗手正确率3226264012439、降低住院病人留置胃管脱管率162220409810、提高住院患者出院流程知晓率122418247811、降低住院患者血糖漏测率101816408412、提高责任护士对管床患者诊疗信息知晓率24262640116评价标准上级政策可行性迫切性圈能力得分上级反复要求非常可行需立即解决科室内部解决5经常提到可行下次再说需跨科室解决3偶尔要求不可行半年后解决需护理部解决1说明：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，第一顺位为本此活动主题。本次品管圈选定之主题为：提高住院患者口服药服药到口执行率 制表人：范青梅 时间：2016-3-3三、活动计划拟定次2016年3月2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月负责人地点QC手法手法1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定席晓莉、赵建君示教室亲和图、头脑风暴计划拟定张秋蓉、范青梅甘特图现况把握李尧尧、何天娇查检表、柏拉图、流程图目标设定童志远、何玉凤圈能力、雷达图解析席晓莉、童志远鱼骨图、头脑风暴对策拟定赵建君、何天娇系统图、头脑风暴对策实施与检讨张秋蓉、李尧尧柏拉图、柱状图效果确认范青梅、何玉凤雷达图标准化童志远、何天娇流程图检讨改进席晓莉、赵建君年 月 周制表人：李尧尧 时间：2016-3-11四、现状把握 （一） 老年医学科口服药发放流程图 制表人：何天娇 时间：2016-3-14项目是否1、分次发口服药给患者2、将所有口服药发给患者3、将所有口服药发给家属4、将所有口服药发给陪护5、患者、家属及陪护不在病房6、患者服药到口 （二）优药圈服药到口执行率查检表 备注： 检查人员： 收集地点： 收集时间： 符号注记：打“正”形式登记于查检表中 （三）改善前查检数据分析缺失项目发生次数累计百分比将所有口服药给家属13345.86%将所有口服药给患者9879.65%将所有口服药给陪护3190.34%分次发口服药给患者1896.55%患者、家属及陪护不在病房10100%合计290 制图人：张秋蓉 时间：2016-3-19 （四）现状把握-柏拉图根据查检数据，按照2/8法则，占80%的是前2条。故把将所有口服药给家属、将所有口服药患者给这两条作为本次活动重点改进问题。制图人：何天娇 时间：2016-3-205、 目标设定（一）计算圈能力：序号姓名工作年资（A）60%学历改善能力（B）40%品管圈经验值改善能力工作年限能力值学历能力值圈长席晓莉1995本科100097圈员童志远1680本科100088圈员赵建君1050本科100070圈员张秋蓉1155大专80065圈员李尧尧525大专80047圈员范青梅525大专80047圈员何天娇315本科100049圈员何玉凤210本科100046平均8人8.87544.3892.5063.63 备注：工作年限20年记100分，本科记100分，大专记80分。（二）改善目标值为：现况值 +（1 - 现况值）改善重点圈能力 = 1.72% + (100%-1.72%) 80% 63.63 = 51.6% 但按四川省护理服务质量管理标准，口服药质量控制中规定，口服药服药到口率必须为100%。因此，我们将目标值调整为100%。制图人：何天娇 时间：2016-3-246、 解析 制图人：何天娇 时间：2016-4-7（一）原因分析整合表鱼骨图中要因鱼骨图小要因席晓莉童志远赵建君张秋蓉李尧尧范青梅何天娇何玉凤总分要因真因人员1、护士对拆零药品不熟悉，取药回科后，由于工作量大，人员不足，为实行摆药55555355382、护士分次摆药耗时长，摆药执行力低35333333263、护士避免与患者多次接触11113111104、医生口服药医嘱零散，整盒药下医嘱方便35353553325、药师由于人员不足，未实行中心摆药55533553346、患者熟悉服药方法，厌烦护士分次发药，对护士分次发药不放心，拒绝分次发药11113313147、患者认为盒装药方便保管，要求带所有口服药回家13333311188、患者要求整盒开药，以便能多开药33113313189、家属不信任护士给药，为避免给药错误，引起纠纷。131131111210、家属便于保管盒装药物，要求带药回家，分次发药打扰家属休息3331311116机器设备1、电脑系统故障无法下达和接收医嘱11113511142、电脑无中心摆药系统35553555363、中心摆药机占地面积大、成本高，院领导未批准购买中心摆药5555555540材料1、服药杯标识不醒目未达到提示作用，也不便于查对口服药31513111162、服药杯为消耗品，成本高，数量不够，不能满足在院患者用11113333163、服药杯消毒供应系统不完善51313313204、一次性服药袋易破损，无法回收利用，成本高33113311165、无标准的量杯、滴管1113331316环境1、病房嘈杂，患者要求夜晚回家休息33133351222、口服药种类多，无法放置全科患者口服药13333335243、环境温湿度、光线不符合口服药储存标准5151311320方法1、科室不重视口服药分次发放31313311162、无专人管理口服药发放工作13333333223、药房管理不到位，无法中心摆药5353333530圈员思想达成一致，不是占很重要的原因打1分，是占很重要的原因打3分，是占非常重要的原因打5分。： 制图人：赵建君 时间：2016-4-9要因：1、护士对拆零药品不熟悉，取药回科后，由于工作量大，人员不足，为实行摆药2、医生口服药医嘱零散，整盒药下医嘱方便。3、药师由于人员不足，未实行中心摆药。4、电脑无中心摆药系统。5、 中心摆药机占地面积大、成本高，院领导未批准购买中心摆药。随机拍摄科室一天口服药取量：我科口服药发放情况： 我院药剂科现状调查： 我院中心摆药室：（二）真因验证制图人：何玉凤 时间：2016-4-107、 对策拟定问题主要因对策整合后对策对策群组编号住院患者口服药服药到口率低由于药师人员不足，未实行单剂量摆药。1、与药房沟通协调，达成一致为我科试行摆药，如遇特殊药物造成浪费滞留药房，我科将立即与医生沟通并妥善处理。服药护士熟悉科室常用药品，配备足够科室患者使用的服药用品，与药房沟通协调，达成一致为我科摆药。对策一2、由服药护士学习和熟悉科室专用药品，提高护士药品相关知识。3、配备足够科室患者使用的服药杯和服药车。医生口服药医嘱零散，未进行单剂量口服药医嘱下达。1、规范医生长期口服药下达时间，规定10:00前下达口服药医嘱，逾期不予取药（特殊用药除外）。制定口服药单剂量发放流程图，医生掌握长期口服哟医嘱下达方法，规范医生长期口服药下达时间。对策二2、医生掌握长期口服药医嘱的下达方法。3、制定口服药单剂量发放流程图。 对策拟定整合表制图人：范青梅 时间：2016-4-208、 对策实施与检讨对策名称服药护士熟悉科室常用药品，配备足够科室患者使用的服药用品,与药房沟通协调，达成一致为我科摆药。主要因药房未实行住院患者口服药单剂量摆药问题点住院患者口服药服药到口率低 改善前：1、科室住院患者口服药未服药到口2、科室无单剂量发药所需物品3、无单剂量发药相关流程对策内容：1、固定服药护士，服药护士熟悉科室常用口服药2、与药房协调，为我科试行单剂量发药P DA C3、申购单剂量发药所需物品 对策实施： 实施时间：2016年4月26日至6月3日 实施地点：老年医学科、中心摆药室 实施情况： 1、申购足够科室在院患者使用的服药杯 2、药房试行为我科部分住院患者单剂量摆药 3、由固定的服药护士负责每日口服药发放对策处置：与药房达成一致，为我科试行单剂量摆药，并由科室固定服药护士负责每日发放口服药对策效果：通过我科所采取的对策，部分住院患者口服药服药到口率达到100%，但由于工作量大，药房未能全科患者单剂量摆药。对策名称制定口服药单剂量发放流程图，医生掌握长期口服药医嘱下达方法，规范医生长期口服药下达时间。主要因口服药医嘱零散，无单剂量发放流程问题点住院患者口服药服药到口率低改善前：1、口服药医嘱下达零散，口服药取药时间不固定2、无口服药发放流程对策内容：1、规范医生长期口服药下达时间P DA C2、绘制口服药单剂量发放流程图 对策实施： 实施时间：2016年4月26日至6月30日 实施地点：老年医学科 实施情况： 1、与医生沟通商定长期口服药10:00之前下达，特殊药物除外 2、根据实际情况，绘制口服药单剂量发放流程图对策处置：与我科医生商定，长期口服药每日10:00之前下达（特殊口服药除外），并绘制口服药单剂量发放流程图。对策效果：科室医生长期口服药医嘱规范下达，单剂量发放流程图完成。对策名称在药师指导下，科室护士取药后单剂量发药主要因药房工作量大，人员不足，不能全科及全院实行单剂量摆药问题点住院患者口服药服药到口率低改善前：1、科室部分住院患者口服药未服药到口2、药房药师对部分住院患者试行单剂量摆药对策内容：1、固定服药护士，服药护士熟悉科室常用口服药2、在科室药师指导下，服药护士取药后单剂量发药P DA C对策实施：实施时间：2016年6月6日至7月8日实施地点：老年医学科实施情况：1、中心摆药室试行为我科部分住院患者单剂量摆药2、服药护士取回口服药后，实行单剂量发药对策处置：固定服药护士在科室药师的指导下，对需要口服用药的住院患者实行单剂量发药。对策效果：通过我科所采取的对策，住院患者口服药服药到口率达到100%。制图人：赵建君 时间：2016-6-109、 效果确认（一）有形成果： 改善后查检数据分析日期分次发药到家属手中分次发药到陪护手中确认患者服药到口7-18128617-19146707-20186687-211210707-22106567-23168767-2414664合计9650465 改善前后服药到口情况对比 项目改善前改善后收集数据时间2016-3-14至2016-3-202016-7-18至2016-7-24服药到口人次5465总调查人次290465所占百分比1.72%100% 由此得知： 通过品管圈活动，我科住院患者口服药服药到口执行率达到100% 制图人：李尧尧 时间：2016-7-28（二）无形成果编号评价项目改善前平均值改善后平均值1QCC手法的掌握13.52团队凝聚力3.254.53患者满意度34.54发掘问题的能力2.7545沟通与协调能力3.254.256活动信心34.757解决问题的能力2.548积极性3.754.759责任心44.75 制图人：何玉凤 时间：2016-8-410、 标准化作业标准书（一）类别：流程改善提升质量临床路径作业名称：口服药单剂量发放流程编号：QCC-001主办部门：老年医学科1、 目的：住院患者口服药服药到口率提高，将有利于疾病的康复，病情的控制，增涨生存率，缩短住院周期，提高生活质量。二、适用范围：全院三、作业程序： （二）作业内容1.1规范医生长期口服药医嘱下达。1.2科室固定人员进行摆药发药工作。1.3由临床药师指导单剂量摆药。1.4规范化管理科室口服药。1.5每日准确为患者发放口服药。1.6进行中不断更新流程。（三）使用流程：住院患者口服药单剂量发放流程（四）注意事项：流程及时更新，保证流程的有效性。（五）附则实施时间：本标准自2016年9月开始实施修订依据：四川省质量管理标准修订次数核定审核主办人修订日期：制定日期： 制图人：何天娇 时间：2016-8-2211、 检讨与改进活动项目收获缺点或发展方向主题选定圈员能依据自身经验提出相应问题圈员年资较低，导致提出的问题较少，选择性较少活动计划拟定计划拟定后，圈员能够依据计划进行各项工作个别圈员对自身所负责的内容掌握不好现状把握搜集数据时圈员积极协作圈员年资较低，思维较为局限目标设定预定目标与院方要求一致团队需检视自我期望与能力，向更高的标准挑战解析能熟练运用QCC手法解析缺乏创意对策拟定圈员能够秉承以最经济、最有效的方式拟定对策对策拟定前沟通不良，导致圈员对于对策重点不明朗对策实施与检讨圈员能够听取同仁的意见圈员与其他职能人员配合欠佳效果确认能确保收集数据的真实性应加深圈员间的沟通，保证数据的完整性标准化简易可行方式呈现标准化作业程序工作量较大，存在药品浪费制图人：范青梅 时间：2016-8-2612、 残留问题1、 退单如何处理：（如图）口服药一旦拆零就无法退药。 2、 无标识的散药如何核对、交接。（如图） 3、 某些特殊药物如何防潮，如胶囊：（如图） 十三、下期活动主题选定下次活动主题：运用老年综合评估降低老年患者跌倒发生率 选题理由：随着我国老龄化进程，老年人群持续增加，老年人机体骨量逐渐流失，骨骼脆性 增加，跌倒后大多造成骨折，加之机体各器官功能减退，骨折后大多患者采取保守 治疗，长期卧床，由此造成老人机体损伤，引起各种并发症，生活质量严重下降。十四、附件 附件1：QCC申报书 1份 附件2：老年医学科口服药发放流程图 附件3：口服药单剂量发放流程图 附件4：单剂量分包机使用方案 附件5：成都医学院住院药房现状分析表 附件6：药房试行单剂量摆药工作汇报 附件7：圈会记录