眼科学课件：眼底病

Diseases of RetinaZhang YanlaiZhang YanlaiOphthalmology departmentOphthalmology departmentThe first affiliated hospital of Chongqing medical universityThe first affiliated hospital of Chongqing medical universityRetina 视乳头视乳头 锯齿缘锯齿缘半透明半透明1010层结构层结构Normal macula FundusMacular(fovea)ArteryVeinOpticdiskSymptoms突发视力无痛性急剧下降突发视力无痛性急剧下降 临床表现临床表现 瞳孔散大瞳孔散大 视网膜苍白视网膜苍白 动脉变细动脉变细 樱桃红樱桃红FFAFluorescein Fundus Angiography OCTOptical Coherence Tomography转归转归 水肿减退水肿减退 视力无法恢复视力无法恢复 视神经萎缩视神经萎缩Etiology 血栓血栓 血管硬化、栓子脱落血管硬化、栓子脱落 系统性血管疾病系统性血管疾病(动脉痉挛动脉痉挛)治疗治疗 降低眼压降低眼压 前房穿刺前房穿刺 药物药物:甘露醇，甘油盐水，醋甲唑胺等甘露醇，甘油盐水，醋甲唑胺等 眼球按摩眼球按摩治疗治疗 血管扩张血管扩张 硝酸甘油，阿司匹林硝酸甘油，阿司匹林 球后注射阿托品球后注射阿托品 持续低流量吸氧持续低流量吸氧治疗治疗 中药中药，葛根素，血栓通等，葛根素，血栓通等 溶栓溶栓 控制全身疾病控制全身疾病预后预后 不理想不理想 黄金抢救时间黄金抢救时间 90分钟内分钟内 症状症状无痛性视力急剧下降无痛性视力急剧下降临床表现临床表现 视乳头充血视乳头充血 静脉迂曲静脉迂曲 散在视网膜出血、渗出散在视网膜出血、渗出 黄斑水肿黄斑水肿PhotoFFA转归转归 反复视网膜出血反复视网膜出血 血管白线血管白线 牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离并发症并发症 玻璃体积血玻璃体积血 黄斑水肿黄斑水肿 继发新生血管性青光眼继发新生血管性青光眼 血管内皮生长因子血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor）发病机理发病机理 血管硬化血管硬化 静脉炎静脉炎 血栓血栓 血液动力学改变血液动力学改变治疗治疗 溶栓剂溶栓剂 降低血液粘度降低血液粘度 中药治疗中药治疗治疗治疗FFA非缺血型药物治疗缺血型无灌注区Vascular Endothelial GrowthFactor视网膜光凝抗VEGF破坏视网膜无灌注区破坏视网膜无灌注区改善缺血，减轻水肿改善缺血，减轻水肿降低降低VEGF水平水平降低玻璃体积血及视网膜脱离风险降低玻璃体积血及视网膜脱离风险激光封闭无灌注区激光封闭无灌注区治疗治疗 玻璃体切玻璃体切除除清除积清除积血血松解牵松解牵拉拉复位脱离的复位脱离的视网膜视网膜眼内光凝眼内光凝经睫状体平坦部玻璃体切除术治疗治疗 抗VEGF药物玻璃体腔注射药物玻璃体腔注射 Less VEGF Less ischemia Less macular edema Better vision 治疗治疗 曲安奈德玻璃体腔曲安奈德玻璃体腔/球后注射球后注射 减轻黄斑水肿以提高视力减轻黄斑水肿以提高视力 需警惕青光眼，白内障，眼内炎的风险需警惕青光眼，白内障，眼内炎的风险为什么为什么CRVO可能导致继发新生血管性青可能导致继发新生血管性青光眼，而光眼，而CRAO却不易发生？却不易发生？概念概念:视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离 孔源性视网膜脱离孔源性视网膜脱离 常见，需手术常见，需手术牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离 继发性，严重，需手术继发性，严重，需手术渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离 继发性，部分可不手术继发性，部分可不手术症状症状1.闪光感闪光感:玻璃体对视网膜的牵拉玻璃体对视网膜的牵拉 症状症状2.视力视野的丧失视力视野的丧失:视网膜裂孔视网膜裂孔 飞蚊症出现飞蚊症出现 视网膜隆起视网膜隆起发展发展 纤维化，增殖纤维化，增殖 视网膜漏斗样脱离视网膜漏斗样脱离 眼压降低眼压降低 眼球萎缩眼球萎缩危险因素危险因素 病理性近视（病理性近视（6.00D，眼球直径，眼球直径26mm）视网膜格子样变性视网膜格子样变性 不完全玻璃体后脱离不完全玻璃体后脱离玻璃体后皮质从视网膜内表面分离。在PVD形成过程中，有部分粘连紧密的部位产生牵拉力。随着眼球转动，飘动的玻璃体皮层对视网膜产生前后方向或切线方向的牵拉力。由于周边部视网膜较薄并且容易变性。这种牵拉可造成周边部的视网膜裂孔或黄斑孔。液化的玻璃体通过视网膜裂孔，进入神经感觉层之下，即发生孔源性视网膜脱离。Treatment 视网膜冷凝视网膜冷凝 视网膜光凝视网膜光凝 巩膜外加压术巩膜外加压术Treatment 玻璃体切除术玻璃体切除术 松解玻璃体牵拉松解玻璃体牵拉 复位视网膜复位视网膜(硅油，惰性气体硅油，惰性气体)危险因素危险因素 增殖性糖尿病视网膜病变增殖性糖尿病视网膜病变 增殖性玻璃体视网膜病变增殖性玻璃体视网膜病变 早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变 穿通性眼外伤穿通性眼外伤预后相对较差预后相对较差治疗治疗玻璃体切除术玻璃体切除术剥除增殖膜剥除增殖膜眼内硅油眼内硅油/惰性气体填充惰性气体填充视网膜下液体积存视网膜下液体积存源自脉络膜及视网膜色素上皮的病变源自脉络膜及视网膜色素上皮的病变感染，炎症，变性感染，炎症，变性部分可自愈部分可自愈部分需玻璃体手术部分需玻璃体手术黄斑区持续性液体渗漏黄斑区持续性液体渗漏好发于中青年好发于中青年应激，疲劳为诱发因素应激，疲劳为诱发因素突发的视物模糊突发的视物模糊FFA&OCT辅助诊断辅助诊断多数多数6个月内可自愈个月内可自愈激光或光动力疗法治疗激光或光动力疗法治疗中心视力下降中心视力下降视物变形视物变形Normal maculaAge-related Macula Degeneration 干性干性AMD(萎缩，玻璃膜疣萎缩，玻璃膜疣)湿性湿性AMD(脉络膜新生血管为标志，脉络膜新生血管为标志，choroidalneovascularization,CNV)wAMDwAMD萎缩萎缩瘢痕瘢痕反复出血反复出血部分干性可转变为湿性部分干性可转变为湿性 发病原因尚不明确发病原因尚不明确抗蓝光，紫外线抗蓝光，紫外线玉米黄素，叶黄素玉米黄素，叶黄素抗抗VEGF药物眼内注射药物眼内注射严重的湿性严重的湿性AMD合并玻璃体积血，需行玻合并玻璃体积血，需行玻璃体手术璃体手术 康柏西普，雷珠单抗康柏西普，雷珠单抗，阿柏西普，阿伐斯，阿柏西普，阿伐斯汀汀有效抗新生血管，减少有效抗新生血管，减少VEGF新生血管性青光眼新生血管性青光眼湿性黄斑变性湿性黄斑变性缺血性黄斑水肿缺血性黄斑水肿视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变黄斑裂孔黄斑裂孔 静止或者继发视网膜脱离静止或者继发视网膜脱离未完全后脱离的未完全后脱离的玻璃体玻璃体中心视力下降中心视力下降玻璃体切除，内界膜剥除玻璃体切除，内界膜剥除黄斑水肿黄斑水肿(继发于手术，缺血，外伤等继发于手术，缺血，外伤等)Macular Edema1/3 患者有家族史，遗传方式有常染色体患者有家族史，遗传方式有常染色体隐性、显性与隐性、显性与X性连锁隐性三种性连锁隐性三种光感受器细胞的损伤光感受器细胞的损伤夜盲，周边视野逐渐缺失夜盲，周边视野逐渐缺失动脉变细，色素脱失动脉变细，色素脱失尚无有效治疗方法尚无有效治疗方法73眼科死亡率第一的恶性肿瘤眼科死亡率第一的恶性肿瘤多发于婴幼儿多发于婴幼儿90%出生就有，但很多出生就有，但很多3岁前发现岁前发现40%遗传，通常双眼患病遗传，通常双眼患病60%非遗传，通常单眼发病非遗传，通常单眼发病74 症状体征症状体征.50%白瞳症.20%眼球震颤(弱视).继发青光眼.突眼(继发于肿瘤向球后组织的浸润).骨转移，脑转移75早期早期:可无任何异常可无任何异常眼内期眼内期:白瞳症，斜视白瞳症，斜视青光眼期青光眼期:继发青光眼继发青光眼,虹膜新生血管，虹膜虹膜新生血管，虹膜色素改变（肿瘤坏死）色素改变（肿瘤坏死）眼外期：转移眼外期：转移76 77 78 79 诊断诊断 .家族史，遗传史家族史，遗传史 .临床表现临床表现 .B超，超，CT，MRI，X-ray80 Treament .冷冻冷冻 .放疗放疗 .化疗化疗 .眼球摘除，眶内容物剜除眼球摘除，眶内容物剜除 我国眼内恶性肿瘤第二位，仅次于RB白种人黄种人黑种人好发于中年男性略高于女性症状随肿瘤所在部位而不同突破Bruch膜和RPE导致网脱长入玻璃体引起眼压升高巩膜浸润，眼痛眼突弥漫型：罕见，沿脉络膜平面发展结节型：常见圆形/椭圆形蘑菇状血管破裂-玻璃体积血迅速生长视网膜脱离、坏死肿瘤细胞进前房/INV继发青光眼FFA早期：低/无荧光动静脉期：双循环随时间延长出现强荧光点晚期：弥漫型荧光，外围光晕B超蘑菇状或圆顶状低到中等的内反射内部结构规则有血液循环黑色素顺磁作用，短T1，T2T1W1中高信号，T2W1低信号脉络膜痣：隆起不超过2mm，稳定脉络膜血管瘤：后极部，橘红色，FFA早期强荧光脉络膜转移癌：全身病史，结节状，边界不整齐，FFA散在针尖样高荧光定期观察警惕视乳头2mm附近或位于黄斑区光凝治疗激光包饶肿瘤高度不超过1.5mm无网脱不邻近视乳头或中央血管环中等大小，远离视乳头黄斑并发症：放射性视网膜病变，放射性视乳头病变，玻璃体积血，放射性白内障，干眼，巩膜坏死等适应症：基底大小不超过4个钟点位肿瘤直径不超过15mm并发症：玻血，白内障，网脱并不能降低死亡率，甚至提高适应症：失明，丧失其他治疗机会合并全网脱青光眼累及视神经实质眼球摘除年龄50岁易转移肿瘤基底12mm预后相对较差肿瘤侵犯血管、巩膜及睫状体预后差肿瘤沿涡静脉向球后蔓延预后差梭形细胞型预后较好，混合型及上皮样细胞型较差