麻醉学课件：1_手术患者术前评估与准备

第二章第二章 （Preoperative evaluation and preparation）教学内容教学内容 术前病情评估与准备的意义术前病情评估与准备的意义 术前病情评估与准备的流程术前病情评估与准备的流程 病情评估方式病情评估方式 麻醉前准备麻醉前准备 麻醉前常用药物麻醉前常用药物1.获取病史：十大病史、体检、辅助检查等2.评估患者麻醉和手术的耐受性：手术时机与需要进一步准备的内容；包括体质和精神的准备，鼓励患者主动参与医疗安全、促进康复3.明确特殊病情、术中可能的并发症，采取的措施4.拟定麻醉实施方案和麻醉器械准备（一）术前病情评估与准备的内容（一）术前病情评估与准备的内容1.1.手术病人安全保障的重要环节手术病人安全保障的重要环节 手术麻醉状态手术麻醉状态生命的自我控制权被迫转移生命的自我控制权被迫转移 自我调节和保护能力减弱或消失自我调节和保护能力减弱或消失 安全性明显下降安全性明显下降2 2.病情病情-手术手术-麻醉相互影响围术期并发症和死亡率麻醉相互影响围术期并发症和死亡率3.手术前病情评估与准备的目标手术前病情评估与准备的目标（1）准确判断）准确判断 风险性风险性 耐受力耐受力 特殊性特殊性（2）降低麻醉死亡率和并发症）降低麻醉死亡率和并发症（3）提高围手术期安全，促进术后快速康复）提高围手术期安全，促进术后快速康复 (ERAS：enhanced recovery after surgery)1.术前访视术前访视 平诊手术术前一日访视平诊手术术前一日访视 高危、特殊患者术前多学科共同评估与准备高危、特殊患者术前多学科共同评估与准备 急诊患者即刻评估急诊患者即刻评估2.麻醉门诊麻醉门诊 住院患者提前评估并准备，缩短住院日住院患者提前评估并准备，缩短住院日 日间手术病情的评估日间手术病情的评估 1.复习病历复习病历 （1）追问病史：病史的联系与发掘（十大病史）追问病史：病史的联系与发掘（十大病史）现病史；既往史 麻醉与特殊用药史；过敏史；外伤手术史 个人史；输血史；婚育史；家族史；预防接种史 （2）外科疾病与手术情况外科疾病与手术情况 术式、难度、对重要脏器的影响、出血量、手术时间等 （3）并存的内科疾病和治疗情况并存的内科疾病和治疗情况 脏器的功能评估以及是否需要进一步治疗等2.术前访视、体格检查 心血管系统、呼吸系统、神经系统等 气道评估、穿刺与插管部位体检 消除紧张情绪，建立良好医患关系 鼓励患者积极参与医疗安全 （安全用药、禁食禁饮、引导患者提供真实的病史等）3.分析各项检查和结果 结合病史进行分析，有助于进行全面的评估，提高手术和麻醉的安全性4.麻醉和手术风险评估5.签署知情同意书 解释麻醉计划与可能的并发症、风险 法律文书与麻醉和手术的危险呈正比与麻醉和手术的危险呈正比如系急诊，在每级数字前标注“急”字 I级级健康、不吸烟、不饮酒或少量饮酒II级级 轻微疾病不伴实质性功能限制，如：吸烟未戒烟者、社交饮酒者，孕妇，肥胖（BMI介于30-40），病情控制良好的糖尿病或高血压，轻度肺部疾患者III级级 有实质性功能受限，合并一种或多种中度到重度疾病，如：控制不佳的糖尿病或高血压，COPD，病态肥胖（BMI40），活动性肝炎，酒精依赖或酗酒。心脏起搏器植入后，心脏射血分数中度降低、终末期肾病定期透析者，心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作或冠状动脉疾病/冠脉支架植入（发病至今超过3个月）IV级级（近3个月内发生过）心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作或冠状动脉疾病/冠脉支架植入、新发心肌缺血或严重瓣膜功能不全、心脏射血分数重度下降、脓毒症、DIC、急性肾功能障碍或终末期肾病未定期透析者V级级 胸/腹主动脉瘤破裂、严重创伤，严重颅内出血（有占位效应）、肠缺血面临严重心脏病理改变或多器官/系统功能障碍VI级级 、级：麻醉耐受良好，麻醉经过平稳级：麻醉耐受良好，麻醉经过平稳级：级：对接受麻醉存在一定风险，对接受麻醉存在一定风险，麻醉前需尽可能做好充分准备麻醉前需尽可能做好充分准备、级：麻醉风险极大，级：麻醉风险极大，充分、细致的麻醉前准备尤其重要充分、细致的麻醉前准备尤其重要病例 女，37岁，体重92kg，身高150cm，因G3P136周孕，合并前置胎盘，拟行剖宫产术，既往剖宫产育有1女 查体：BP154/98mmHg，心肺（），双下肢不肿 辅助检查：Hb82g/L，PLT67109/L 病史：二次剖宫产、肥胖、高血压、贫血等病史：二次剖宫产、肥胖、高血压、贫血等 术者：手术时机、前置胎盘、早产、肥胖等术者：手术时机、前置胎盘、早产、肥胖等 麻醉：麻醉方式、大出血、肥胖、高血压等麻醉：麻醉方式、大出血、肥胖、高血压等（1 1）患者的自身条件）患者的自身条件（2 2）全身状况）全身状况（3 3）并存疾病和器官功能）并存疾病和器官功能（4 4）外科手术：手术种类、时间、出血量等）外科手术：手术种类、时间、出血量等 （手术有大小、麻醉无大小手术有大小、麻醉无大小）（二）（二）手术前病情评估方法手术前病情评估方法全身情况全身情况 体重体重 标准体重标准体重=身高（身高（cm)-100 (M)性别、年龄、身高性别、年龄、身高 皮肤粘膜皮肤粘膜 营养营养 精神精神 体位体位 生命体征生命体征（1 1）有无心血管疾病）有无心血管疾病（2 2）心功能状态）心功能状态（3 3）其他：不稳定心绞痛、近期心肌梗死）其他：不稳定心绞痛、近期心肌梗死 *心血管并发症占据围术期死亡的主要因素心血管并发症占据围术期死亡的主要因素 屏气试验屏气试验 病人数次深呼吸后，深吸气屏住呼吸的时间。病人数次深呼吸后，深吸气屏住呼吸的时间。正常正常30s（潜泳者例外），心肺功能不全（潜泳者例外），心肺功能不全20s 爬楼梯试验爬楼梯试验 病人能按自己的步伐不弯腰爬上三层楼。病人能按自己的步伐不弯腰爬上三层楼。6分钟步行试验分钟步行试验 定量测定心肺功能定量测定心肺功能 VO2max相关性好相关性好 NYHA心功能分级心功能分级（2）Goldman心脏危险指数（心脏危险指数（CRI）1.病史（1）年龄70岁（2）最近6个月内出现心肌梗死2.心脏检查（1）舒张期奔马律或颈静脉压增高（2）主动脉瓣显著狭窄3.心电图（1）非窦性心律或房性期前收缩（2）室性早搏5次分钟4.病情危重者（有下列任何一项）PaO249mmHgK+3.0mmol/L或HCO3-17.85mmol/LCr265.2mol/LALT异常慢性肝病5.实施手术（1）腹腔内、胸腔内或主动脉手术（2）急症手术51011377334（3 3）冠心病患者的风险评估冠心病患者的风险评估 麻醉危险性在于围术期发生急性冠脉综合征麻醉危险性在于围术期发生急性冠脉综合征心肌梗死，死亡率高心肌梗死，死亡率高 患者存在的风险因素 患者的心功能状态 手术存在的风险因素 冠心病患者风险评估冠心病患者风险评估 高风险：高风险：新发心梗新发心梗6周且小于周且小于3月未留后遗症月未留后遗症 药物控制下稳定心绞痛、心力衰竭代偿期药物控制下稳定心绞痛、心力衰竭代偿期 低危风险：无症状冠心病低危风险：无症状冠心病冠心病患者心功能评估冠心病患者心功能评估 代谢当量（METs）10METs：为极好7-10METs：为好4-7METs：为中等4METs：为差心脏特殊检查心脏特殊检查经食道超声心动图检查经食道超声心动图检查（TEE）动态心电图检查（动态心电图检查（Holter）超声心动图超声心动图 EF50%为中危为中危 25%为高危为高危手术的风险手术的风险 手术种类 手术时间 手术方式手术后并发症在围术期死亡原因第二位手术后并发症在围术期死亡原因第二位危险因素：危险因素：肺功能损害程度肺功能损害程度 慢性肺部疾病慢性肺部疾病 手术部位：胸部及上腹部手术部位：胸部及上腹部 PaO245mmHg 吸烟、哮喘、支气管肺部并发症吸烟、哮喘、支气管肺部并发症 通气和弥散通气和弥散肺活量肺活量FVC 60%通气储量百分比通气储量百分比 70%FEV1.0 /FVC 60%50%FVC 15 ml/kg（1 1）肺通气功能测定）肺通气功能测定 安全值安全值 占预计值的占预计值的50%60%低肺功能低肺功能 50%手术禁忌手术禁忌 30%（2）血气分析）血气分析 （气胸、肺大疱）（气胸、肺大疱）可以了解患者通气和换气功能可以了解患者通气和换气功能（3 3）气道评估）气道评估气道通畅度气道通畅度 困难气道（面罩通气困难气道（面罩通气 /气管插管困难）气管插管困难）（4 4）呼吸困难程度分级）呼吸困难程度分级（1 1）老年与老年与术术后认知功能障碍后认知功能障碍（2 2）抗抑郁药与麻醉风险）抗抑郁药与麻醉风险 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂（3 3）中枢神经系统疾病：脑梗塞、颅内高压）中枢神经系统疾病：脑梗塞、颅内高压、脊椎病变、脊椎病变（1 1）甲状腺疾病）甲状腺疾病 亢进与低下亢进与低下 病史病史 治疗情况治疗情况 合并症合并症 心脑血管疾病、感染心脑血管疾病、感染 并发症并发症 糖尿病肾病、酮症酸中毒、末梢神经损害糖尿病肾病、酮症酸中毒、末梢神经损害（2 2）糖尿病）糖尿病（全身多系统、内环境、预后）（全身多系统、内环境、预后）（1 1）血液疾病）血液疾病 血小板减少性紫癜、血友病、肝功不全或衰竭血小板减少性紫癜、血友病、肝功不全或衰竭（2 2）抗凝药物抗凝药物 阿司匹林阿司匹林 术前停药术前停药 7 7天天 华法林华法林 术前停药术前停药3-53-5天天 氯吡格雷氯吡格雷 术前停药术前停药3-53-5天天1.1.纠正和改善病理生理情况纠正和改善病理生理情况 纠正贫血、低蛋白、水电解质紊乱、容量不足纠正贫血、低蛋白、水电解质紊乱、容量不足（一）麻醉前准备（一）麻醉前准备2.2.心理方面的准备心理方面的准备3.心血管系统的准备心血管系统的准备改善心功能状况治疗心血管疾病危险因素：糖尿病、心律失常等控制高血压缺血性心脏病的氧供需平衡4.呼吸系统的准备呼吸系统的准备控制呼吸道感染治疗支气管痉挛、吸氧进行呼吸功能的锻炼停止吸烟 成人禁食成人禁食6-8h，禁饮，禁饮2h，小儿禁奶，小儿禁奶4-6h，禁，禁水水2h消化道梗阻消化道梗阻胃肠减压胃肠减压 饱胃者术前放置粗胃管吸引减压饱胃者术前放置粗胃管吸引减压5.5.胃肠道准备胃肠道准备防返流和误吸防返流和误吸ERAS关于禁食禁饮的理念镇静镇静 消除紧张、焦虑、恐惧消除紧张、焦虑、恐惧镇痛镇痛 提高痛阈提高痛阈抑制腺体分泌，防止误吸抑制腺体分泌，防止误吸调整自主神经功能调整自主神经功能 消除手术、麻醉引起的不良反射消除手术、麻醉引起的不良反射2.2.麻醉前用药分类麻醉前用药分类 安定镇静药安定镇静药 催眠药催眠药 镇痛药镇痛药 抗胆碱药抗胆碱药 H H2 2受体阻断药受体阻断药 3.3.麻醉前用药基本原则麻醉前用药基本原则（1）术前晚给予安定镇静药）术前晚给予安定镇静药（2）术前）术前1h时用安定镇静药或催眠药、抗胆碱药时用安定镇静药或催眠药、抗胆碱药（3）术前有剧痛者应加用麻醉性镇痛药）术前有剧痛者应加用麻醉性镇痛药（4）有返流误吸危险者加用）有返流误吸危险者加用H2-受体拮抗药受体拮抗药(60-90min)（1 1）甲亢、高热、心动过速、夏季高温不用阿托品）甲亢、高热、心动过速、夏季高温不用阿托品（2）青光眼病人禁用抗胆碱药）青光眼病人禁用抗胆碱药（3）呼吸功能不全，呼吸道阻塞，颅内压升高者）呼吸功能不全，呼吸道阻塞，颅内压升高者 禁用或慎用禁用或慎用 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药（4）老年、体弱、休克及婴幼儿病人）老年、体弱、休克及婴幼儿病人 减量或慎用强效镇静药和麻醉性镇痛药减量或慎用强效镇静药和麻醉性镇痛药4.4.特殊原则特殊原则项目项目 1.1.人文关怀人文关怀 2.2.三方核对三方核对 3.3.保障安全保障安全病例 女，37岁，体重92kg，身高150cm，因G3P136周孕，合并前置胎盘，拟行剖宫产术，既往剖宫产育有1女 查体：BP154/98mmHg，心肺（），双下肢不肿 辅助检查：Hb82g/L，PLT67109/L 病史：二次剖宫产、肥胖、高血压、贫血等病史：二次剖宫产、肥胖、高血压、贫血等 术者：手术时机、前置胎盘、早产、肥胖等术者：手术时机、前置胎盘、早产、肥胖等 麻醉：麻醉方式、大出血、肥胖、高血压等麻醉：麻醉方式、大出血、肥胖、高血压等重要内容重要内容 术前评估与准备的意义术前评估与准备的意义 术前患者病情评估的方法术前患者病情评估的方法 ASA分级和分级和NYHA心功能分级心功能分级 禁食禁饮时间禁食禁饮时间 麻醉前常用药物、基本原则麻醉前常用药物、基本原则