危重病医学课件：十三章氧疗

氧 疗1氧疗的目的及分类2缺氧的分类及判断3氧疗的适应症4氧疗的注意事项本课重点本课重点5氧疗的并发症及预防氧疗的定义氧疗 临床上借助于增加吸入气中氧浓度，以提高血氧饱和度，是纠正或缓解缺氧状态的 有效治疗措施。目的：提高动脉氧分压（PaO2），氧饱和度（SaO2）改善缺氧状态，促进代谢 维持生命活动高压氧疗法（hyperbaric oxygen therapy,HBO疗法）在密闭的加压舱内，用超过一个大气压的标准下吸入纯氧或高浓度氧进行治疗的方法1.肺内气体交换2.肺泡与毛细血管间氧的弥撒3氧的血液运输4氧释放氧的输送过程氧的输送过程氧的输送过程氧的输送过程氧的输送过程氧的输送过程肺泡氧分压肺泡氧分压肺泡的弥撒肺泡的弥撒通气通气/血流血流循环功能循环功能血红蛋白血红蛋白携氧能力携氧能力氧离曲线氧离曲线组织耗氧组织耗氧 常见疾病常见疾病低氧血症伴通气量基本低氧血症伴通气量基本正常正常麻醉后、胸腹部手术后、中枢神经系统麻醉后、胸腹部手术后、中枢神经系统疾病和药物镇静疾病和药物镇静低氧血症伴（或不伴）低氧血症伴（或不伴）通气不足通气不足慢性肺疾病、椎管内麻醉平面过广、呼慢性肺疾病、椎管内麻醉平面过广、呼吸衰竭、呼吸窘迫、心跳和呼吸停止、吸衰竭、呼吸窘迫、心跳和呼吸停止、CO中毒中毒无低氧血症的高危病人无低氧血症的高危病人麻醉手术中病人、昏迷病人、严重呼吸麻醉手术中病人、昏迷病人、严重呼吸道感染、大出血、贫血及各种重危病人道感染、大出血、贫血及各种重危病人氧疗的适应证氧疗的适应证 低氧血症分类低氧血症分类轻 度 低 氧 血 症 无紫绀S a O2 8 0%P a O2 5 0 m m H g PaCO250mmHg 可 给 或 不 给 予 氧 疗 中 度 低 氧 血 症 紫绀S a O2 6 0%8 0%PaO23050mmHg 必须给与适当的氧疗必 要 的 通 气 支 持 重 度 低 氧 血 症 严重紫绀S a O2 6 0%PaO2 30mmHg 必须给与适当的氧疗必 要 的 通 气 支 持 给氧的方法分类给氧的方法分类 非控制性氧疗：对吸入气中的氧浓度没有精确控制的吸氧方法 控制性氧疗：通过严格控制吸入氧浓度来提高血氧饱和度的氧气吸入法。给氧的方法分类给氧的方法分类 无创伤性 有创伤性 鼻导管(鼻前庭给氧)鼻导管(鼻咽部给氧)简单面罩 气管内导管贮袋面罩：部分重复呼吸气管切开导管Veturi面罩 T型管 氧帐或头罩 呼吸机给氧 高压氧疗 体外膜氧合(ECMO)和腔静脉氧合(IVOX)非控制性氧疗非控制性氧疗 鼻导管、鼻塞、鼻咽管给氧法 普通面罩给氧法：吸氧面罩包括麻醉面罩、部分重复呼吸面罩、无重复呼吸面罩 氧帐给氧法 氧疗装置的分类非控制性装置控制性装置鼻导管 恒定氧流量 鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir)平均容积50 ml 相当于解剖死腔的1/3鼻导管 吸入氧浓度不确定 24 32%(吸氧流量1 6 lpm)高流量可能引起患者不适 导致鼻腔粘膜干燥 氧流量 5 lpm时,FiO2不再增加鼻导管吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻导管50 mL10.21 0.2420.24 0.2830.28 0.3440.34 0.3850.38 0.4260.42 0.46鼻导管优点 使用方便 耐受良好 活动自如,方便吃饭及交谈缺点 分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(5 lpm,应更换其他吸氧装置 可能引起皮肤刺激或破溃 避免固定过紧 检查鼻孔或耳廓有无压迫 无需湿化瓶 氧流量 4 lpm时,使用湿化瓶可使患者感觉舒适普通面罩 最常用的吸氧装置 密闭性差,通气孔较大 利于空气进入 储氧部分(reservoir)FiO2高于鼻导管,但仍不固定 FiO2 0.60 若患者为低通气,CO2可能蓄积在reservoir内,造成高碳酸血症普通面罩吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150 250 mL5 60.406 70.507 80.60普通面罩优点 吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60 差别不显著缺点 分钟通气量大的患者很难达到高FiO2 保持密闭是提高FiO2的前提 影响饮食及交谈 可能导致皮肤刺激 不适于长期使用 不准确普通面罩:注意事项 氧流量至少6 lpm 冲走呼出气中的CO2 防止重复吸入CO2 不应使用湿化瓶 将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁 调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适储氧面罩(部分重复吸入)=普通面罩+储氧气囊 外观与非重复吸入面罩相似 储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣 储氧气囊内充满氧气 提高FiO2 呼出气与气囊中氧气混合 呼气流量大于氧流量时储氧面罩(部分重复吸入)面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高FiO2 患者发生CO2潴留的可能性大储氧气囊面罩(部分重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩750 1250 mL部分重复吸入5 70.35 0.7560.40 0.5010 15 0.60储氧面罩(非重复吸入)=普通面罩+储氧气囊 储氧气囊与面罩之间有单向活瓣 面罩上也有单向活瓣 一侧 vs.两侧储氧气囊面罩(非重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩750 1250 mL非重复吸入5 100.40 1.00 150.60 0.75储氧气囊面罩(非重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩750 1250 mL非重复吸入60.6070.7080.8090.80+100.80+储氧气囊面罩优点 更好控制FiO2 非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2 短期应用有效 不会导致粘膜干燥缺点 需要密闭 可能导致不适 可能刺激皮肤 影响进食及交谈 无法进行雾化治疗 不应长期使用储氧气囊面罩:注意事项 任何时候储气囊必须保持充满状态 如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气 防止气囊打折 随时保持气囊自由膨胀 确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常 不应使用湿化瓶气雾装置:氧气帐 多用于儿童 FiO2难以控制 氧流量8 15 lpm 用途 会厌炎气雾装置:气管切开面罩非控制吸氧装置 FiO2可变 适用范围 病情稳定,呼吸形态正常 分钟通气量 10 lpm 呼吸频率 20 25 bpm 潮气量 700 800 ml非控制吸氧装置:适应症 潮气量 300 700 ml 呼吸频率 最大吸气流速 Venturi面罩Venturi活瓣颜色流速(L/min)氧浓度(%)蓝224白428黄635红840绿1260Venturi面罩优点 提供恒定的FiO2 适用于COPD患者缺点 不能提供高的FiO2Venturi面罩:注意事项 确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确 不应使用湿化瓶控制性吸氧装置 适用范围 需要固定FiO2:如肺气肿 需要高浓度FiO2:如ARDS氧疗初始设置患者情况FiO2心跳呼吸骤停1.0低氧血症伴PaCO2 40 mmHg0.24(最初)氧疗初始设置患者情况FiO2心跳呼吸骤停1.0低氧血症伴PaCO2 40 mmHg0.24(最初)不同吸氧装置的用途FiO2吸氧装置低 0.35鼻导管,Venturi面罩中0.35 0.50普通面罩,Venturi面罩中高0.50 0.60部分重复吸入面罩高0.60 1.00非重复吸入面罩不同吸氧装置的用途吸氧装置患者鼻导管生命体征正常(如手术后,氧饱和度轻度下降,家中长期氧疗)简单面罩或带有储气囊的面罩需要较高浓度吸氧,无需可控氧疗(例如重症哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,创伤,或严重全身性感染).(应将氧流量设为至少5 L/min,因为若不能将呼出气完全冲走,则将有CO2的重复吸入.)Venturi面罩慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧疗问题 请正确命名以下氧疗装置Nasal cannulaSimple facemaskMask with reservoir bag(non-rebreathing bag)Venturi mask问题 在标定的吸氧流量下,以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少?25 40%约50%60 70%如标记所示问题 以下疾病应使用哪种吸氧装置?病情稳定的术后患者心源性休克急性重症哮喘心源性休克COPD急性加重氧疗注意事项 重视病因治疗 根据低氧机制的不同选择合适方法 选择合适的吸氧浓度 保持气道通畅 评价氧疗效果氧疗并发症1 一般并发症 高碳酸血症 吸收性肺不张2 氧中毒 肺型，见于高氧性肺损害 眼型，晶状体后纤维组织形成 神经型即中枢损害，见于高压氧氧中毒氧中毒临床分型 病变部位临床表现防治肺型 肺早期胸骨后疼痛、干咳、渐进性呼吸困难；晚期出现呼衰和ARDS病症。1对症治疗。2及时调节氧疗方案。3掌握连续吸氧的安全时限4采用间隙性吸氧法 眼型晶体后纤维组织形成 永久性失明 神经型中枢神经系统 抽搐和癫痫大发作 氧疗的并发症 呼吸抑制 吸收性肺不张 粘膜纤毛活动减弱 火灾危险 湿化或雾化系统微生物污染问题 重症COPD应给多少氧?回答 重症COPD应给多少氧?根据病情有所不同,并无限制病例 60岁女性COPD患者,因肺炎入院 病情恶化,生命体征如下:困倦 体温34C 血压80/60mm Hg HR 110 bpm RR 30 bpm 胸廓运动无力病例 护士使用带有储气囊的面罩给氧15 L/min 医生改为28%Venturi面罩 PaCO2高及COPD病史 SpO2 92%55%ABG:7.2/69.2/46/26 应当如何处理?病例 这不仅是COPD急性发作,而是濒临呼吸骤停 通气功能衰竭 急性二氧化碳潴留 胸廓几乎没有运动 碳酸氢根相对正常 吸入高浓度氧 手法通气总结 不应将氧疗作为常规 PaO2和SaO2不应作为氧疗指标 注意各种吸氧装置的区别第二节第二节 高压氧疗法高压氧疗法内容提要内容提要定义定义原理及治疗作用原理及治疗作用适应症与禁忌症适应症与禁忌症并发症并发症1234内容提要内容提要定义定义原理及治疗作用原理及治疗作用适应症与禁忌症适应症与禁忌症并发症并发症1234高压氧疗法高压氧疗法hyperbaric oxygen,HBOhyperbaric oxygen,HBO 在高于一个绝对大气压的密闭环境下，利用纯氧进行治疗的方法。具体做法是在特殊的加压舱内，将纯氧在23个大气压下供给病人。内容提要内容提要定义定义原理及治疗作用原理及治疗作用适应症与禁忌症适应症与禁忌症并发症并发症12342.2.原理及治疗作用原理及治疗作用（1 1）基本原理）基本原理（2 2）治疗作用）治疗作用（1 1）基本原理）基本原理 道尔顿定律道尔顿定律 亨利定律亨利定律 波义耳波义耳-马略特定律马略特定律 查理定律查理定律 盖盖-吕萨特定律吕萨特定律 气体状态综合定律气体状态综合定律（2 2）治疗作用）治疗作用 提高氧弥散 大幅增加血氧含量 增加组织氧含量和氧储量 抑菌作用 促使组织内气泡消失 增加化疗、放疗对恶性肿瘤的作用 血管收缩作用，减少渗出、减轻组织水肿，有利于伤口愈合内容提要内容提要定义定义原理及治疗作用原理及治疗作用适应症与禁忌症适应症与禁忌症并发症并发症1234（1 1）适应症）适应症（2 2）禁忌症）禁忌症（1 1）适应症）适应症减压病气栓减压病气栓COCO中毒中毒气性坏疽气性坏疽挤压伤挤压伤氰化物中毒氰化物中毒病变移植皮片及皮瓣病变移植皮片及皮瓣感染感染烧伤，烟雾吸入烧伤，烟雾吸入放射性坏死放射性坏死特殊出血性贫血特殊出血性贫血促进特殊损伤伤口愈合促进特殊损伤伤口愈合（2 2）禁忌症）禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌证相对禁忌证 禁忌症禁忌症绝对禁忌绝对禁忌相对禁忌相对禁忌绝对禁忌症绝对禁忌症未经处理的气胸未经处理的气胸早产儿早产儿 绝对禁忌绝对禁忌相对禁忌证相对禁忌证 凝血异常；胸、肺、耳、眼疾患；高热；癫痫 孕妇；氧过敏；BP160/100以上；先天性球形红细胞症；极度衰竭疲劳相对禁忌相对禁忌内容提要内容提要定义定义原理及治疗作用原理及治疗作用适应症与禁忌症适应症与禁忌症并发症并发症1234（1 1）氧中毒）氧中毒（2 2）减压病）减压病（3 3）气压伤）气压伤（1 1）氧中毒）氧中毒（2 2）减压病）减压病病因病因临床表现临床表现预防预防治疗治疗病因病因临床表临床表现现预防预防治疗治疗 病因病因 快速减压致组织及血液快速减压致组织及血液中气泡形成而发生中气泡形成而发生 气气栓栓病因病因临床表现临床表现皮肤瘙痒，皮肤瘙痒，肌肉关节痛，肌肉关节痛，皮疹，皮疹，气肿，气肿，胸痛，胸痛，呼吸困难，呼吸困难，中枢中枢N N异常表现，异常表现，休克休克临床临床表表现现 预防预防按减压程序逐步减压按减压程序逐步减压预防预防 治疗治疗 HBOHBO治疗治疗（3 3）气压伤）气压伤原因原因临床表现临床表现预防预防治疗治疗原因原因临床表临床表现现预防预防治疗治疗 原因原因 压力不均匀，常发生在压力不均匀，常发生在含气腔的器官，中耳、含气腔的器官，中耳、鼻窦、肺等鼻窦、肺等病因病因临床表现临床表现疼痛，疼痛，出血，出血，呼吸困难呼吸困难，临床表临床表现现 预防预防避免相应部位有疾患者避免相应部位有疾患者HBO加压前麻黄碱滴鼻加压前麻黄碱滴鼻加压时吞咽，张开咽鼓管加压时吞咽，张开咽鼓管减压时匀速呼吸，避免屏气减压时匀速呼吸，避免屏气预防预防 治疗治疗 对症治疗，肺气压伤对症治疗，肺气压伤按相应处理原则治疗按相应处理原则治疗治疗治疗思考题 1 1、氧疗方法及适应症？、氧疗方法及适应症？2 2、氧疗并发症及防治？、氧疗并发症及防治？