护理专业药理第23章抗心绞痛药

introduction心肌耗氧心肌耗氧心肌供氧心肌供氧 HR心力心力室壁张力室壁张力冠脉舒张冠脉舒张侧枝循环侧枝循环耗耗O2供供O2心绞痛发作心绞痛发作抗心绞痛抗心绞痛药药临床粗略估计心肌耗氧量的指标：临床粗略估计心肌耗氧量的指标：1、三项乘积：收缩压心率左心室射血时间2、二项乘积：收缩压心率抗心绞痛药物的基本作用：抗心绞痛药物的基本作用：1、舒张冠状动脉心肌供血、供氧。2、（1）舒张血管心脏前、后负荷。（2）心率。（3）心力。3、抗血小板聚集和抗血栓形成。耗氧耗氧Usual drugs：1、硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油等2、-R 阻断药：阻断药：普萘洛尔等3、钙拮抗药：钙拮抗药：硝苯地平等 硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）【体内过程体内过程】1、吸收：（1）po 首关消除明显：F仅 8%。（2）舌下含化：12min 起效、维持20 30min、F 为80%。（3）经皮吸收：2%硝酸甘油软膏。2、肝代谢、肾排泄。第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类【药理作用药理作用】硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，对血管平滑肌的作用最显著。抗心绞痛作用主要源于对全身血管平滑肌的松弛作用。1、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 扩张静脉回心血量前负荷心室容积、心室内压心室壁张力心肌耗氧量。扩张动脉心脏射血阻力左室内压和心室壁张力心肌耗氧量。2、改善心脏局部血流动力学、改善心脏局部血流动力学、缺血局部缺血局部血供血供（1）扩张冠状动脉输送血管及侧枝血管，）扩张冠状动脉输送血管及侧枝血管，缺血区血流缺血区血流 当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于舒张状态。这样，非缺血区阻力就比缺血区大，用药后血液将顺压力差从输送血管经侧枝血管流向缺血区，从而增加缺血区的血液供应。图图23-1 药物对缺血区心肌血流的影响药物对缺血区心肌血流的影响（潘生丁）（潘生丁）（2）心室充盈压，心室充盈压，心内膜下血供心内膜下血供 心内膜下血管是由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来的，因此内膜下血流易受心室壁张力及室内压力的影响，张力与压力时内膜层血流量。机理：机理：扩张A、V前、后负荷心室内压心室壁张力心内膜缺血区供血。3、促进内源性保护因子释放，减轻促进内源性保护因子释放，减轻心肌细胞缺血性损伤心肌细胞缺血性损伤 nitroglycerinNO扩血管、PGI2合成、诱导热休克蛋白释放、内皮细胞损伤、抑制血小板聚集。CGMP【作用机制作用机制】Nitroglycerin 释放释放NO+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶+激活蛋白激酶激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内Ca2+血管舒张血管舒张 NO（内源性血管内皮舒张因子）：（1）扩张血管 （2）抑制血小板聚集和粘附【临床应用临床应用】1、防、治心绞痛：防、治心绞痛：各种类型心绞痛首选。2、急性心肌梗死：急性心肌梗死：耗氧、供血、抑制血小板聚集梗塞面积。注意：限制用量以免Bp冠脉灌注不足加重缺血。3、充血性心力衰竭充血性心力衰竭【不良反应及应用注意不良反应及应用注意】1、血管扩张引起的不良反应：、血管扩张引起的不良反应：（1）暂时性头、面、颈皮肤潮红。（2）搏动性头痛：脑膜血管扩张。（3）眼内压：眼内血管扩张。（4）直立性低血压及晕厥：大剂量。（5）剂量过大BP冠状动脉灌注压过低反射性兴奋交感神经心率、心力耗氧量心绞痛。2、高铁血红蛋白症：、高铁血红蛋白症：超剂量。3、耐受性：、耐受性：连续用药2周左右可产生耐受性，停用12周后，耐受性可消失。机理：可能与巯基耗竭有关。措施：（1）减少给药次数。（2）用最小有效量。（3）间歇给药法：每天的停药间歇期必须8h。4、中毒：、中毒：面部潮红、头痛、兴奋、恶心、呕吐、腹痛、Bp、呼吸、心率等。大剂量：抑郁或躁狂、精神错乱、呼吸抑制、Bp骤降、冠脉痉挛、严重者呼吸麻痹死亡。5、长期用药突然停药：心绞痛加重，甚至猝死。6、禁忌证：、禁忌证：颅脑损伤、颅内高压、低血容量、低Bp等；青光眼慎用。7、应用注意：应用注意：（1）体位：体位：坐位或半卧位。（2）口腔含化：口腔含化：口腔湿润。有灼热、麻、刺感。不可吞服。症状缓解后漱口。（3）iv gtt时时:严格用量。不用聚氯乙烯输液器。（4）Nitroglycerin易挥发：光、热条件下不稳定。【药物相互作用药物相互作用】1、与其他扩血管药、钙通道阻滞药、与其他扩血管药、钙通道阻滞药、受受体阻断药、三环类抗抑郁药、酒精等体阻断药、三环类抗抑郁药、酒精等合合用：用：可增强本类药的降压作用。2、阿司匹林阿司匹林：硝酸甘油在肝脏的消除。3、与肝素合用：与肝素合用：肝素的抗凝作用。4、乙酰半胱氨酸可提供巯基：乙酰半胱氨酸可提供巯基：减缓硝酸酯类的耐受性。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate，消心痛）1、起效较慢，作用较弱，维持较长 2、主要po预防发作 3、青光眼禁用 戊四硝酯戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate，硝酸戊四醇酯）1、作用缓慢、持久2、预防心绞痛发作3、青光眼禁用 普萘洛尔普萘洛尔（propranolol）【药理作用及机制药理作用及机制】1、心肌耗氧量：心肌耗氧量：阻断1-RHR、心力心肌耗O2。2、缺血区血液供应：缺血区血液供应：（1）耗O2 非缺血区血管阻力促使血液流向缺血区。（2）心率舒张期冠脉灌注t。（3）心肌对血管压迫。第二节第二节 -R阻断药阻断药3、其他：、其他：（1）阻断-R脂肪酶活性心肌游离脂肪酸含量耗O2。（2）促进氧与血红蛋白解离组织对氧的摄取、利用。【临床应用临床应用】1、治疗心绞痛：、治疗心绞痛：（1）稳定型心绞痛：疗效最好。对硝酸酯类不敏感或不能耐受的患者 对兼有高血压或快速性心律失常者更适用。（2）不稳定型心绞痛：疗效取决于冠状动脉病变类型和程度。（3）变异型心绞痛：不宜应用。2、治疗心肌梗死：、治疗心肌梗死：缩小梗死范围。【不良反应及应用注意不良反应及应用注意】1、心脏抑制：、心脏抑制：心动过缓，房室传导阻滞，甚至心力衰竭。心动过缓，房室传导阻滞，严重心功能不全者禁用。2、血脂异常者慎用：、血脂异常者慎用：长期应用对血脂代谢有影响。3、支气管哮喘禁用支气管哮喘禁用。4、长期用药应逐渐减量停药长期用药应逐渐减量停药：否则加剧心绞痛发作、引起心肌梗死。第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药维拉帕米 verapamil硝苯地平 nifedipine地尔硫卓 diltiazem抑制钙离子内流作用【药理作用药理作用】通过阻滞Ca2+通道（-）Ca2+内流产生以下作用：1、降低心肌耗降低心肌耗O2量：量：（1）血管扩张心脏前、后负荷耗O2。（2）心率、心力耗O2。2、增加缺血心肌血供：、增加缺血心肌血供：（1）舒张冠脉冠脉血流量、侧枝循环缺血区供血供O2。（2）心脏负荷心室壁张力血液流向心内膜缺血区供血供O2。3、保护缺血心肌细胞：、保护缺血心肌细胞：（-）外Ca2+内流缺血心肌细胞Ca2+超负荷保护心肌细胞。4、抑制血小板聚集：、抑制血小板聚集：阻滞Ca2+内流血小板内Ca2+浓度（-）血小板聚集。【临床应用临床应用】1、抗心绞痛：抗心绞痛：各种心绞痛均有较好疗效。（1）变异型心绞痛：硝苯地平首选。（2）稳定型、不稳定型心绞痛：三类钙通道阻滞药均可。2、心律失常、高血压、肺动脉高压症心律失常、高血压、肺动脉高压症【不良反应不良反应】1、硝苯地平：、硝苯地平：过度扩血管反射性心率、心力抗心绞痛作用、加重心绞痛发作。2、维拉帕米、地尔硫卓：维拉帕米、地尔硫卓：可过度抑制心脏心动过缓等。3、禁忌证：禁忌证：心功能障碍、房室传导阻滞、收缩压90mmHg。第四节第四节 抗心绞痛药物联合应用抗心绞痛药物联合应用氧供需决定因素氧供需决定因素 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙拮抗剂钙拮抗剂室壁张力室壁张力 心室容量心室容量 心室压力心室压力 心脏体积心脏体积 心率心率 收缩性收缩性 心内外膜血流比率心内外膜血流比率 侧支血流量侧支血流量 表23-2 各类抗心绞痛药物作用特点1、硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药：受体阻断药：硝酸酯类与阻断药合用可相互取长补短：（1）协同降低耗氧量。（2）阻断药对抗硝酸酯类所引起的反射性心脏兴奋。（3）硝酸酯类可缩小阻断药所致的心室容积。（4）两药合用可互相取长补短，合用时用量，不良反应。通常硝酸异山梨酯与普萘洛尔合用。2、钙通道阻滞剂与钙通道阻滞剂与受体阻断药：受体阻断药：主用于：主用于：硝酸酯类与受体阻断药联合应用效果不佳时，尤其有明显冠状动脉痉挛者。选药：选药：硝苯地平与受体阻断药合用更合理。不选：不选：维拉帕米与受体阻断药合用可严重抑制心脏。3、硝酸酯类与钙通道阻滞药：、硝酸酯类与钙通道阻滞药：这两类药合用对严重稳定型和变异型心绞痛疗效优于其中任何一种药物单用。4、硝酸酯类、硝酸酯类、受体阻断药、钙通道阻滞受体阻断药、钙通道阻滞药：药：两药联合不能有效控制发作时，将三类药联合应用可缓解病情。理论依据：理论依据：（1）硝酸酯类与二氢吡啶类（硝苯地平）均可扩张冠状血管。（2）外周血管：前者主扩静脉，后者主扩动脉。（3）受体阻断药可对抗因血管扩张反射性兴奋的交感神经和心脏。（4）不良反应。1、硝酸甘油抗心绞痛机制是什硝酸甘油抗心绞痛机制是什么么?2、受体阻断药抗心绞痛机制受体阻断药抗心绞痛机制是什么是什么?3、简述硝酸酯类与简述硝酸酯类与受体阻断受体阻断药联合应用的理由。药联合应用的理由。1、简述硝酸酯类与、简述硝酸酯类与受体阻断药联合受体阻断药联合应用的理由。应用的理由。2、简述强心苷的作用机理和主要不、简述强心苷的作用机理和主要不良反应及中毒防治措施。良反应及中毒防治措施。3、简述阿司匹林的不良反应。、简述阿司匹林的不良反应。4、ACEI与与Ang受体阻滞剂这两类受体阻滞剂这两类药物抗高血压作用机理有何不同？药物抗高血压作用机理有何不同？一、一、A型题：从每道试题的型题：从每道试题的5个备选答案中，选择个备选答案中，选择1个最佳答案，并将答案的英文字母代码填入本题个最佳答案，并将答案的英文字母代码填入本题题干序号前的题干序号前的()内。错选或多选均不得分。（每内。错选或多选均不得分。（每题题1分，分，30题题，共，共 30分）分）（）1、不宜用吗啡镇咳的主要理由是、不宜用吗啡镇咳的主要理由是:A.对钝痛效果差对钝痛效果差 B.治疗量即抑制呼吸治疗量即抑制呼吸 C.可致便秘可致便秘 D.易成瘾易成瘾 E.易引起体位性低血压易引起体位性低血压（）2、阿斯匹林止痛有效的是、阿斯匹林止痛有效的是:A.头痛头痛 B.肠绞痛肠绞痛 C.心绞痛心绞痛 D.胆绞痛胆绞痛 E.手手术后剧痛术后剧痛（）3、治疗癫痫持续状态的首选药是：、治疗癫痫持续状态的首选药是：A.苯巴比妥苯巴比妥 B.苯妥英钠苯妥英钠C.地西泮（安定）地西泮（安定）D.乙琥胺乙琥胺 E.酰胺咪嗪酰胺咪嗪二、二、B型题：型题：B型题是由一组备选答案与若干道型题是由一组备选答案与若干道试题题干组成。请为每一道试题题干从本组备选试题题干组成。请为每一道试题题干从本组备选答案中选择答案中选择1个最佳答案，并将其英文字母代码个最佳答案，并将其英文字母代码填入本题题干序号前的填入本题题干序号前的()内。同组中的每个备内。同组中的每个备选答案可选用一次，或多次，或一次也不选用。选答案可选用一次，或多次，或一次也不选用。（每题（每题1分，分，5题题，共，共5分）分）A.地西泮地西泮 B.硫喷妥钠硫喷妥钠 C.水合氯醛水合氯醛 D.吗啡吗啡 E.硫酸镁硫酸镁（）31、失眠首选的药物是：、失眠首选的药物是：（）32、心源性哮喘首选药物是：、心源性哮喘首选药物是：（）33、静脉麻醉应选用的药物是：、静脉麻醉应选用的药物是：（）34、焦虑症首选的药物是：、焦虑症首选的药物是：（）35、口服有导泻作用的药物是：、口服有导泻作用的药物是：三、三、X型题：从每道试题的型题：从每道试题的5个备选答案中，选出个备选答案中，选出2个或个或2个以上的正确答案，并将其答案的英文字个以上的正确答案，并将其答案的英文字母代码填入本题题干序号前的母代码填入本题题干序号前的()内。错选内。错选.少选少选或多选均不得分。（每题或多选均不得分。（每题 1 分，分，5 题题，共，共 5 分）分）（）37、严重肝功能损害患者，不宜应用的糖、严重肝功能损害患者，不宜应用的糖皮质激素有：皮质激素有：A.可的松可的松 B.氢化可的松氢化可的松C.泼尼松泼尼松D.泼尼松龙泼尼松龙 E.甲泼尼龙甲泼尼龙（）38.肾上腺素的禁忌证是肾上腺素的禁忌证是 A.心脏骤停心脏骤停 B.高血压高血压 C.支气管哮喘支气管哮喘 D.器质性心脏病器质性心脏病 E.脑动脉硬化脑动脉硬化四、填空题：请在横线上填入恰当的文字，四、填空题：请在横线上填入恰当的文字，并使试题所叙述的内容正确无误。（每空并使试题所叙述的内容正确无误。（每空 0.5 分，分，20 空空，共，共 10 分）分）1.高效利尿药的利尿作用机理是高效利尿药的利尿作用机理是 ，中效利尿药的利尿作用机理是中效利尿药的利尿作用机理是 可用于治疗轻度尿崩症的利尿药是可用于治疗轻度尿崩症的利尿药是 2.强心甘类药物治疗心房纤颤的机理是强心甘类药物治疗心房纤颤的机理是 3.请写出治疗下列疾病应选用的药物：请写出治疗下列疾病应选用的药物：（1）手术后尿潴留）手术后尿潴留 ,(2)破伤风破伤风 。