内科学课件：特发性血小板减少性紫癜

特发性特发性血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 (Idiopathicthrombocytopenia purpura)特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜(ITP)(ITP)Idiopathic thrombocytopenia purpura(ITP)是一种血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。临床上分为急性型和慢性型，前者多见于儿童，后者好发于40岁以下的女性。男：女约为1：4。病因和发病机制病因和发病机制 1.感染 细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系。急性型一般发病前1-2周都有病毒感染,最常见的是上感.慢性型细菌或病毒感染是一种促发因素,使血小板减少及出血症状加重,这可能与巨噬细胞的吞噬功能增强有关。2.2.免疫因素免疫因素 免疫因素的参与可能是免疫因素的参与可能是ITPITP发病的重要发病的重要原因：原因：80%80%以上的以上的ITPITP患者血小板表面可检患者血小板表面可检测到血小板相关抗体（测到血小板相关抗体（PAIg)PAIg)，多为，多为IgG;IgG;正常人血小板输入ITP患者体内，其生存期明显缩短，而ITP患者血小板在正常血浆中存活时间正常，提示患者血浆中可能有破坏血小板的抗体。糖皮质激素、血浆置换、静注丙种球蛋白等治疗对ITP有肯定疗效，提示本病发病与免疫因素有密切关系。机制：机制：一、血小板破坏过多一、血小板破坏过多一）、体液免疫介导的血小板破坏一）、体液免疫介导的血小板破坏1、病毒作为半抗原，与某些血小板糖蛋白结合形成抗原，刺激PAIg抗体产生，PAIg直接作用于血小板糖蛋白，导致血小板破坏。2、病毒抗原与PAIg结合形成IC,IC与血小板膜上的Fc等受体结合，导致血小板构型变化，而被单核-巨噬细胞系统清除。3、固定于血小板表面的IC吸附补体，通过补体溶解反应破坏血小板。4、自身抗体损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板。二）、细胞免疫介导的血小板破坏 患者的细胞毒T细胞可直接破坏血小板 二、血小板生存不足是二、血小板生存不足是ITP发病的另一重要机制。发病的另一重要机制。体液免疫和细胞免疫巨核细介导胞数量和质量异体液免疫和细胞免疫巨核细介导胞数量和质量异常的常的1、自身抗体还可损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板造成血小板生存不足2、CD8细胞毒T细胞可通过抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成障碍。三、遗传因素 ITP患者的组织相容性抗原的研究表明，ITP尤其好发于伴有DRW9阳性者，其发生可能受基因调控。四、肝和脾的作用：脾脏是产生PAIg的场所，又是破坏血小板的器官。与PAIg或IC结合之血小板，其表面性状发生改变，在通过脾脏时易在脾窦中被滞留，增加了血小板在脾的滞留时间及被单核一吞噬细胞系统吞噬、清除的可能性。5.雌激素的作用：慢性ITP多见于女性，而且在青春期后、绝经期前易发病，妊娠期有时复发，推测本病发病可能与雌激素有关。作用机理可能是雌激素抑制血小板生成及增强单核一巨噬细胞对与抗体相结合的血小板的吞噬作用。临床表现临床表现急性急性慢性慢性年龄 2-6岁多见 20-40岁多见性别 无区别 女性较多，男：女=1：4诱因 多在发病前1-3周有感染史 明显，感染可加重病情起病 突然，常伴畏寒、发热 缓慢、隐袭出血 严重、常有粘膜和内脏出血 瘀点瘀斑,月经过多,半/年,脾轻度肿大 病程 2-6周，80%可自行缓解 反复发作，甚至迁 v 延数年，无自行缓解血小板计数血小板计数 20 x10 20 x109 9/L /L 常在常在30-80 x1030-80 x109 9/L/L之间之间骨髓骨髓 增多或正常，增多或正常，明显增多，明显增多，巨核巨核 体积小、胞浆颗粒少，体积小、胞浆颗粒少，胞体大小正常，胞体大小正常，细胞细胞 幼稚型比例增高，幼稚型比例增高，颗粒型比例增多，颗粒型比例增多，无血小板形成。无血小板形成。血小板形成减少。血小板形成减少。血小板生存时间血小板生存时间 约约1-61-6小时小时 约约 1-3 1-3天天急性急性慢性慢性临床表现临床表现实验室检查实验室检查 一一.血常规血常规 1.1.白细胞正常，血红蛋白可下降。白细胞正常，血红蛋白可下降。血小板变化：血小板变化：1 1）数量明显减少。数量明显减少。2 2）血小板体积增大、易见大型血小板血小板体积增大、易见大型血小板 3 3）BTBT延长、血块收缩不良。延长、血块收缩不良。4 4）血小板功能正常。血小板功能正常。二：骨髓像表现二：骨髓像表现 1、骨髓增生：典型表现明显增生 2、巨核细胞：典型表现代偿增生，也可以正常和减少，并有成熟障碍表现,产板巨核细胞明显减少或消失。3、红系及粒、单核系正常。二、骨髓象1、骨髓增生：典型表现明显增生2、巨核细胞：典型表现代偿增生，也可以正常和减少，并有成熟障碍表现（幼稚和颗粒巨核细胞增加，产板巨核细胞明显减少或消失）。(Chronic ITP,Wright stain,x200)急性特发性血小板减少性紫癜慢性ITP骨髓像(Megalokaryocyte,Gimsa stain,x400)三：三：PAIgPAIg及血小板相关补体（及血小板相关补体（PAC3PAC3）：）：80%80%以上以上ITPITP患者患者PAIgPAIg及及PAC3PAC3阳性，主要抗体成分阳性，主要抗体成分为为IgGIgG，亦可为，亦可为IgMIgM，偶有两种抗体同时出现。，偶有两种抗体同时出现。四：血小板生存时间缩短：急性四：血小板生存时间缩短：急性1-61-6小时、慢小时、慢性性1-31-3天。天。五：五：EvansEvans综合征综合征自身免疫性溶血性贫血合自身免疫性溶血性贫血合并并ITPITP。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一、一、诊断要点：诊断要点：1 1、至少、至少2 2次血小板计数减少，血细胞形态正常。次血小板计数减少，血细胞形态正常。2.2.一般脾脏不增大。一般脾脏不增大。3.3.骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。碍。4 4、排除其他继发性血小板减少症。、排除其他继发性血小板减少症。二、分型及分期：二、分型及分期：新诊断的新诊断的ITP：指确诊后指确诊后3个月以内的个月以内的ITP患者患者持续性持续性ITP：指确诊后指确诊后3-12个月血小板持续减少的个月血小板持续减少的ITP患者患者慢性慢性ITP:指血小板减少持续超过指血小板减少持续超过12个月的患者个月的患者重症重症ITP：指血小板指血小板30 x109/L,无手术、创无手术、创伤，无增加出血风险工作，可嘱临床观察暂不伤，无增加出血风险工作，可嘱临床观察暂不进行药物治疗。进行药物治疗。治疗治疗三）、首次诊断首次诊断ITPITP的一线治疗的一线治疗1 1、糖皮质激素：首选治疗药物。、糖皮质激素：首选治疗药物。1 1）、作用机制：）、作用机制：A A.减少减少PAIgPAIg生成及减轻抗原抗体反应。生成及减轻抗原抗体反应。B B.抑制单核吞噬细胞系统对血小板的破坏。抑制单核吞噬细胞系统对血小板的破坏。C C.改善毛细血管通透性。改善毛细血管通透性。D D.刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。2 2）、剂量与用法：口服强地松每日）、剂量与用法：口服强地松每日0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg或或30-60mg30-60mg，分次口服或顿服，待血小板恢复正常或，分次口服或顿服，待血小板恢复正常或接近正常后逐渐减量（每周减接近正常后逐渐减量（每周减5mg5mg），最后以），最后以5-5-10mg/d10mg/d维持治疗，持续维持治疗，持续3-63-6个月。个月。亦可使用大剂量地塞米松口服治疗亦可使用大剂量地塞米松口服治疗 40mg/dX4 40mg/dX4天天,无无效者可半个月后重复一次，注意副作用。效者可半个月后重复一次，注意副作用。3 3）、疗效：近期有效率达疗效：近期有效率达70-90%70-90%停药可复停药可复发。剂型选用发。剂型选用:A A、病情严重时可短期用地塞米松静滴，、病情严重时可短期用地塞米松静滴，3 3天天左右再改为口服强地松。左右再改为口服强地松。B B、肝功差时长期无效者可改用强地松龙。、肝功差时长期无效者可改用强地松龙。4 4）显效时间：一般）显效时间：一般2 2周内血小板有所上升，周内血小板有所上升，部分可长达部分可长达4-64-6周才有反应。周才有反应。（四）、（四）、ITPITP的二线治疗的二线治疗 1 1、脾切除、脾切除1 1）机理：减少血小板抗体的产生，消除血小板破坏场所。）机理：减少血小板抗体的产生，消除血小板破坏场所。2 2）适应证）适应证A A.正规糖皮质激素治疗正规糖皮质激素治疗6 6个月以上无效个月以上无效B B.对糖皮质激素治疗有效但发生激素依赖性，即停药或减量后复发对糖皮质激素治疗有效但发生激素依赖性，即停药或减量后复发或需维持量每日或需维持量每日30mg30mg。C C.对糖皮质激素有禁忌症。对糖皮质激素有禁忌症。D D.扫描脾区放射指数增高。扫描脾区放射指数增高。3 3）禁忌症：）禁忌症：1.1.年龄年龄22岁（岁（66岁）；岁）；2.2.妊娠期；妊娠期；3.3.因其它疾病不能耐受手术。因其它疾病不能耐受手术。4 4）疗效：近期有效率）疗效：近期有效率70-90%70-90%，长期有效率，长期有效率40%-50%40%-50%，无效者对糖皮质激素的需要量亦，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。脾切除后，血小板持续正常个月可减少。脾切除后，血小板持续正常个月以上为治愈。以上为治愈。2 2、免疫抑制剂、免疫抑制剂 不作首选，付作用多，慎用。不作首选，付作用多，慎用。1 1）适应证）适应证 A A.糖皮质激素及脾切除疗效不佳者。糖皮质激素及脾切除疗效不佳者。B B.不能脾切除及用糖皮质激素者。不能脾切除及用糖皮质激素者。C C.常与糖皮质激素合用以提高疗效，减常与糖皮质激素合用以提高疗效，减少其用量。少其用量。2 2）用法：）用法：A A.VCR 1mg+5%GS500ml.VCR 1mg+5%GS500ml静滴静滴 6-8h qw.6-8h qw.第周第周减量或延长间歇期减量或延长间歇期,周一疗程。周一疗程。B B.CTX 50-100mg/d.CTX 50-100mg/d，口服，口服,周一疗程。出周一疗程。出现疗效渐减量，维持周。现疗效渐减量，维持周。C C.硫唑嘌呤硫唑嘌呤100-200mg/d100-200mg/d，口服，口服,3-6,3-6周一疗程，周一疗程，隨后以隨后以25-50mg/d25-50mg/d维持维持8-128-12周。本药副作用小，相对周。本药副作用小，相对安全。安全。4 4.CyA.CyA主要用于难治性主要用于难治性ITPITP治疗。治疗。250-500mg/d,250-500mg/d,口服，周一疗程。维持量口服，周一疗程。维持量50-100mg/d,50-100mg/d,可持续可持续半年以上。半年以上。3 3、其它治疗、其它治疗 达那唑达那唑：人工合成男性化的蛋白同化激：人工合成男性化的蛋白同化激素。疗程需个月。素。疗程需个月。机理：使血小板抗体产生减少，提高血机理：使血小板抗体产生减少，提高血小板数量，抗雌激素。疗效产生需个月。小板数量，抗雌激素。疗效产生需个月。用法：用法：300-600mg/d,2-3300-600mg/d,2-3月一个疗程。与月一个疗程。与糖皮质激素协同作用。糖皮质激素协同作用。氨肽素氨肽素：1g/1d1g/1d口服周一疗程。口服周一疗程。抗抗CD20单抗：单抗：抗抗CD20的人鼠嵌合抗体，的人鼠嵌合抗体，375mg/m2静静注，每周一次，连用注，每周一次，连用4周周 TPO:环孢素环孢素A:用于难治性用于难治性ITP,250-500mg/d,口服，维持量口服，维持量50-100mg/d，持续半年以，持续半年以上上。（五）、（五）、急症处理急症处理：1 1、以下情况属于急症，应紧急处理、以下情况属于急症，应紧急处理 1 1）.血小板血小板202010109 9/L/L者；者；2 2).出血严重、广泛者；出血严重、广泛者；3 3).疑有或已发生颅内出血者；疑有或已发生颅内出血者；4 4).近期将实施手术及分娩者。近期将实施手术及分娩者。2 2、急症处理措施、急症处理措施1 1）、）、血小板悬液输注。血小板悬液输注。2 2）、静脉注射丙种球蛋白：静脉注射丙种球蛋白：0.4/kg ivgtt.4-50.4/kg ivgtt.4-5日一疗程。月后可重日一疗程。月后可重复。复。作用机制：暂时封闭单核巨噬细胞作用机制：暂时封闭单核巨噬细胞FcFc受体。受体。3 3）、大剂量甲波尼龙）、大剂量甲波尼龙 1g/d1g/d，静脉注射，静脉注射，3-53-5次为一疗程，可通过抑制单核次为一疗程，可通过抑制单核-巨噬系统而发挥治疗作用。巨噬系统而发挥治疗作用。4 4）血浆置換：血浆置換：3-53-5日内，连续次以上，每次置换日内，连续次以上，每次置换3000ml3000ml血浆，可有效清血浆，可有效清除患者血浆中的除患者血浆中的PAIgPAIg。