婴幼儿喘息最新进展课件

浙江大学附属儿童医院呼吸科浙江大学附属儿童医院呼吸科 陈志敏陈志敏 1/3儿童有婴幼儿喘息史 婴幼儿喘息诊断模糊 存在治疗过度或治疗不足主要内容 婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则病毒与喘息关系密切 RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因 鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见 其它喘息相关性病毒：肠道病毒 副流感病毒 人类偏肺病毒 博卡病毒Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11 人偏肺病毒人偏肺病毒Human Metapneumovirus一种新发现的病毒一种新发现的病毒 2001年荷兰年荷兰van den Hoogen首先报道首先报道 属于副粘液病毒科属于副粘液病毒科 主要感染婴幼儿、免疫抑制者及老年人主要感染婴幼儿、免疫抑制者及老年人Van den Hoogen BG,et al.Nat Med,2001;7:719人偏肺病毒是婴幼儿人偏肺病毒是婴幼儿ARI的重要病原的重要病原 荷兰荷兰5岁以下儿童岁以下儿童100感染过感染过hMPV的血清学证据的血清学证据.(Van den Hoogen BG,et al.Nat Med,2001;7:719)儿童儿童ARI时时hMPV阳性率阳性率20-30%，仅次于，仅次于RSV.（Klig JE.Curr Opin Pediatr,2005;17:118)少数报道少数报道hMPV检出率高于检出率高于RSV(21%vs15%)(Dollner H,et al.Pediatr J Infect Dis,2004;23:436)人偏肺病毒的表现与意义人偏肺病毒的表现与意义 儿童感染几乎均表现呼吸道症状，很少呈亚临床感儿童感染几乎均表现呼吸道症状，很少呈亚临床感染染 婴儿婴儿hMPV毛支是以后儿童哮喘的重要危险因素毛支是以后儿童哮喘的重要危险因素 hMPV与儿童哮喘发作的关系存在争论与儿童哮喘发作的关系存在争论 加重其它病毒感染加重其它病毒感染(RSV,SARS?)Garcia-Garcia ML,et al.Pediatr Pulmonol,2007,42:458人博卡病毒人博卡病毒Human Bocavirus一种新发现的病毒一种新发现的病毒 2005年年10月瑞典科学家月瑞典科学家Allander首先从小儿首先从小儿下呼吸道感染分泌物中发现下呼吸道感染分泌物中发现 属于微小属于微小DNA病毒病毒（Allander T,et al.Proc Natl Acad Sci USA,2005;102:12891）与儿童早期喘息关系密切与儿童早期喘息关系密切 （Allander T,et al.Clin Infect Dis,2007;44:904）感染病原与喘息 病毒是婴幼儿喘息的主要原因病毒是婴幼儿喘息的主要原因 非典型病原体占有一定地位非典型病原体占有一定地位 细菌感染地位不确定？细菌感染地位不确定？不同年龄组不同年龄组MPMP感染症状体征（感染症状体征（%）年龄年龄 咳嗽咳嗽 喘息喘息 呼吸困难呼吸困难 干罗音干罗音 湿罗音湿罗音 1y 62 28 11 56 413y 271 14 15 68 183y 271 14 15 68 18 (94.1)(94.1)(4.9)(4.9)(5.2)(23.6)(6.3)(5.2)(23.6)(6.3)浙江大学附属儿童医院研究生资料浙江大学附属儿童医院研究生资料20072007 1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。3.3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10):745 BHRBHR测定、肺功能或炎症指标意义不大测定、肺功能或炎症指标意义不大 大多取决于临床判断与评价大多取决于临床判断与评价:短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂+ICS+ICS治疗试验（用药显著改善，停药恶化）治疗试验（用药显著改善，停药恶化）年龄越小，非哮喘可能性越大。年龄越小，非哮喘可能性越大。GINA 2006 腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物 （吸入性或内生性）（吸入性或内生性）管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚 管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或 结构性狭窄（先天性或继发性）结构性狭窄（先天性或继发性）腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫持续顽固性喘息的常见原因 先天性气道畸形 异物吸入 胃食道反流病 闭塞性毛细支气管炎 常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉 肺部粗糙、低调、中心性、单音样喘鸣，偏于肺部粗糙、低调、中心性、单音样喘鸣，偏于一侧或全肺；一侧或全肺；反复呼吸道感染反复呼吸道感染 小婴儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点小婴儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点 大龄儿童以慢性咳嗽为特征大龄儿童以慢性咳嗽为特征 早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜 类激动剂治疗无效类激动剂治疗无效 常诊断为常诊断为GERGER，但抗反流治疗无效，但抗反流治疗无效 胸片常无异常发现胸片常无异常发现 纤支镜确诊（呼气时支气管内陷）纤支镜确诊（呼气时支气管内陷）可伴阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间可伴阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间 大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛 婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状 可致患儿生长发育迟缓可致患儿生长发育迟缓 液体吸入多发生于腭裂、早产儿、吞咽功能障液体吸入多发生于腭裂、早产儿、吞咽功能障碍等患儿，易引起肺炎、尤其是厌氧菌感染碍等患儿，易引起肺炎、尤其是厌氧菌感染 异物吸入常有吸入史，呛咳明显，异物吸入常有吸入史，呛咳明显，x x线检查可线检查可有相应表现有相应表现闭塞性毛细支气管炎 42例均有持续咳喘，对支气管扩张剂无反应 间断发热14例（33.3%）运动后气促7例（16.7%）伴呼吸困难4例（9.5%）体检均有呼吸急促 伴湿罗音36例（85.7%）闻及哮鸣音31例（73.8%）三凹征20例（47.6%）未见杵状指中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10):745闭塞性毛细支气管炎 下呼吸道感染后32例（76.2%）腺病毒感染后8例 麻疹病毒肺炎后7例 呼吸道合胞病毒感染后2例 支原体感染后3例 非感染性原因6例 Steven-Johnson综合征4例 骨髓移植后1例 发病前入住新装修房子中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10):745闭塞性毛细支气管炎 影像学表现（肺部CT）马骞克灌注征34例（81.0%）支气管扩张14例（33.3%）支气管壁增厚14例（33.3%）肺不张4例（9.5%）合并Swyer-James综合征2例（4.8%）中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10):745主要内容 婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则 5岁以下儿童喘息分三类 早期暂时性喘息 早发持续喘息(非特应性喘息）迟发性喘息（哮喘）-特应性喘息GINA 2006 下列情况高度提示哮喘 反复发作喘息（1次/月）运动后咳喘 无病毒感染时夜间咳嗽 喘息无季节性 3岁后仍有喘息GINA 2006 下列情况提示可能发生哮喘持续下列情况提示可能发生哮喘持续 3 3岁以下婴幼儿在过去一年中岁以下婴幼儿在过去一年中4 4次或以上反复喘息伴次或以上反复喘息伴一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性皮炎、气传过敏原致敏证据皮炎、气传过敏原致敏证据 3 3岁以下婴幼儿在过去一年中岁以下婴幼儿在过去一年中4 4次或以上反复喘息伴次或以上反复喘息伴二项危险因素：二项危险因素：食物过敏证据、血嗜酸粒细胞食物过敏证据、血嗜酸粒细胞44，无感冒时喘息无感冒时喘息NAEPP 2007早期毛支对以后哮喘的影响Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11早期毛支后发生哮喘的危险因素Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11主要内容 婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则 病史特点病史特点 临床特征临床特征 相关检查相关检查 治疗反应治疗反应-病史特点病史特点 单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入，反复单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入，反复发作首先考虑哮喘；生后不久发病或持续存在首先发作首先考虑哮喘；生后不久发病或持续存在首先考虑先天性气道畸形考虑先天性气道畸形 有过敏家族史或个人过敏史（过敏性鼻炎有过敏家族史或个人过敏史（过敏性鼻炎/异位性皮异位性皮炎）提示哮喘炎）提示哮喘 晨起或夜间明显：哮喘、大血管畸形，胃食道反流晨起或夜间明显：哮喘、大血管畸形，胃食道反流 喂养时窒息、咳嗽或呕吐者，需考虑胃食道反流、喂养时窒息、咳嗽或呕吐者，需考虑胃食道反流、气管食管瘘、吸入气管食管瘘、吸入-临床特征临床特征 伴发热、流涕等：喉气管支气管炎肺炎、哮喘伴发热、流涕等：喉气管支气管炎肺炎、哮喘 伴阵发性痉挛性咳嗽：异物？伴阵发性痉挛性咳嗽：异物？生长发育差：支气管肺发育不良、气管食管瘘、支气生长发育差：支气管肺发育不良、气管食管瘘、支气管扩张管扩张 桶状胸示哮喘，胸廓不对称示异物吸入桶状胸示哮喘，胸廓不对称示异物吸入 局限性单音调喘鸣示局部内源性或外源性气道受压迫局限性单音调喘鸣示局部内源性或外源性气道受压迫-相关检查相关检查 过敏原测定过敏原测定 免疫功能检查免疫功能检查 胸部胸部X X线或线或CTCT 2424小时食道小时食道pHpH或钡餐或钡餐 心超心超 纤支镜纤支镜-治疗反应治疗反应 支气管扩张试验支气管扩张试验 抗反流治疗抗反流治疗 抗感染治疗抗感染治疗 应至少具备以下应至少具备以下1 1项：项：（1 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2 2）证实存在可逆性气流受限：）证实存在可逆性气流受限：1 1）支气管舒张试验阳性：）支气管舒张试验阳性：吸入速效吸入速效 2 2激动剂（如沙丁胺醇）后激动剂（如沙丁胺醇）后1515分钟分钟FEVFEV1 1增加增加12%12%或或2 2）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗（或吸入）糖皮质激素治疗1-21-2周后，周后，FEV1FEV1增加增加12%12%；（3 3）最大呼气流量（）最大呼气流量（PEFPEF）日内变异率（连续监测）日内变异率（连续监测1 12 2周）周）20%20%。中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10):745主要内容 婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则 病因治疗病因治疗 抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外 压迫等压迫等 祛痰解痉平喘祛痰解痉平喘 沐舒坦、沐舒坦、22激动剂、抗胆碱药等激动剂、抗胆碱药等 非特异性抗炎非特异性抗炎 激素、白三烯受体拮抗剂激素、白三烯受体拮抗剂 对症支持治疗对症支持治疗 吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气 道、治疗呼衰心衰等。道、治疗呼衰心衰等。无特异治疗无特异治疗 氧疗氧疗 液体治疗液体治疗 病毒唑：主要用于高危、病情严重的患儿病毒唑：主要用于高危、病情严重的患儿 干扰素干扰素 中药中药 生物制品：生物制品：IVIG 400mg/kg.dIVIG 400mg/kg.d 3-53-5天天 RSV-IVIGRSV-IVIG RSV RSV单克隆抗体单克隆抗体(Palivizumab)(Palivizumab)一般认为细菌感染在婴幼儿喘息的病因中不重要一般认为细菌感染在婴幼儿喘息的病因中不重要 抗菌药物的常规应用并不能改变其临床过程，因抗菌药物的常规应用并不能改变其临床过程，因而对急性喘息性疾病一般无抗生素使用指征。而对急性喘息性疾病一般无抗生素使用指征。早年曾对早年曾对2岁以内婴儿岁以内婴儿RSV下呼吸道感染进行研究，下呼吸道感染进行研究，发现使用肠道外抗生素发现使用肠道外抗生素5天以上的患儿继发细菌感天以上的患儿继发细菌感染率高达染率高达9%，而不用抗生素组仅为，而不用抗生素组仅为0.6%Cherick V,et al.Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children.7th edition,2006:423-432 由于临床上常缺乏由于临床上常缺乏RSV或其它病毒感染的快速诊或其它病毒感染的快速诊断手段，对急性病重婴儿的病因一时无法确定，断手段，对急性病重婴儿的病因一时无法确定，或担心病毒感染可促使继发细菌感染，抗菌药物或担心病毒感染可促使继发细菌感染，抗菌药物使用的指征常被放宽。使用的指征常被放宽。一旦病毒感染诊断明确，临床过程符合病毒感染，一旦病毒感染诊断明确，临床过程符合病毒感染，应及时停用抗菌药物。应及时停用抗菌药物。Cherick V,et al.Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children.7th edition,2006:423-432 婴幼儿喘息与非典型菌感染的关系密切婴幼儿喘息与非典型菌感染的关系密切 202例婴幼儿肺炎支原体感染患儿中伴喘息者例婴幼儿肺炎支原体感染患儿中伴喘息者42例（例（20.8%），而），而1岁以内患儿喘息者占岁以内患儿喘息者占42.4%。对喘息婴幼儿应重视肺炎支原体病原学的检测，对喘息婴幼儿应重视肺炎支原体病原学的检测，有指征者应给予大环内酯类治疗。有指征者应给予大环内酯类治疗。-治疗？治疗？2-2-受体激动剂受体激动剂 糖皮质激素糖皮质激素 肾上腺素肾上腺素 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 Vitamin A NO Palivizumab rhDNase Surfactant Heliox1 King VJ,Arch Pediatr Adolesc Med,2004;158:1272 Welliver RC.Pediatr Respir Rev,2004;5:S127RSV毛细支气管炎毛细支气管炎2年后发生哮喘的风险年后发生哮喘的风险:Kajosaari et al.Pediatric Allergy and Immunology 2000;11(3):198-202010203040 随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究 130130名名3 3月月-36-36月龄毛支患儿服用月龄毛支患儿服用montalukast montalukast 5mg/d X 28d5mg/d X 28d 2 2周后出现疗效周后出现疗效 1212天时天时2222症状完全缓解症状完全缓解 咳嗽症状明显减轻咳嗽症状明显减轻 继发性喘息明显延迟继发性喘息明显延迟Bisgaard H.AJRCCM,2003;167:379全天无症状全天无症状中位值中位值(%)Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383天天302010007142128Montelukast(n=61)安慰剂安慰剂(n=55)p=0.015缺失数据计为症状发作。缺失数据计为症状发作。2.341.600123Montelukast 4 mg(n=265)Placebo(n=257)Exacerbationepisoderate/year32%p 0.001 7878名名RSVRSV或或RVRV相关首次或第二次喘息相关首次或第二次喘息 口服强的松龙口服强的松龙2mg/kg/d2mg/kg/d，分，分3 3次，用次，用3 3天或安慰剂天或安慰剂 研究结果研究结果 不影响住院时间不影响住院时间2 2个月内复发率明显下降（个月内复发率明显下降（RVRV相关喘息相关喘息56%22%56%22%；EOSEOS增高者增高者71%24%71%24%）Jartti T,et al.Pediatr Infect Dis J,2006;25(6):482 118118名首次喘息名首次喘息 口服强的松龙口服强的松龙2mg/kg/d2mg/kg/d，分，分3 3次，用次，用3 3天或安慰剂天或安慰剂 随访随访1 1年结果年结果 喘息复发率喘息复发率37%37%湿疹患儿复发率明显下降（湿疹患儿复发率明显下降（0.150.15）鼻病毒感染者复发率明显下降（鼻病毒感染者复发率明显下降（0.190.19）Lehtinen T,et al.J Allergy Clin Immunol,2007;119(3):5700 0 在过去的在过去的6 6个月内有个月内有3 3次以上的可逆性支气管阻塞发作次以上的可逆性支气管阻塞发作可考虑哮喘可考虑哮喘 首选间歇性使用首选间歇性使用22激动剂（吸入、雾化或口服）激动剂（吸入、雾化或口服）口服激素（如口服激素（如1-2mg/kg1-2mg/kg强的松）强的松）3-53-5天天急性频发气道急性频发气道阻塞时阻塞时Bacharier LB,et al.Allergy,2008;63(1):5-340 0 LTRALTRA每日控制用药每日控制用药-病毒性喘息病毒性喘息 雾化或吸入（雾化或吸入（MDI+spacer)MDI+spacer)激素每日控制用激素每日控制用药药持续哮喘，尤其是严重常需口服激素持续哮喘，尤其是严重常需口服激素 特应性体质患儿特应性体质患儿ICSICS可作为一线用药可作为一线用药Bacharier LB,et al.Allergy,2008;63(1):5-34 首选首选ICSICS（BUD100-200gX2 or FLU50-125gX2 by MDI)BUD100-200gX2 or FLU50-125gX2 by MDI)SABASABA（沙丁胺醇（沙丁胺醇0.1mg or 0.1mg or 特布他林特布他林0.25mg/0.25mg/次，次，1-21-2喷，必要时喷，必要时4 4小时用一次）小时用一次）LTRALTRA单一治疗代替单一治疗代替ICSICS间歇或轻度持续间歇或轻度持续 ICS+LTRAICSICS+LTRAICS无法达到完全控制无法达到完全控制 其它选择其它选择仍无法控制仍无法控制至少间歇性加至少间歇性加LABALABA增加增加ICSICS剂量剂量加茶碱加茶碱Bacharier LB,et al.Allergy,2008;63(1):5-34 临床效果与年长儿童临床效果与年长儿童 剂量剂量-反应相关性研究较少反应相关性研究较少 多数患儿多数患儿400400 g/dg/d布地奈德及等价布地奈德及等价ICSICS已近最已近最大效应大效应 对间歇性病毒诱发喘息的效果仍有争论对间歇性病毒诱发喘息的效果仍有争论 吸入装置及技巧影响临床效果吸入装置及技巧影响临床效果GINA 2006 儿童哮喘临床疗效明显；儿童哮喘临床疗效明显；作为联合用药，可以减少作为联合用药，可以减少ICSICS的剂量、加强哮的剂量、加强哮喘控制，显著减少哮喘恶化；喘控制，显著减少哮喘恶化；对运动诱发支气管痉挛有保护作用；对运动诱发支气管痉挛有保护作用；减少减少2-52-5岁间歇性哮喘病毒诱发喘息发作。岁间歇性哮喘病毒诱发喘息发作。GINA 2006 硬支气管镜治疗硬支气管镜治疗 纤维支气管镜的检查和治疗纤维支气管镜的检查和治疗 改变儿童生活习惯抬高床头位 药物治疗有效率80胃动力药制酸药H2拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑）手术治疗仅应用于顽固病症PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.高蛋白低脂饮食，少零食，睡高蛋白低脂饮食，少零食，睡 前前2 23 3小时不进食小时不进食 体位引流体位引流 胸部物理治疗胸部物理治疗 色苷酸钠吸入色苷酸钠吸入 溴化异丙托品溴化异丙托品 避免使用避免使用 类激动剂类激动剂 Behrman,et al.Nelson textbook of pediatrics,16th edition,2000,p1272闭塞性毛细支气管炎的治疗 通常是困难且不成功 无世界公认的治疗准则 早期干预可能阻断进程？持续应用皮质激素 吸入皮质激素 吸入皮质激素+长效2激动剂 小剂量红霉素或阿奇霉素口服中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10):745总结 感染是婴幼儿喘息的主要病因与诱因 反复喘息需首先考虑哮喘 持续或难治性喘息尤其要关注 先天性气道畸形 异物吸入 胃食道反流病 闭塞性毛细支气管炎总结 婴幼儿哮喘 的治疗方案明确：支气管扩张药支气管扩张药 吸入吸入22激动剂、抗胆碱药激动剂、抗胆碱药糖皮质激素（口服、静脉、吸入）糖皮质激素（口服、静脉、吸入）白三烯调节剂白三烯调节剂 白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）无特异治疗无特异治疗 氧疗氧疗 液体治疗液体治疗 营养支持营养支持总结白三烯受体拮抗剂（顺尔白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）！宁）！总结谢谢！谢谢！