周围型肺癌的CT诊断与鉴别诊断.doc

周围型肺癌的CT诊断与鉴别诊断周围型小肺癌诊断较困难,症状较少,常与其他病变混淆,易误诊,现将近年来对周围型肺癌的CT的诊断与鉴别诊断的内容综述如下,以提高诊断水平。| 周围型肺癌系指发生于肺段以下支气管直到细小支气管的肺癌,临床症状出现较晚,以腺癌、鳞癌多见。目前胸部CT检查仍是发现肺癌最重要的检查方法,CT在发现肺内结节方面显著优于平片及普通体层摄影,尤其是平片易被心影后方、后肋膈角、奇静脉食管隐窝、肺尖、胸膜下与肋骨重叠等遮盖的部位1。因此本文对周围型肺癌的CT诊断与鉴别诊断综述如下,旨在探讨CT对诊断周围型肺癌的临床价值及意义。| 1 周围型肺癌的CT表现|, 1.1 病灶的形态和境界|,(1) 分叶征:瘤较大常呈分叶状肿块,分叶的深浅程度对鉴别良、恶性有一定帮助。肺癌、结核球、炎性结节和其他良性病变均可出现。肺癌时有血管进入分叶间,形成脐凹征或称为支气管血管切迹。(2)毛刺征:是周围型肺癌的又一恶性征象,分为粗毛刺和细毛刺两种。两种毛刺长度、数目及粗细均不同,其中粗毛刺较长,数目较少,粗细不均,可有扭曲。而细毛刺短而直,数目较多,CT表现为呈放射状围绕肿瘤排列。(3)棘状突起:表现为自肿瘤边缘向肺野内伸出的尖角状软组织密度阴影。数目不一,密集排列者可呈锯齿状外观,变换成肺窗可见由棘状突起向外延伸为毛刺,可见此棘状突起即为毛刺的根基部,系肺泡间隔与肿瘤表面重叠构成,薄层面扫描有助显示,其代表肿瘤浸润性生长。 1.2癌灶内部CT表现1.2.1密度肿瘤多呈软组织密度,其内可有不规则低密度区;增强检查,低密度区更为明确,其代表瘤内坏死组织。癌结节分为实性密度、磨玻璃密度和混合密度。关于磨玻璃密度,需要注意:当磨玻璃密度结节持续存在数月,则提示早期肺癌。当结节大于1cm或者混有实性密度结节,则提示恶性度高。 1.2.2空洞征2%4%肿瘤发生空洞,内有气体,洞壁厚而不规则。 1.2.3 空泡征和细支气管征直径小于2cm肿瘤内可见细小充气的细支气管影,病理上为瘤组织所包绕的正常或轻度扩张的细支气管。需要与结核相鉴别,结核空洞有时也类似空泡征。 1.2.4 结节的钙化分为良性钙化和恶性钙化两种。良性钙化的特点:钙化占结节的10%以上。形态:层状、中心巢状、爆米花样或者弥散状。需要与成骨肉瘤或者软骨肉瘤的肺转移相区别。肺癌钙化的特点:形态:斑点状、斑片样、云絮状:特点是密度较低,是在肿瘤坏死基础上发生的钙化,比如大肿瘤发生斑片样钙化。中心性偏心性:是肿瘤生长时将原有钙化包入内部所形成,比如大肿瘤内的小结节状钙化。肺癌2cm时发生钙化非常少见。少数肿瘤内可有偏心性钙化,为肿瘤所包绕的钙化性肉芽组织或肿瘤坏死发生的营养不良性钙化。1.2.5对于结节的处理良性结节:表现为结节内含有脂肪密度或者含有良性钙化。不能确定性质的结节:表现为边缘光滑、清楚,没有良性钙化、空泡征、分叶征、胸膜凹陷征等特点的结节。当结节10mm时,应行经皮穿刺活检,或行PET/增强CT检查。高度恶性结节,需行穿刺活检或者手术切除。 1.3病灶周围的表现：邻近胸膜出现胸膜凹陷征或胸膜皱缩征,表现为连接肿块外缘与胸膜间的线状影,其胸膜端呈小的三角形。肺癌时由于肿瘤中心坏死,形成瘢痕牵拉胸膜,所以肿瘤边缘有凹陷的切迹。结核球边缘由瘢痕包裹,因此瘢痕在结核球周围中止,不形成凹陷。难以鉴别时可以用MPR进行鉴别。国外根据肺癌的倍增时间(多为3-6个月),认为结节大小在两年内保持不变即为阳性。在CT上,结节直径增加25%,结节体积大约增加1倍。2鉴别诊断： 2.1炎性假瘤 炎性假瘤直接征象:平扫中低密度,CT值1335Hu、增强后高低密度CT值1095 Hu。液化区无强化。平扫调节窗位WW103 135 Hu、WL65 Hu时病灶片状阴影、影内索条影模糊、界限不易分清,增强后WW100i 10 Hu、WL 95105 Hu时,病灶表现多个索条影为框架、尖端指向肺门.呈直线或近似直线延伸肺边缘侧,肿物内示多个包裹壁光滑状的脓疱灶,小的结节直径0.51 cm;周围型肺癌平扫中低密度, cT值1638 Hu、增强后高低密度cT值1378 Hu。低密度区强化后不明显,用上述窗位调节索条影及脓疱灶不及炎性假瘤明显、索条中断、无定向分布、液化或囊变未见包裹的壁、表现多个形态、分布不一的结节灶,直径1 cm。.一般炎性假瘤直径2 6 cm.最大直径10 cm。周围型肺癌:直径24 cm。形态:浅分叶,多为扇形,尖端指向肺门,基底指向肺边缘侧。部分呈圆形、三角形、或介于二者之间,有的不规则形,个别内示空泡,支气管通气征,部分钙化点。周围型肺癌圆形多见、少数不规则型。表面分叶、棘状突起,内示空泡灶,血管、胸膜牵拉纠集征等。间接征象:肺炎性假瘤周围多见浸润均表现纹理束增粗、边缘不光整,周围肺小叶的密度增高、周围型肺癌上述征象不甚明显、表现为气肿、阻塞性炎多见。炎性假瘤外侧的胸膜层多表现月牙状增厚、粘连。腔内局限性积液,个别延伸至胸壁层。增厚的胸膜层2-4 mm。周围型肺癌伴感染亦表现增厚,其厚度不及炎性假瘤明显、积液量多数多于炎性假瘤。纵隔内淋巴结增大、炎性假瘤表现低而模糊、直径常17Hu,不强化或轻度强化结节良性可能性大。必要时需CT引导下经皮穿刺活检定性。 CT室