医院感染控制风险评估.doc

通川区人民医院医院感染控制风险评估 评估日期: 评估科室; 1、风险性评估：风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分总评价积分（评价积分准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染类手术切口感染医务人员职业暴露手卫生依从性灭菌器的监测无菌技术操作使用中消毒剂的监测环境卫生学监测（空气、物表、手）使用内外植入材料消毒、灭菌内窥镜监测消毒隔离的依从性医疗废物管理注：总评价积分24风险水平评定为高，12总评价积分24风险水平评定为中，总评价积分12风险水平评定为低2、降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性55%1、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施；3、 重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；4、 院感科每半年进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长 院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率、30%1、 联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物；2、 进行各类送检标本采集的培训；3、将各科室标本送检率与医疗质量考核挂钩，每月进行考评。院感办药剂科各科科主任院感质控人员4、提高医疗废物管理的范性95%1、联合后勤保障科，组织学习医疗废物管理条例、医疗结构医疗废物管理办法；2、进行各类垃圾的分类的培训；3、将各科室医疗废物管理与医疗质量考核挂钩，每月进行考评。院感办后勤保障科各科护士长 院感质控人员3、 监测计划1： (重症医学科，以下简称ICU）目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人群为目标的监测1、 ICU血管导管相关感染2、 ICU呼吸机相关肺部感染3、 ICU导尿管相关尿路感染1、 导管相关血流感染预防与控制措施2、 医院内肺炎感染预防与控制措施3、 留置导尿管感染预防与控制措施4、 及时ICU高危人群目标监测日志。1、与ICU医生沟通2、翻阅病例3、现场查看4、实验室报告5、院感系统软件分析院感办专职人员ICU 医生、护士1、 定期对ICU高危人群为目标的监测分析反馈2、 对“三管”感染预防措施督查督查进行月总结、报告3、 对多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈监测计划2 ：（新生儿科）目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告减少新生儿科医院感染风险，降低医院感染率1、 新生儿科血管导管相关感染2、新生儿科呼吸机相关肺部感染3、新生儿科皮肤感染1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置1、高危新生儿目标性监测2、查病历信息3、调查手卫生依从性4、微生物室报告5、与新生儿科医护人员沟通院感办专职人员新生儿科医生、护士1、新生儿目标监测结果分析2、医院感染病例每日查看、每月总结3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈监测计划3 ：（后勤保障科）目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告医疗废物管理符合国家规定1、医疗废物分类规范2、医疗废物包装、标识正确3、医疗废物交接规范、无遗失。1、加强对医疗废物管理人员相关知识的培训，提高其重视程度2、提供符合质量要求的医疗废物包装袋和标签贴3、保证医疗废物暂存点的门禁完好4、做好医疗废物暂存点的清洁消毒5、院感科、后勤保障科不定期检查。1、医疗废物管理检查资料2、医疗废物交接登记表3、医疗废物与环卫所的转运联单4、医疗废物暂存点清洁消毒登记本院感办专职人员、后勤保障科管理人员1、 对医疗废物管理不规范的情况及时反馈给临床科室和后勤保障科2、院感科每月对医疗废物管理进行考核。2015年医院感染控制风险管理报告1、 通过医务部、药剂科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015年住院部科室的抗菌药物使用前标本送检率较年有很大提高，使抗菌药物使用前标本送检率的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。2、 通过医务部、后勤保障科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015年住院部科室的多重耐药菌的院感防控较年有很大提高，使多重耐药菌的院感防控的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。3、 通过后勤保障科、院感科和临床科室的配合管理，2015年全院各科室的医疗废物管理的规范性较年有很大提高，使医疗废物管理的规范性的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。4、 经过检查资料分析汇总：呼吸机相关肺部感染、手卫生依从性的优先风险等级仍为高风险，类手术切口感染的优先风险等级由中度变为高度风险等级。 通川区人民医院医院感染管理科 2015.12医院感染控制风险评估 评估日期: 评估科室; 1、风险性评估：风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分总评价积分（评价积分准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123血管导管相关感染呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染类手术切口感染医务人员职业暴露手卫生依从性多重耐药菌感染抗菌药物使用前标本送检率灭菌器的监测无菌技术操作使用中消毒剂的监测环境卫生学监测（空气、物表、手）使用内外植入材料消毒、灭菌内窥镜监测消毒隔离的依从性医疗废物管理注：总评价积分24风险水平评定为高，12总评价积分24风险水平评定为中，总评价积分12风险水平评定为低2、降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性70%1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；2宣传手卫生相关知识、制度、措施；3、重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；4、院感科每月进行手卫生监测并反馈。院感科各科护士长 院感质控人员2、降低呼吸机相关肺炎千日感染率 61、联合医务部、护理部、ICU组织学习呼吸机肺炎预防与控制标准操作规程2、严格掌握气管插管或切开适应证；3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生； 4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒；5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数；6、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训；7、对呼吸机肺炎的预防措施进行调查考核。院感科护理部ICU 院感质控人员3、降低类手术切口感染 0.5%1、联合外科、手麻科组织学习手术部位感染预防与控制标准操作规程；2、临床科室充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖，尽可能缩短术前住院时间；若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡；避免不必要的备皮，确需备皮应术前当天备皮，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛；3、有预防用药指征者，严格遵守术前抗菌药物使用规定，严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程和无菌技术原则；术中保持患者正常体温；需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。4、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生；换药操作应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管；5、督促落实手术部位感染预防与控制标准操作规程；6、.对类手术切口感染进行追踪分析，每月进行考评。院感科外科主任、护士长 手麻科院感质控人员3、监测计划1： (重症医学科，以下简称ICU）目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人群为目标的监测，降低呼吸机相关肺部感染率1、ICU呼吸机相关肺部感染1、定期学习呼吸机肺炎预防与控制标准操作规程2、严格掌握气管插管或切开适应证；3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒；5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数；6、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训；7、科室新进医务人员须对呼吸机肺炎预防措施进行培训考核。1、与ICU医生沟通2、翻阅病例、院感培训资料3、现场查看4、实验室报告5、院感系统软件分析院感办专职人员ICU 医生、护士1、 定期对ICU高危人群为目标的监测分析反馈2、 对“三管”感染预防措施督查督查进行月总结、报告3、对多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈监测计划2 ：（新生儿科）目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告减少新生儿科医院感染风险，降低呼吸机相关肺部感染率1、新生儿科呼吸机相关肺部感染1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识；2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率；3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理；4、增强新生儿抗病能力，加强基础护理；5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染；6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置；7、严格按医院规定进行陪护管理。1、高危新生儿目标性监测2、查病历信息3、调查手卫生依从性4、微生物室报告5、与新生儿科医护人员沟通院感办专职人员新生儿科医生、护士1、新生儿目标监测结果分析2、医院感染病例每日查看、每月总结3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈监测计划3 ：（外科系各科）目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以I类手术病例为目标监测，降低I类手术病例手术部位切口感染率1、 I类手术病例手术部位切口感染。1、学习手术部位感染预防与控制标准操作规程 ；2、临床科室充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，术前应使用抗菌液清洁皮肤；术前当天尽量使用不损伤皮肤的方法剪毛或脱毛；3、严格遵守术前抗菌药物使用规定，严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程和无菌技术原则；术中保持患者正常体温；需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。4、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生；换药操作应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管；5、督促落实手术部位感染预防与控制标准操作规程；6、主管医生需填报I类手术切口的手术目标监测表。1、与外科医生手麻科医务人员沟通2、翻阅病例、院感培训资料3、现场查看、抽问4、院感系统软件手术目标监测分析院感办专职人员科管理人员外科系列科室手麻科1、 院感科对I类手术病例切口愈合情况进行床旁调查，对手术目标监测表进行审核，对手术目标监测信息及时反馈。2、 对I类手术切口感染率、手术切口分泌物微生物送检结果进行统计分析并反馈给医务部、质控部、临床药学室、临床科室院。人过四十，已然不惑。我们听过别人的歌，也唱过自己的曲，但谁也逃不过岁月的审视，逃不过现实的残酷。如若，把心中的杂念抛开，苟且的日子里，其实也能无比诗意。借一些时光，寻一处宁静，听听花开，看看花落，翻一本爱读的书，悟一段哲人的赠言，原来，日升月落，一切还是那么美。洗不净的浮沉，留给雨天；悟不透的凡事，交给时间。很多时候，人生的遗憾，不是因为没有实现，而是沉于悲伤，错过了打开心结的时机。有人说工作忙、应酬多，哪有那么多的闲情逸致啊？记得鲁迅有句话：“时间就像海绵里的水，只要挤总是有的。”不明花语，却逢花季。一路行走，在渐行渐远的时光中，命运会给你一次次洗牌，但玩牌的始终是你自己。坦白的说，我们遇到困扰，经常会放大自己的苦，虐待自己，然后落个遍体鳞伤，可怜兮兮地向世界宣告：自己没救了！可是，那又怎样？因为，大多数人关心的都是自己。一个人在成年后，最畅快的事，莫过于经过一番努力后，重新认识自己，改变自己。学会了独自、沉默，不轻易诉说。因为，更多的时候，诉说毫无意义。伤心也好，开心也好，过去了，都是曾经。每个人都要追寻活下去的理由，心怀美好，期待美好，这个世界，就没有那么糟糕。或许，你也会有这样的情节，两个人坐在一起，杂乱无章的聊天，突然你感到无聊，你渴望安静，你想一个人咀嚼内心的悲与喜。透过窗格，发着呆，走着神，搜索不到要附和的词。那一刻，你明白了，这世间不缺一起品茗的人，缺的是一个与你同步的灵魂。没有了期望的懂，还是把故事留给自己吧！每个人都是一座孤岛，颠沛流离，浪迹天涯。有时候，你以为找到了知己，其实，你们根本就是两个世界的人。花，只有在凋零的时候，才懂得永恒就是在落红中重生；人，只有在落魄的时候，才明白力量就是在破土中崛起？.因为防备，因为经历，我们学会了掩饰，掩饰自己内心的某些真实，也在真实中，扬起无懈可击的微笑，解决一个又一个的困扰。人生最容易犯的一个错误，就是把逝去的当作最美的风景。所以，不要活在虚妄的世界，不要对曾经存在假设，不要指望别人太多。有些情，只可随缘，不可勉强；有些人，只可浅交，不可入深；有些话，只可会意，不可说穿。或许，有这么一段情，陪你度过漫长冰冷的寒冬；有那样一个人，给你抑郁的天空画上了温暖的春阳。但时光，总会吹散很多往事，把过去一片片分割，移植到不同区域，并贴上标签，印着不同的定义，也定义着自己的人生态度。正如庄子所说：“唯至人乃能游于世不避，顺人而不失己。”外在的世界，只是一个形式，而你内在的世界，才是真正的江山。