麻醉期间的循环管

麻醉期间的循环管理麻醉期间循环不稳定原因病人自身基础状况麻醉药物对循环系统功能抑制和麻醉操作所造成的干扰手术操作的不良刺激和手术本身带来的急性大出血病人自身基础状况 麻醉和手术前，病人自身的基础状况，特别是与循环功能密切相关的脏器功能状况会直接影响到麻醉期间循环功能的稳定性。一般来说，年龄不超过60岁，无重要脏器病变者，多可耐受麻醉药物对循环系统的抑制以及麻醉和手术操作所带来的不良刺激，并可通过其自主调节功能和麻醉医生的适当干预，而保持循环功能的稳定。但如术前有下列情形者，则循环稳定性易受到破坏，需格外小心处理。病人自身基础状况中枢神经系统病变或损伤循环系统病变呼吸系统病变内分泌系统病变消化系统病变（一）中枢神经系统病变或损伤慢性中枢神经系统病变或损伤如脑血管栓塞或中风偏瘫后 急性中枢神经系统病变或损伤，特别是颅内或脑内出血性病变或外伤后血肿颅内高压（二）循环系统病变先天性心脏病 发展到肺动脉高压和右向左分流在充分抑制应激反应的基础上，注意维持体循环阻力，避免过度扩张体循环系统血管，以免右向左分流加重。对于法四联症一类的患者，除应注意维持体循环阻力外，避免过度通气所带来的高气道压和低碳酸血症造成的肺血流进一步减少，以及严重酸中毒所造成的肺动脉流出道痉挛，也是保证循环稳定的重要保证。风湿性心脏病伴严重瓣膜病变 此类病人病史通常较长，除瓣膜病变外，还有心脏变形和心肌病变造成的心肌收缩力下降或舒张功能减退带来的影响。通常严重狭窄型病变，处理要点在于控制心率于较慢水平，以保证较长的收缩和舒张期内有足够的血流通过狭窄瓣膜，避免发生急性肺水肿和心衰。而对于严重瓣膜关闭不全型病变，则应将心率维持于较快的水平（7090 bpm），以增加前向血流减少返流。冠状动脉狭窄或心肌梗死病人 控制心率血压于最适水平，使心肌氧供需负平衡得以改善甚至纠正至为关键。在保证血压、心率平稳的基础上，以ST段分析的趋势变化指导麻醉管理，应成为冠状动脉病变病人麻醉的常规。（三）呼吸系统病变急性呼吸窘迫综合征 此类病人多见于多发伤后或急性出血坏死性胰腺炎或严重肠梗阻手术，往往循环系统稳定性已受到影响，ARDS本身并不对循环系统的稳定性构成明显影响，即使SpO2降低，通过提高吸入氧浓度，也可维持SpO2于正常水平。此类病人需注意的是术后，拔除气管导管后通常不能维持正常氧合，应维持气管插管转入ICU进一步治疗。慢性阻塞性肺疾患（COPD）严重病变伴肺动脉高压者，需注意右心功能的维护。目前所用麻醉药物均有一定的扩张肺血管和舒张小支气管的作用，对此类病人有益。麻醉管理的要点在于诱导插管和术毕拔管期的管理和呼吸机通气参数的调节。诱导期如麻醉深度不足，则气管插管操作可导致小气道强烈收缩，人工或机械控制通气可使气道压急剧增高，从而影响肺循环和右心功能。拔管期也可发生类似情况。故有条件者，应将病人转入ICU，经12天的呼吸支持后再拔管。（四）内分泌系统病变甲状腺机能亢进 此类病人由于甲状腺素的过度释放，机体处于高代谢状态，术前即可存在高血压、心肌病变等并发症，对麻醉药的摄取增加，耐受增强，容易因控制不当而发生甲状腺危象，导致心率急剧加快，血压升高，甚至心衰、肺水肿。因此，保证足够深度的麻醉和及时控制心率、血压是维持循环稳定的关键所在。甲状腺机能低下 长期甲状腺分泌不足，出现低代谢，粘膜水肿，对麻醉药耐受差，容易出现低血压。麻醉前应适当补充甲状腺素，麻醉中注意调整麻醉药用量。库欣综合征 主要有肥胖、高血压、糖尿病、骨质疏松、肌无力、低钾等并发症。此类病人对麻醉药和心血管活性药较为敏感，易发生血压剧烈波动，应滴定给予麻醉药和血管活性药。手术切除肿瘤后，应注意补充皮质激素。醛固酮增多症 因钠水潴留，也有明显高血压同时还有低钾及高氯性碱中毒，麻醉前中后期均应注意控制血压、补钾，并及时处理心律失常。嗜铬细胞瘤 主要表现为阵发性高血压和心肌病变及心律失常。麻醉中主要以阻滞药酚妥拉明降低血压，也可辅以拉贝洛尔，肿瘤切除后以去甲肾上腺素维持血压，并补足血容量。五）消化系统病变 主要以晚期肝硬化对循环系统有一定影响，特别是已有低蛋白血症和门脉高压、腹水者和凝血功能障碍者，其静脉压明显增高，严重者可导致肺高压，但其心功能多无明显影响。麻醉中主要应注意避免低血压和缺氧，以防术后发生肝功能不全。对中心静脉压和肺动脉压均增高者，应注意适当控制输液量，同时注意右心功能的保护。（一）静脉麻醉药丙泊酚抑制交感神经活性，舒张小动脉平滑肌，抑制心肌收缩力，使心率减慢。硫贲妥钠 明显抑制心肌收缩力，且通常引起心动过速。其诱导量（45mg/kg）往往并不足以抑制气管插管引起的血压升高反应。乙咪酯 对循环功能抑制较轻，常用诱导剂量不足以抑制气管插管反应，推荐其用于心功能不稳定、高血压病变，但气管插管后常出现血压骤升、心动过速等所谓“心血管副反应”。氯胺酮 其对心肌的直接药理作用是抑制心肌收缩力，但总体表现为交感神经兴奋、血压升高、心率加快，单独用药后有较强的精神后遗症状。但以1mg/kg辅以小剂量芬太尼或丙泊酚，可保持心血管功能稳定。咪唑安定 用于诱导可保持血压、心率平稳，0.3mg/kg剂量对血流动力学的干扰并不明显，仅表现为血压轻度下降，给药前注入芬太尼12g/kg可减轻因插管引起的心血管反应。（二）吸入麻醉药强效吸入麻醉药有减弱心肌收缩力的作用。吸入全麻药对心肌收缩性抑制的顺序是：安氟醚氟烷异氟醚氧化亚氮。当病人存在心力衰竭时，这种负性肌力作用尤为明显。氟烷还可增加心脏对肾上腺素的敏感性，导致严重的心律失常。因此选用吸入麻醉药时应注意其对循环系统的影响，结合病人的术前状况，选择合适的麻醉药。（三）局部麻醉药局麻药对心肌抑制作用与剂量有关，小剂量可预防和治疗心律失常，但如果使用不当，如浓度过高，剂量过大，直接注入血管等，将对心血管系统产生毒性反应。麻醉操作气管插管 当麻醉诱导后进行气管内插管时，尤其是浅麻醉的情况下，喉镜暴露声门和插管过程中常易并发血压急剧升高（收缩压平均升高45mmHg），心率加快（多为室性或室上性）或心动过缓等循环反应，统称插管应激反应。拔管及气管内吸引等操作也可诱发高血压。充分镇痛或加深麻醉均可减少这种不良反应。椎管内麻醉 椎管内麻醉时，由于交感神经节前纤维阻滞，血管扩张，有效循环血量相对减少，使血压下降。高位麻醉时可出现持续低压，心肌缺血，严重心率失常，甚至心功不全。机械通气 呼吸频率过快潮气量过大，胸内压增高，静脉回心血量减少，CO下降。严重时可致心机缺血，循环衰竭。手术及其他因素低血压 体位和手术干扰、创伤失血和低血容量、过敏反应、输血反应高血压 颅内高压和颅内手术、儿茶酚胺大量分泌、体外循环中流量过大或周围血管阻力曾加