内科专科护理常规.doc

内科第三章临床专科护理常规第一节 内科疾病一般护理常规 一、患者入院应给予热情接待，介绍分管医生、护士及相关的规章制度，填写各种规定项目，并及时通知医师，协助患者熟悉环境。 二、遵医嘱给予分级护理、通知饮食。 三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3日，体温正常者以后每日测量1次。如体温在375C以上，每日测量4次，体温在385以上，每4小时测量l次。体温恢复正常3日后，改为每日测l次。如发现体温与病情不相符合时，应重复测量。 四、新入院患者测量身高、体重、血压并记录，每日记录大便次数。 五、评估各种安全问题，根据情况给予告知和预防措施。 六、患者入院次日晨，收纂血、大小便及专科常规标本送检(急诊例外)。 七、做好晨晚间护理，保持病室整齐、清洁、安静、安全，及时发现患者存在的问题，做好心理护理和卫生指导。 八、建立良好的护患关系，做好疾病诊治的健康教育工作。 分级护理常规 (一)特级护理 1病情依据 (1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； (2)重症监护患者； (3)各种复杂或者大手术后的患者： (4)严重创伤或大面积烧伤的患者； (5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者： (6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者： (7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2护理要求 (1)严密观察患者病情变化，监测生命征； (2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (3)根据医嘱，准确测量出入量； (4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施： (5)保持患者的舒适和功能体位； (6)实施床旁交接班。 (二)一级护理 1病情依据 (1)病情趋向稳定的重症患者； (2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； (3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者； (4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2护理要求 (1)每小时巡视患者，观察患者病情变化； (2)观察患者病情，测量生命体征； (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如El腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； (5)提供护理相关的健康指导。 (三)二级护理 1病情依据 (1)病情稳定，仍需卧床的患者； (2)生活部分自理的患者。 2护理要求 (1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 (2)根据患者病情，测量生命体征； (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； (5)提供护理相关的健康指导。 (四)三级护理 1病情依据 (1)生活完全自理且病情稳定的患者； (2)生活完全自理且处于康复期的患者。 2护理要求 (1)每3小时巡视患者，观查患者病情变化； (2)根据患者病情，测量生命体征； (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (4)提供护理相关的健康指导。第二节重症护理常规一、危重患者护理常规 危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的患者。这些患者通常合并多脏器功能不全，病情重、复杂且变化快，随时会有生命危险，因此需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。 1按内科疾病一般护理常规。 2病室保持安静，室温适宜，空气流通，限制探视。加强心理护理，以消除其紧张情绪，同时应做好生活护理，对于使用气管插管或气管切开的患者，鼓励其用手势、眼神、书写等表达自己的要求。 3密切监测生命征的变化，加强巡视，按时测量T、P、R、BP等，观察各个系统(如中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统等)监测情况，及时发现异常现象，报告医生，及时处理，以免贻误抢救时机。 4掌握给氧的浓度和静脉输液的速度、量及给药顺序，注意配伍禁忌。常规使用周围静脉留置针或中心静脉置管，并保持通畅，以便急救时给药。保持各种导管通畅。 5注意大小便情况，监测尿液的量、性状，必要时留置导尿或外导尿。保持大便通畅，观察和记录大便的颜色、性状，发现异常及时报告医生给予相应的处理，并做好护理记录。 6营养支持：根据病情和医嘱给予禁食、鼻饲、流质或少量饮食、特殊饮食等，必要时遵嘱予胃肠外营养，保证供给足够的营养和水分，以增强机体抵抗力。 7预防各种并发症，防止交叉感染。做好基础护理，注意口腔卫生，预防口腔感染；根据病情使用气垫床，协助患者定期翻身、拍背，指导有效咳嗽等，预防压疮和肺部感染：协助患者做肢体的主动和被动运动，防止肌肉萎缩与血管栓塞；使用有创机械通气患者应预防呼吸机相关性肺炎。 8认真做好交接班工作。交接内容：生命体征、24小时出入量、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、标本的留取完成情况、专科护理执行情况、患者的心理需求。 9加强心理护理。二、昏迷患者护理常规 昏迷即意识活动丧失，是严重的意识障碍，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。为了较准确地评价意识障碍的程度，国际上通用Glasgow昏迷评定表，包括睁眼反应、言语反应及运动反应。评分标准：l5分正常；l5l3分轻度昏迷；912分中度昏迷；8-5分重度昏迷。8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡的危险。昏迷患者一般是由颅内病变或全身性疾病如过敏、中暑、严重感染等引起。 1按内科疾病一般护理常规。 2按危重患者护理常规。 3密切监测病情变化，按病情的严重程度或按医嘱，确定意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及血压的观察测量时间。昏迷初期病情严重者测量时间每l5-30分钟一次，病情较轻者每05-1小时测一次，病情稳定后可改为每4小时l次。应经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告。 4预防意外损伤：躁动不安者，须安装床栏，必要时应用约束带，以防坠床。有痉挛抽搐时，应用牙垫，以防舌咬伤。如有活动性假牙，应取出，以防误吸入气管。如有舌后坠时，应用拉舌钳将舌拉出，必要时做好气管切开物品准备。如有气管切开，按气管切开护理。经常修剪指甲，以防抓伤。 5预防肺部感染：保持呼吸道通畅，定时拍背，及时吸痰。无禁忌症时床头抬高30-45度，患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。注意保暖，避免受凉，若用热水袋，水温不超过50，严防烫伤。 6预防口腔炎：做好口腔护理，口唇干燥时涂润滑油，对于张口呼吸患者，应用湿纱布覆盖口腔，保持呼吸道湿润。 7预防角膜损伤：患者眼睑不能闭合时，应每日2,-4次涂以抗生素软膏，加盖生理盐水纱布，保持湿润及清洁。 8预防压疮：保持皮肤清洁，床铺干燥平整，每2小时翻身一次，定时进行肢体被动活动，防止肌肉萎缩。 9预防泌尿道感染，留置导尿者，按留置导尿常规护理。保持大便通畅，三天未解大便者，可按医嘱给予缓泻剂或小量不保留灌肠。 10加强营养，保证患者有足够的营养和水分，按医嘱给予肠内营养。 11保持各导管通畅，妥善固定，标识清楚，严格无菌技术，防止逆行感染。 12昏迷患者须戴有粘贴式手腕身份识别卡(注明病区床号、姓名、住院号、性别、年龄等)。三、休克患者护理常规 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身应激反应。根据休克的病因可分为过敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、神经性休克。休克患者的病情复杂，变化多端，进展迅速，应严密监视病情变化，及时准确地进行处理，积极预防并发症，做好各种护理记录。 1按内科疾病一般护理常规。 2按危重患者护理常规。 3条件允许，将患者安置在抢救室或监护病房，室温22-一25C，湿度5060左右，保持通风良好，空气清新，设专人护理，保持病室安静，避免过多搬动患者，建立护理记录，详细记录病情变化、24小时出入液体量及各种治疗、护理等。 4体位：休克患者体位很重要，最有利的体位是头部和下肢均抬高300，或者使用休克裤，以利于改善呼吸和静脉回流。 5体温：大多数患者有体温下降、怕冷等表现，需要适当保暖，不用热水袋，以免皮肤血管扩张，影响重要器官的血流量和增加氧的消耗。在感染性休克持续高热时，可给予物理降温，因低温能降低对氧的消耗，达到保护脑组织的作用。 6及时给予氧气吸入，提高血氧含量，按病情调节氧流量，必要时建立人工气道。 7保持呼吸道通畅，清醒患者鼓励其有效咳嗽和深呼吸，昏迷者随时吸出呼吸道分泌物，如出现严重呼吸困难者，应立即报告医生，并做好气管插管或气管切开及机械辅助呼吸的准备。 8输液：开放两条静脉通路，必要时采用中心静脉黄管，以利于快速补充血容量和保证静脉给药。遵嘱给予扩容及血管活性药物。并做好输血准备。 9记出入量：密切观察病情变化，准确记录24小时出入液体量，以供补液计划作参考。留置导尿管，以观察和记录单位时间尿量，扩容的有效指标是每小时尿量维持在30ml以上。 10监测中心静脉压，以利于补液，若中心静脉压低于5厘米水柱，应补充血容量；若中心静脉压高于15厘米水柱，表示心功能不全，应预防急性肺水肿的发生，控制输液速度并报告医生。 11预防肺部感染：如有人工气道，注意口腔护理，给予雾化吸入，鼓励患者咳痰。不能咳痰者及时吸痰，保持呼吸道通畅，以防止肺部感染。 12保持患者安静，躁动者应适当采用约束带，并加用护栏，以防碰伤或坠床，或按医嘱给予镇静剂。对于疼痛性休克者可先给予止痛剂，但诊断不明确者慎用止痛剂。 13给予高碳水化合物、高维生素、高蛋白质的流质或半流质，但肾功能障碍者应控制蛋白质的入量。不能进食者，应按医嘱给予鼻饲饮食或从静脉路补充。 14严密监测病情变化，按时测量血压、脉搏、呼吸和观察神志、瞳孑L、肢端温度、皮肤颜色变化。预防休克肺、心力衰竭、肾功能衰竭及DIC的发生，并及时记录护理特护单。 15。做好心理护理：抢救时应保持镇静、忙而不乱、快而有序。待病情稳定后，对清醒患者应做好安慰和解释工作，调动患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心，同时做好家属工作。 四、高热患者护理常规 高热是指病理性的体温升高，是人体对于致病因子的一种全身反应。高热是指体温在39C以上，超过41称为过高热，高热超过l2周，尚未查明原因者称不明热。引起发热的病因可分为感染性和非感染性两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要由变态反应性疾病如药物热、血清病以及植物神经功能紊乱和代谢疾病所引起。高热时人体各系统产生一系列相应的变化，如新陈代谢加强，呼吸心跳次数增加，特别是神经细胞对高热更加敏感，可发生变性，严重时可出现谵语、神志不清、全身抽搐，甚至昏迷，因此对高热患者应积极降温，避免高热给患者带来的痛苦。 1按内科疾病一般护理常规。 2绝对卧床休息。严密观察病情变化，体温高于385C时，应每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸，处于体温变化过程中的患者应2小时测量一次并做记录，或按病情需要随时监测。 3给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多进食，多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达25003000ml，不能进食者，应按医嘱从静脉路补充营养与水分，同时监测患者的尿量和出汗情况以便掌握补液情况，保持大便通畅。 4体温高于39C以上者，应给予物理降温(冷敷、温水擦浴、冷生理盐水灌肠等)，以降低代谢率，减少耗氧量。冷湿敷法，是用冷水或冰水浸透毛巾敷于头面部和血管丰富处如胭窝、大腿根部、腋下、颈部，每10-15分钟更换l次，注意留出一侧肢体测体温；用冷生理盐水灌肠，婴儿每次l00300ml，儿童500ml；或采用针灸疗法如针刺曲池、合谷、手三里、足三里等穴位。 5通过物理降温仍不能使患者体温下降者，应按医嘱给予药物降温。用药后30分钟测量体温，观察热型。出汗多者应及时更内衣，防止感冒，如体温急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免降温过快或过低而导致患者虚脱，一般体温应控制在不低于37。 6力口强口腔护理，每日23次，进食前后、醒来、睡前漱口，口唇干裂者可涂石蜡油。 7对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外，同时加用护栏，必要时用约束带，以防碰伤或坠床。由于发热引起的精神症状，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂。防止舌咬伤，可用开口器置于上下磨牙间，如舌后坠应用舌钳拉出，注意呼吸情况，必要时给予氧气吸入。 8保持病室安静，减少探视，室内空气清新，定时开窗通风，但注意做好患者保暖工作，防止患者受凉、感冒。 9可疑传染病者在确诊前，应做好床边隔离，预防交叉感染。 10做好心理护理，保持患者心情愉快。五、弥漫性血管内凝血(DIC)护理常规 DIC是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态，而不是独立的疾病。特征为血管内凝血被激活，微循环血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，导致继发性纤溶酶大量生成，临床出现出血、脏器功能障碍、微血管病性溶血及休克。常见易于并发DIC的疾病有感染性疾病、血管性疾病、羊水栓塞、休克、大面积烧伤、严重创伤、广泛性手术、急性白血病等。急性DIC病情变化迅速，如不及时治疗，往往危及生命，应提高警惕，严密观察病情变化。 1按内科疾病一般护理常规。 2按危重患者护理常规。 3绝对卧床休息，勿搬动患者，如有休克按休克患者护理常规，并注意保暖。 4建立静脉通路，按医嘱给予药物治疗，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压平稳。 5保持呼吸道通畅，有呼吸困难及紫绀者，应保持空气新鲜和通畅，定期开窗通风，保持室内安静，防止患者因烦躁而加重呼吸困难，给予氧气吸入，改善缺氧症状。如昏迷或抽搐患者应由专人护理，及时清除患者鼻、口腔内异物或分泌物，以保持呼吸道通畅。 6严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有寒战、发绀等应立即吸氧。特别注意出血倾向，及时报告医生，及早抢救，并做好记录。注意观察尿量、尿色变化，血尿者应留取尿标本送检，并记24小时出入量。若有重要脏器功能衰竭时应做相应的护理，详细记录。 7给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。如患者有消化道出血应禁食，不能进食者给予鼻饲或遵医嘱给予静脉补充营养。 8对于意识障碍者要采取安全保护措施，如加用护栏、约束带等。 9做好基础护理，预防并发症。病室定期消毒，防止交叉感染。 10按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量，严密观察治疗效果，正确采集血标本，监测出、凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。 1 1进行肌内、静脉注射后应压迫针眼部位至少5分钟，以防出血或血肿。 12鼻出血患者可用l麻黄素棉球填塞鼻腔；牙龈出血时，用l麻黄素或01肾上腺素棉球压迫止血，并注意观察止血效果。 13若患者出现剧烈头痛、头昏、眼花、呕吐、血压增高等脑出血症状，应立即将患者的头部抬高并给予冷敷，按医嘱给予止血、降压药物和输新鲜血。若为昏迷患者按昏迷患者常规护理。 14心理护理：因DIC病情变化迅速，患者及家属精神、心理压力大，因此抢救时现场应保持安静，医护人员态度认真、操作轻柔、动作敏捷，使患者有安全感。对患者进行心理护理，并向家属作好解释和安抚工作，避免他们的不良情绪影响患者。第三节循环系统疾病护理一、风湿性心瓣膜病护理常规 由于急性风湿性心脏炎症遗留的慢性心瓣膜病称为风湿性心瓣膜病。临床上常累及二尖瓣及主动脉瓣，易合并心力衰竭、心房颤动、感染性心内膜炎和栓塞等并发症。 1按内科疾病一般护理常规。 2风湿活动期患者必须卧床休息，出现呼吸困难时，给予半坐卧位：长期卧床者，应定时翻身，预防压疮的发生。 3给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐、易消化食物，少量多餐。有心衰者，应限制摄入钠盐和水分。 4注意保暖，防止受凉、感冒、劳累。 5应密切观察病情，监测生命征，如有心力衰竭、脑栓塞、心房颤动等并发症，遵医嘱给予相应的处理。 6符合“风湿性二尖瓣狭窄(内科)临床路径”进入标准的，按路径进行护理。 7出院指导：注意居住环境条件和抗链球菌感染，女性注意经期卫生，育龄妇女应在医生指导下妊娠。二、心绞痛护理常规 心绞痛是指在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加导致心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。其典型特点为阵发性的前胸压榨性的疼痛，可放射至心前区及左上肢尺侧。持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。 1按内科疾病一般护理常规。 2心绞痛发作时立即停止活动，遵嘱给予硝酸酯类药物，并监测生命体征变化，直至缓解。 3患者感胸闷时，可给予吸氧24Lmin，发作频繁时应卧床休息，协助患者做好生活护理。 4低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食，多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，少量多餐，戒烟限酒，不饮浓茶、咖啡。 5观察病情变化，注意心绞痛的时间和性质的变化，如疼痛增频或加重，应及时通知医生。 6保持病室安静，保证患者充足睡眠。 7缓解期应保持适当的活动量，以促进侧支循环的形成，减少心绞痛发作。 8做好心理护理，安慰患者解除紧张情绪。 9对需行介入治疗的患者，做好相应的护理。 10符合“不稳定性心绞痛介入治疗临床路径”进入标准的，按路径进行护理。 11符合“慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径”进入标准的，按路径进行护理。 12出院指导：随身携带“保健盒”，学会正确使用药物；避免诱因，心绞痛发作时采取自我应急措施，识别心肌梗死的先兆症状。三、高血压病护理常规 原发性高血压病是以血压增高为主的临床综合征。病程较长，进展较缓慢，逐渐导致靶器官心、脑、肾及大血管的损害，是脑卒中和冠心病的主要危险因素。 1按内科疾病一般护理常规。 2保持病室安静，光线轻柔，尽量减少探视：进行各项治疗护理操作时，动作轻柔，减少不良刺激，保证充足睡眠。高血压急症者应卧床休息。 3给予低盐(6克目)、低脂、低热量饮食，多吃蔬菜、水果，戒烟限酒。 4定期监测血压，并注意降压药物的不良反应。 5观察病情变化和注意并发症的护理，如患者突然出现剧烈头痛、呕吐、视力模糊、昏迷等高血压危象时，应立即绝对卧床休息，吸氧，准备好抢救药品，遵医嘱快速降压、镇静，并根据血压变化及时调整降压药物。 6如出现心力衰竭、脑出血、尿毒症等并发症时给予相应的护理。 7做好心理护理，保持平和稳定的情绪。 8指导患者选择正确的活动方式，加强有规则的有氧运动，减轻体重，合理安排生活。 9符合“肾血管性高血压临床路径”进入标准的，按路径进行护理。 10出院指导：正确测量血压的方法：按时服药，不随意增减药物；定期复查。四、心力衰竭护理常规 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及射血能力受损而引起的一组综合征。心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸：右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。 1按内科疾病一般护理常规。 2厦床休息，限制体力活动，并根据病情协助患者取适当的体位。急性左心衰时取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 3给予低盐、高维生素饮食，少量多餐，多吃蔬菜、水果，禁烟限酒。遵嘱严格限制液体及钠盐摄入量，一般轻度水肿钠盐摄入6克日，重度水肿100次分；人工呼吸：立即予简易呼吸球囊辅助呼吸；人工呼吸与胸外按压的比例：2：30。 2立即建立静脉通路，遵医嘱准确给予复苏药物。 3给予心电监护，及时描记心电图。 4如出现室颤，立即行电除颤术，根据具体情况选择适当的能量进行除颤。 5给予冰帽保护脑细胞，按医嘱予脱水和人工冬眠等疗法。 6密切监护病情变化，维持呼吸循环功能的稳定，做好各项抢救记录。 复苏后护理： 1维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停，维持水电解质及酸碱平衡。 2及时纠正各种心律失常。 3及时进行机械通气，纠正低氧血症和酸中毒。 4继续予冬眠药物及头部降温以促进脑复苏，降温至直肠温度维持在32为好。 5监测每小时尿量，若每小时少于30ml，应及时报告医生。 6密切监护病情变化，及时发现心脏的再停搏。 7加强基础护理，防止继发感染。 8患者意识恢复后给予心理支持。八、植入式起搏器植入术护理常规 心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。 (一)术前护理 1向患者及家属做好解释工作，介绍起搏器的有关知识，指导术中配合，练习床上排便。 2皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，范围包括双颈胸部、双腋窝、双侧腹股沟及会阴部，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。 3术前晚保证充足睡眠。 4术前建立静脉通路于左侧肢体。 5术前遵医嘱预防性使用抗生素。 6患者车送导管室后，应各好床位和心电监护仪。(二)术后护理 1绝对卧床休息23天，禁右侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，防止电极脱落，起搏失灵。 2持续心电监护，密切观察起搏器的起搏功能，发现异常及时报告医生。 3观察伤口有无渗血，保持敷料干燥，用l千克沙袋压迫伤口612小时，每2小时解除压迫5分钟。术后7天拆线。 4遵医嘱予抗生素预防感染，观察体温变化。 5做好出院指导：避开强磁场及高电压场所，防止电离辐射；随身携带起搏器使用卡：教会患者数脉搏，坚持必要的药物治疗，避免剧烈运动，术侧肢体避免提重物、大幅度活动，禁止在起搏器部位用力搓擦，检查该部位有无红肿热痛等炎症反应，定期随访。九、同步电复律护理常规 电复律是将适当强度的电流通过心脏，使心肌各部同时除极，让心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结恢复其主导功能，控制心搏，即转复为窦性心律。 (一)术前护理 1复律前应向患者及家属说明复律的目的及过程，消除患者的紧张情绪。 2遵医嘱做术前检查(血电解质等)，停用洋地黄类药物l2天。给予改善心功能、纠正酸中毒与低钾血症的药物。有心房颤动的病人，复律前应进行充分的抗凝治疗。 3术前日晚应保证患者良好的睡眠。 4复律当日晨禁食，以免术中呕吐。 5检查除颤器、心电监护的性能，备齐抢救药品及器械。 (二)术中护理 1患者安排CCU病房，排空大小便，仰卧于硬板床上，松开衣领与裤带，取下活动性假牙及金属物品，连接除颤器上的心电导联。 2吸氧，建立静脉通路，遵嘱予以镇静药物缓慢静推，达到患者睫毛反射开始消失的深度。 3电极板均匀涂以导电糊或垫以生理盐水纱布，分别放置于胸骨右缘第2-3肋间及心尖部，电极板与皮肤紧密接触。 4确保选择同步按钮。 5确保所有工作人员离开患者、病床及仪器，按需选择能量、充电、放电。 6电复律后立即描记心电图。 (三)术后护理 1持续心电监护24小时，密切监测血压、心率、心律的变化。 2绝对卧床休息24小时，做好生活护理。清醒后2小时内避免进食，以免恶心、呕吐。 3观察肢体活动，注意有无栓塞和皮肤灼伤等并发症出现，如有给予相应的护理。十、冠状动脉造影(CAG术)护理常规 冠状动脉造影术是利用X线不透明的心导管经外周动脉送入冠状动脉开口处，将造影剂直接注入冠脉，使冠脉在X线下显影，为冠心病的诊治提供最可靠的依据。 (一)术前护理 1做好患者及家属的解释工作，介绍手术过程及术中配合要点，练习床上排便。 2皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，范围包括双侧腹股沟、会阴部和(或)右前臂，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。 3遵嘱予抗血小板聚集药物术前口服。 4术前晚保证充足睡眠。 5术前建立静脉通路于左侧肢体。检查足背动脉搏动情况，嘱咐患者排空小便，车送导管室。 (-)术后护理 1经股动脉穿刺的患者保持平卧位、穿刺侧肢体伸直24小时，穿刺处沙袋压迫6-8小时。 2经桡动脉穿刺的患者，保持术侧腕部伸直，适当抬高术侧上肢(平卧时，术侧上肢抬高4560度；坐位时，术侧上肢前臂抬高至胸部以上)，每l520分钟活动术侧手指。禁止在术侧肢体进行一切操作。 3观察穿刺处出血情况，双足背动脉搏动情况及双下肢温度、皮肤颜色变化。 4濑0量血压、脉搏每小时1次，连续6次，注意有无心绞痛发作。 5嘱咐患者多饮水，促进造影剂的排出。 624小时后拆除加压绷带，用纱布敷盖或输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。十一、经皮冠状动脉介入治疗(PCI术)护理常规 (一)术前护理 1安慰患者，向患者及家属做好解释工作，介绍手术大致过程及术中配合要点，练习床上排便。 2完成术前常规检查，了解各脏器功能。 3皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟、会阴部和(或)右前臂，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。 4遵嘱予抗血小板等药物术前口服。若是急诊手术者，应遵嘱给予负荷量的阿斯匹林和玻立维嚼服。 5保证充足睡眠，必要时予安定口服。 6术前建立静脉路于左侧肢体。检查足背动脉搏动情况，嘱患者排空小便，车送导管室。 (-)术后护理 1持续心电血压监护24小时，严密观察心率、心律、血压、呼吸、STT段的改变，注意是否胸闷痛出现，及时发现心肌缺血及心肌梗死征兆。 2经股动脉穿刺的患者保持平卧位、穿刺侧肢体伸直24小时。 3经桡动脉穿刺的患者，保持术侧腕部伸直，适当抬高术侧上肢(平卧时，术侧上肢抬高4560度；坐位时，术侧上肢前臂抬高至胸部以上)，每l520分钟活动术侧手指。禁止在术侧肢体进行一切操作。 4经股动脉穿刺的，术后46小时协助医生拔除动脉鞘管，穿刺处以1公斤沙袋压迫6-8小时。注意观察病情，如有低血压或心率减慢等应积极配合医生处理。 5观察穿刺处出血情况，评估双足背动脉搏动情况及双下肢皮肤颜色、温度变化。 6抗生素预防感染，拔除鞘管后遵医嘱予抗凝治疗和鼓励多饮水以促进造影剂排出。724小时后拆除加压绷带，用纱布敷盖或输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。十二、射频消融术护理常规 射频消融术是治疗心律失常的种导管治疗技术。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部的心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度(4690C)后，使特定的局部心肌细胞脱水、变形、坏死，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。 (一)术前护理 1术前停用抗心律失常药物3天或5个半衰期以上。 2安慰患者，向患者及其家属做好解释工作，介绍手术大致过程及术中配合要点，练习床上排大小便。 3完成术前常规检查，了解各脏器功能。进行常规l2导联心电图检查，必要时进行食道调搏、Holter等检查。 4皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟、会阴部、前胸及双侧腋窝，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。 5保证充足睡眠，必要时币安定口服。 6术前建立静脉路于左侧肢体，检查足背动脉搏动情况，嘱患者排空小便，车送导管室。 (-)术后护理 1持续心电血压监护24小时，严密监测病情，描记l2导联心电图，观察心率、心律、血压等的变化。并注意询问患者感受，及时发现房室传导阻滞、气胸、心脏压塞、血栓与栓塞等术后并发症，如有异常及时报告医生处理。 2保持平卧位休息24小时。 3经股静脉穿刺者穿刺处以lk9沙袋压迫6小时，术侧肢体制动l2小时；经股动脉穿刺者，拔鞘管后穿刺处以lk9沙袋压迫l2小时，术侧肢体制动24小时。 4观察穿刺处出血情况，评估双足背动脉搏动情况及双下肢皮肤颜色、温度变化。 5遵嘱予抗生素预防感染。 6术中有用造影剂的患者，应鼓励多饮水以促进造影剂排出。 7加强心理护理，协助做好生活护理。 824小时后拆除加压绷带，用纱布敷盖或输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。十三、主动脉内球囊反搏(IABP)护理常规 主动脉内球囊反搏是常见的一种机械循环辅助的方法，是指通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开l：3远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩前，气囊放气，达到辅助心脏的作用。 (一)术前护理 1安慰患者，向患者及其家属做好解释工作，介绍手术大致过程及术中配合要点，练习床上排大小便。 2完成术前常规检查，了解各脏器功能。 3检查双侧足背动脉、股动脉搏动情况并作标记。 4皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟及会阴部，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。 5遵嘱予抗血小板等药物术前口服。若是急诊手术者，应遵嘱给予负荷量的阿司匹林和玻立维嚼服。 6保证充足睡眠，必要时予安定口服。 7术前建立静脉路于左侧肢体，检查足背动脉搏动情况，嘱患者排空小便，车送导管室。 (二)术后护理 1送人CUU病房严密观察病情，持续监测并记录患者生命体征(理想心率是80100次分)、意识状态、尿量、心排出量、心脏指数、心电图变化(主要是反搏波形变化情况)、搏动压力情况等，观察循环辅助的效果，如出现异常及时报告医生。 2保持卧床休息。穿刺侧肢体伸直制动，半卧位应小于45。角，避免曲膝屈髋引起球囊打折。 3保持穿刺部位干燥和清洁，每小时观察穿刺局部有无出血和血肿情况，注意观察双足背动脉搏动情况和双下肢皮肤颜色、温度变化以及患者自我感觉情况。每日更换敷料，预防感染。 4遵嘱使用肝素盐水(500mINS加入5000单位肝素液配制)每05l小时冲洗测压管道或用一次性压力换能器自动24mlh冲管，保持管道通畅，以免血栓形成。 5遵嘱予抗凝治疗和抗生素预防感染。 6鼓励多饮水以促进造影剂排出。 7加强心理护理，协助做好生活护理和基础护理。对意识不清患者还应注意做好安全护理。 8血流动力学稳定后，根据病情逐渐减少主动脉球囊反搏比率，最后停在反搏，进行观察。每次变换频率间隔应在1小时左右，停止反搏后带管观察的时间不可超过23小时，以免发生IABP球囊导管血栓形成。 9撤除IABP时协助医生拔除IABP球囊导管，穿刺处予重新加压包扎后以lk9沙袋压迫6-8小时，术侧肢体伸直制动24小时。 10拔管后24小时拆除加压绷带，用纱布敷盖或输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。十四、先天性心血管病封堵术护理常规 (一)术前护理 1全麻患儿按全麻术前护理常规。 2安慰患者，向患者家属做好解释工作，介绍手术大致过程及术中配合要点，练习床上排大小便。 3完成术前常规检查，了解各脏器功能。 4皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟及会阴部，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。 5保证充足睡眠，必要时予安定口服。 6术前建立静脉路于左侧肢体，检查足背动脉搏动情况，嘱患者排空小便，车送导管室。 (-)术后护理1全麻患儿按全麻术后护理常规。 2：持续心电血压监护24小时，严密观察心率、血压、呼吸、尿色的变化，常规检查血常规、尿常规、凝血功能等，并询问患者的感受，注意观察有无发生溶血、血栓与栓塞、封堵器脱落、心律失常等并发症，如有异常及时报告医生处理。 3术后第二日拍摄X线胸片、超声心动图检查观察封堵器的位置和残余分流情况。 4保持平卧位、穿刺侧肢体伸直制动24小时。 5观察穿刺处出血情况，评估双足背动脉搏动情况及双下肢皮肤颜色、温度变化。 6遵嘱予抗凝治疗和抗生素预防感染。 7鼓励多饮水以促进造影剂排出。 8加强心理护理，协助做好生活护理。 924小时后拆除加压绷带，用纱布敷盖和输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。十五、心瓣膜狭窄球囊扩张术护理常规 (一)术前护理 1全麻患儿按全麻术前护理常规。 2安慰患者，向患者及其家属做好解释工作，介绍手术大致过程及术中配合要点，练习床上排大小便。 3完成术前常规检查，了解各脏器功能。 4经皮球囊二尖瓣成形术者，应经食管超声探查有无左心房血栓，有血栓者或慢性心房颤动的患者应在术前充分应用华法林抗凝。 5经皮球囊肺动脉瓣成形术者，术前应进行超声心动图检查，测肺动脉瓣收缩压力阶差。 6皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟及会阴部，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。 7保证充足睡眠，必要时予安定口服。 8术前建立静脉路子左侧肢体，检查足背动脉搏动情况，嘱患者排空小便，车送导管室。 (二)术后护理 1全麻患儿按全麻术后护理常规。 2持续心电血压监护24小时，严密观察心率、血压、呼吸的变化，注意观察病情，并询问患者感受，观察有无出现心脏压塞、体循环动脉血栓与栓塞、出血、右心室流出道损伤等并发症，如有异常及时报告医生处理。 3术后第二日复查超声心动图评价扩张效果。 4保持平卧位、穿刺侧肢体伸直24小时，穿刺处以lk9沙袋压迫68小时。 5观察穿刺处出血情况，评估双足背动脉搏动情况及双下肢皮肤颜色、温度变化。 6遵嘱予抗生素预防感染。术前已有血栓者或慢性心房颤动的患者应遵嘱继续予抗凝治疗。 7加强心理护理，协助做好生活护理。 824小时后拆除加压绷带，用纱布敷盖和输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度变化等。如无并发症可下床活动。第四节消化系统疾病护理常规一、消化系统疾病一般护理常规 1按内科疾病一般护理常规。 2重症患者应卧床休息，密切观察意识状态、生命体征、皮肤、甲床颜色、肢体温度、周围静脉充盈情况。 3密切观察腹痛、腹泻、腹胀，食欲不振、恶心、呕吐、呕吐物、粪便及各种引流管、引流液的情况。 4密切观察腹部体征如压痛、反跳痛及腹膜刺激征。 5监测24小时出入量，必要时监测每小时尿量。 6根据病情给予适当的治疗饮食，指导患者少食多餐，饮食应清淡易消化，避免刺激性食物，忌烟酒。 7禁食患者应给予口腔护理，腹泻患者应保持肛周皮肤干燥、保持床单元整洁及患者身体的清洁以防湿疹及压疮。 8危重患者如消化道大出血，应备好专科抢救物品。如三腔二囊管、静脉留置针等，建立静脉通道维持有效循环血量。 9遵循标准预防的基础上，根据不同疾病的传播途径实施相应的隔离，如接触隔离、空气隔离及飞沫隔离等。二、消化性溃疡护理常规 消化性溃疡系指发生于胃肠道粘膜的慢性溃疡，其形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。病程呈周期性反复发作，与缓解期相互交替，有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服非甾体抗炎药诱发。发作时上腹痛呈节律性。临床上十二指肠溃疡较胃溃疡多见。 1溃疡发作期应卧床休息，避免精神紧张和情绪波动。 2观察上腹部疼痛的部位、性质和变化。典型者有轻度或中度剑突下持续疼痛，可被抗酸药或进食所缓解。如果疼痛急剧且部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血。 3饮食护理指导患者建立合理的饮食习惯和饮食结构。溃疡发作期宜少量多餐，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律，选择营养丰富、易消化的食物(如面食类能有效中和胃酸)，避免刺激性的食物和饮料。忌烟酒。 4用药护理指导患者合理用药，并注意观察药效及不良反应。如抗酸剂应在饭后和睡前服用，片剂应嚼服，乳剂给药前应充分摇匀。 5指导患者学会预防和避免溃疡复发的危险因素，如幽门螺杆菌(HP)感染、服用非甾体抗炎药、吸烟、长期处在紧张、焦虑的心理状态等。 6严密观察患者生命体征、腹痛、呕吐物、粪便的情况，防止并发症的发生。三、上消化道出血护理常规 上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆管等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。大量出血一般指在数分钟或数小时内的失血量超出1000ml或占循环血容量的20。上消化道大量出血为临床常见急重症，其主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 1绝对卧床休息，去枕平卧，头侧一边，立即建立有效的静脉通道，紧急配血、输血。尽快补充血容量；备好吸引器，保持呼吸道通畅，给氧，安定患者情绪。备好三腔二囊管等抢救物品。做好血管介入下血管栓塞术的术前准备。 2严密监测生命体征，尤其要对脉搏、血压进行动态监测。观察每小时的尿量，周围静脉尤其是颈静脉的充盈情况，皮肤和甲床的色泽、肢体温湿度，出血严重程度。 3观察失血性周围循环衰竭征象：如头晕、心悸、恶心、口渴、黑朦与晕厥，出现意识模糊、脉搏细速、血压下降、进而皮肤湿冷、尿量减少甚至无尿为失血性休克的表现。 4出血活动期有剧烈呕吐应禁食；溃疡病出血可予温凉清流质，以中和胃酸。大便转黄后予以少渣半流质。 5肝硬化门脉高压出血时要防止并发肝性脑病，及时酸化肠道，清除肠内积血。监测精神和意识状态的变化。 6正确判断出血是否停止。脉搏、血压反复测定均正常，大便潜衄试验阴性，肠鸣音正常，提示出血停止。 出现下列情况应考虑继续出血或再出血： (1)反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； (2)黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进； (3)周围循环衰竭的表现经足量补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血后血压仍有波动、中心静脉压不稳定； (4)血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容测定不断下降，网织红细胞计数持续增高； (5)在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高； (6)门脉高压的患者原有脾肿大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。四、肝硬化护理常规 肝硬化是一种或多种病因长期或反复作用引起肝脏的慢性、进行性、弥漫性肝损伤。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生、正常肝小叶结构破坏，形成假小叶。临床表现为肝细胞功能减退和门脉高压，晚期可出现上消化道出血、肝性脑病等严重并发症。 1绝对卧床休息，保证充足的睡眠，精神安定，避免疲劳。卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量。大量腹水者可取半卧位，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 2饮食治疗的原N-给予高热量、高蛋白、多维生素、低脂、少渣饮食。忌生、冷、热刺激性食物。每日总热量为2500-一3000千卡，有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每日500-一800mg(氯化钠l2209)，进水量限制在每日1000ml左右。食管胃底静脉曲张者，禁止食用带骨刺的坚硬食物及辛辣刺激的饮料，进餐时应细嚼慢咽，药物应磨成粉末。 3配合做好腹水穿刺术的护理，观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录24小时