《抗血小板治疗中国专家共识》

抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识解放军总医院第一附属医院(304医院)心内科张丽伟血小板：血小板：血小板粘附在血管内皮损伤后裸露的胶原表面，粘附的血小板释出二磷酸腺苷（ADP）和血栓素（TX）A2促使更多的血小板粘附、聚集形成血小板血栓；内皮损伤激活内、外源性凝血系统，在血小板小梁之间形成纤维蛋白析出，纤维蛋白网之间网络大量红细胞，形成血栓体，最后局部血流停止、血液凝固，形成血栓。机体的正常止（凝）血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性。其中，血小板和凝血因子是生理性止（凝）血的重要成分。凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统组织因子，即凝血因子组织因子，即凝血因子，是唯一不存在于正常人血浆中的凝血因子。它存在于血管内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞内，其中脑、肺、胎盘中含量丰富。炎症、感染、内毒素、免疫复合物等可促使组织因子合成和表达，并可释放到血浆中。各种原因引起组织因子活性的升高将会导致血管内血栓形成，从而引发多种疾病。凝血因子不仅参与血栓形成的始动过程，而且还参与血栓的不断增大以及血栓形成的整个过程，凝血因子不断覆盖在血栓表面，反复启动凝血，最终使血栓不断增大.内皮损伤诱发血栓形成内皮损伤诱发血栓形成在制定抗血栓形成的治疗策略时，首先要注意在制定抗血栓形成的治疗策略时，首先要注意:受累的部位是静脉还是动脉循环系统；血管受累的程度与部位；血栓形成的扩展，栓塞或复发的危险性；抗血栓形成治疗与出血的相对利弊。动脉血栓动脉血栓治疗侧重抗血小板治疗，应用抗血小板药如阿司匹林、氯吡格雷等可减少动脉血栓的发生；静脉血栓静脉血栓形成主要为血液瘀滞和高凝所致，因此应使用抗凝血药如华法林、肝素，而且应该注意有无易栓症。抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了抗血小板治疗中国专家共识，并发表在2013年3月的中华心血管病杂志上共识大纲血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群非心源性卒中心源性卒中卒中急性期出血风险评估和处理血小板反应多样性其他抗血小板药物血小板激活通道血小板激活通道GPbGPb/IIIaIIIa受体受体血小板抗血小板药物分类及作用机理抗血小板药物分类及作用机理GP GP IIb/IIIaIIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷新型新型ADP阻滞剂阻滞剂阿司匹林阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯Vorapaxar主要内容主要内容抗血小板药抗血小板药物种类及药物种类及药理作用理作用冠心病的抗血冠心病的抗血小板治疗小板治疗缺血性卒中缺血性卒中和和TIA的抗血的抗血小板治疗小板治疗心房颤动心房颤动周围动脉疾周围动脉疾病（病（PAD）心脑血管疾病心脑血管疾病的一级预防的一级预防抗血小板治抗血小板治疗的其他主疗的其他主要问题要问题血栓素血栓素A2A2抑制剂抑制剂二磷酸腺苷二磷酸腺苷P2Y12P2Y12受体抑制剂受体抑制剂血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂其他抗血小板药物其他抗血小板药物抗血小板药物种类及药理作用抗血小板药物种类及药理作用阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速噻吩吡啶类药物噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高非噻吩吡啶类药物非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑主要内容主要内容冠心病的抗冠心病的抗血小板治疗血小板治疗缺血性卒中和缺血性卒中和TIA的抗血小的抗血小板治疗板治疗心房颤动心房颤动周围动脉疾周围动脉疾病（病（PAD）心脑血管疾心脑血管疾病的一级预病的一级预防防抗血小板治疗抗血小板治疗的其他主要问的其他主要问题题抗血小板药抗血小板药物种类及药物种类及药理作用理作用慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后冠状动脉血运重建术后ACSACS的新型的新型P2Y12P2Y12受体抑制剂受体抑制剂冠心病特殊人群冠心病特殊人群冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一1.如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75 150 mg/d。2.不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗Platelet血小板血小板Fibrinogen纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb-IIIaUnobstructedlumen非梗阻管腔非梗阻管腔Thrombus血栓血栓动脉管壁动脉管壁Van de Werf F.Thromb Haemost.1997;78(1):210-213Moser M,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2003;41(4):586-592;Davies MJ.Heart.2000;83(3):361-366.冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）UA/NSTEMIUA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义1.所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。2.使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。3.考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。4.计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）YusufS,BijsterveldNR,MoonsAHM.TheNewEnglandjournalofmedicine,2001,345(7):494-502.MehtaSR,YusufS,PetersRJG,etal.TheLancet,2001,358(9281):527-533.2001年CURE及PCI CURE研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件累积风险比累积风险比0.000.020.040.060.080.100.120.140.000.050.100.15随访时间（月）随访时间（日）0369120 10 40100200300400N=2658P=0.02N=12 562P0.001阿司匹林单药组双联治疗组双联治疗组阿司匹林单药组双联治疗组双联治疗组NSTEMINSTEMI保守治疗患者保守治疗患者NSTEMI NSTEMI 的的PCIPCI患者患者事件：心血管死亡或心梗事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes(CURRENT-OASIS7):arandomisedfactorialtrialJ.TheLancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS 7研究结果显示，PCI组的氯吡格雷双倍剂量亚组双倍剂量亚组较标准剂量亚组复合终点事件风险降低复合终点事件风险降低15%15%，这种风险下降主要体现在非致死性心肌梗死事件减少。天天0 03 36 69 91212151518182121242427273030氯吡格雷标准剂量氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍加倍剂量42%42%RRRRRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001累积风险比0.0000.0060.0080.0100.0120.0040.002确诊的支架内血栓形成确诊的支架内血栓形成 (冠脉造影证实冠脉造影证实)天天0 03 36 69 91212151518182121242427273030累积风险比0.000.030.040.020.01氯吡格雷标准剂量氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍加倍剂量15%15%RRRRRR主要终点主要终点:PCI:PCI 组组(CV(CV 死亡死亡,MI,MI 或卒中或卒中)HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.036冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes(CURRENT-OASIS7):arandomisedfactorialtrialJ.TheLancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS 7中氯吡格雷双倍剂量组发生CURRENT 定义的主要或严重出血的风险显著增高，但两组间TIMI定义的大出血、颅内出血或者致命性出血的风险无明显差异。氯吡格雷 标准剂量N=8684加倍剂量N=8548危险比95%CIPTIMI 大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT严重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125颅内出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC输注 2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相关 大出血0.10.11.690.61-4.70.31安全性结局安全性结局纤维蛋白网络稳定血小板在斑纤维蛋白网络稳定血小板在斑块破裂部位的聚集块破裂部位的聚集Platelet血小板血小板RBC*红细胞红细胞fibrin mesh纤维蛋白网络纤维蛋白网络STEMISTEMI通常是由在冠状动脉通常是由在冠状动脉中完全闭塞的纤维蛋白富中完全闭塞的纤维蛋白富集的血栓引起的集的血栓引起的*RBC=red blood cell.RBC=红细胞GP IIb-IIIa inhibitors are not indicated for STEMI.GP IIb-IIIa抑制剂并不适用于抑制剂并不适用于STEMIVan de Werf F.Thromb Haemost.1997;78(1):210-213;White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B;Davies MJ.Heart.2000;83(3):361-366.冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）STEMISTEMI无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后1.立即嚼服阿司匹林 300 mg，长期维持剂量75 100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。2.使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量300 mg（年龄75岁）或维持量75mg（年龄75岁；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300 600 mg，维持量75mg/d，至少12个月；发病后12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300 600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月1.需用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危或转运PCI患者。2.对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.AdditionofclopidogreltoaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarctionwithST-segmentelevationJ.NewEnglandJournalofMedicine,2005,352(12):1179-1189.CLARITY研究的目的是探讨急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。结果表明，氯吡格雷组主要疗效复合终点主要疗效复合终点（梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死）发生率显著降发生率显著降低低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降。安慰剂氯吡格雷20%p=0.03时间（天）临床终点发生率(%)051015051015202530氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低20%。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.AdditionofclopidogreltoaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarctionwithST-segmentelevationJ.NewEnglandJournalofMedicine,2005,352(12):1179-1189.CLARITY研究两组30d的TIMI定义的严重出血和颅内出血发生率相似出血发生率相似。ClopidogrelPlacebo(n=1733)(n=1719)p valuePrimary bleeding endpoint(%)TIMI major 23(1.3)19(1.1)0.64Secondary bleeding endpoints(%)TIMI minor 17(1.0)9(0.5)0.17TIMI major or minor 40(2.3)28(1.6)0.18 Intracranial hemorrhage8(0.5)12(0.7)0.38Bleeding through 30 days(%)TIMI major 33(1.9)30(1.7)0.80TIMI minor 27(1.6)16(0.9)0.12TIMI major or minor 59(3.4)46(2.7)0.24安慰剂:N=22,891(1,845次事件:8.1%)氯吡格雷:N=22,961(1,726次事件:7.5%)氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林阿司匹林阿司匹林072114281406253978随机分组后的天数随机分组后的天数(最长最长28天天)死亡率死亡率(%)7%RRR(p=0.03)双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA）降低药物治疗STEMI患者的死亡率COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621联合主要终点联合主要终点:死亡死亡(院内死亡率院内死亡率)中国中国1250家医院参家医院参加的多中心、随机、加的多中心、随机、双盲临床试验双盲临床试验 N=45851双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA）降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率随机分组后的天数随机分组后的天数(最长最长28天天)安慰剂:N=22,891(2,310次事件:10.1%)氯吡格雷:N=22,961(2,121次事件:9.2%)事件事件(%)氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林阿司匹林阿司匹林 140072114286253978109%RRR(p=0.002)COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621主要终点主要终点:死亡、再梗、脑卒中死亡、再梗、脑卒中中国中国1250家医院参加家医院参加的多中心、随机、双的多中心、随机、双盲临床试验盲临床试验 N=45851冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）Siller-MatulaJM,HuberK,ChristG,etal.Impactofclopidogrelloadingdoseonclinicaloutcomeinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention:asystematicreviewandmeta-analysisJ.Heart,2011,97(2):98-105.2011年发表的荟萃分析探讨了PCI患者采用两种不同的氯吡格雷负荷剂量（300mg vs.600mg）的有效性和安全性，分析共纳入了7项研究，N=25 383。结果显示：与300mg氯吡格雷负荷量相比，600mg600mg负荷量使主要不良心脏事件（负荷量使主要不良心脏事件（MACEMACE）发生率）发生率下降下降34%34%，而不增加严重出血风险。，而不增加严重出血风险。900mg负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益ARMYDA-2 2005Cuisset et al.2006Abuzahra et al.2008ALBION 2006Bonello et al.2008HORIZONS-AMI 2009CURRENT-OASIS 7 2009总共（总共（95 CI95 CI）=0.66=0.66 0.52,0.84Cuisset et al.2006（无法估计）ARMYDA-2 2005（无法估计）ALBION 2006Abuzahra et al.2008HORIZONS-AMI 2009CURRENT-OASIS 7 2009总共（总共（95%95%CICI）=0.91=0.91 0.73,1.15试验风险比（95%CI）试验风险比（95%CI）600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更好600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更好0.1 0.20.5125100.0050.1110200主要不良心脏事件主要不良心脏事件严重出血事件严重出血事件冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗PCIPCI后抗血小板治疗后抗血小板治疗双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法1.如无禁忌证，PCI后阿司匹林75 150 mg/d长期维持。2.接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。3.无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600 mg负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后 75 mg/d 维持。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）EisensteinEL,AnstromKJ,KongDF,etal.Clopidogreluseandlong-termclinicaloutcomesafterdrug-elutingstentimplantationJ.JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2007,297(2):159-168.DUKE大学的 Eisenstein 等对3165 例 BMS+1501 例 DES患者进行了PCI术后6个月2年随访。结果显示，持续持续1212个月以上使用氯毗格雷患者的死亡个月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于和心肌梗死风险明显低于使用少于1212个月的患者。个月的患者。86420联合终点累积发生率（死亡或MI）%6121824植入后时间（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.02冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）PfistererM,Brunner-LaRoccaHP,BuserPT,etal.LateClinicalEventsAfterClopidogrelDiscontinuationMayLimittheBenefitofDrug-ElutingStentsAnObservationalStudyofDrug-ElutingVersusBare-MetalStentsJ.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2006,48(12):2584-2591.BASKET-LATE研究(N=746)显示6个月时无事件发生患者停用氯毗格雷后停用氯毗格雷后，DESDES组患者组患者在第718个月的严重心脏事件发生率较严重心脏事件发生率较BMSBMS组增加组增加2-32-3倍倍死亡死亡/非致死性心梗非致死性心梗非非MIMI相关的靶血管血运重建相关的靶血管血运重建累积事件发生率随访时间（月）随访时间（月）累积事件发生率*未考虑最初30日内与支架是否涂药相关的事件冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗CABGCABG后抗血小板治疗后抗血小板治疗抗血小板治疗与CABG围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。1.CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用。2.CABG后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h6h内内开始口服，75-150mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）GaoG,ZhengZ,PiY,etal.AspirinPlusClopidogrelTherapyIncreasesEarlyVenousGraftPatencyAfterCoronaryArteryBypassSurgeryASingle-Center,Randomized,ControlledTrialJ.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2010,56(20):1639-1643.国内一项单中心随机对照试验显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗增加SVG通畅率，双联抗血小板在双联抗血小板在CABG CABG 后可能有益后可能有益阿司匹林组双联治疗组总患者数/可评估患者数闭塞例数(%)总患者数/可评估患者数闭塞例数(%)P值风险比（95%CI）LIMA109/1061（0.9）112/1102(1.8)0.5830.519(0.0485.638)RA3/31（33.3）5/41(25)0.809 1.333(0.12913.743)SVG233/23133（14.3）242/23920(8.4)0.0431.707(1.0102.886)总计345/34035（10.3）359/35323(6.5)0.0731.58(0.9542.617)CABGCABG后移植血管闭塞发生率后移植血管闭塞发生率冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗高龄患者高龄患者年龄75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。1.阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。2.急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。3.使用血小板GPb/a 抑制剂需严格评估出血风险。4.使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂(PPI)非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗临床决策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI风险评分系统，出血可采用CRUSADE出血风险评分系统。1.择期手术尽可能推迟至置入BMS 6周或DES 12个月后。2.围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。3.根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。4.根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(CKD)(CKD)肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。1.应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。2.予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。3.对严重肾功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a受体拮抗剂需减量。心力衰竭心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。1.伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d。2.不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。3.扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。主要内容主要内容心房颤动心房颤动周围动脉疾病周围动脉疾病（PAD）心脑血管疾心脑血管疾病的一级预病的一级预防防抗血小板治抗血小板治疗的其他主疗的其他主要问题要问题抗血小板药抗血小板药物种类及药物种类及药理作用理作用冠心病的抗血冠心病的抗血小板治疗小板治疗缺血性卒中缺血性卒中和和TIA的抗血的抗血小板治疗小板治疗KennedyJ,HillMD,RyckborstKJ,etal.Fastassessmentofstrokeandtransientischaemicattacktopreventearlyrecurrence(FASTER):arandomisedcontrolledpilottrialJ.TheLancetNeurology,2007,6(11):961-969.ACTIVE-AACTIVE-A试验评价房颤高危患者不适合口服维生素试验评价房颤高危患者不适合口服维生素K K拮抗剂时，氯吡格雷与阿司匹林拮抗剂时，氯吡格雷与阿司匹林联用的安全性和有效性，结果表明，氯吡格雷联合阿司匹林治疗较阿司匹林单药治疗联用的安全性和有效性，结果表明，氯吡格雷联合阿司匹林治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中相对风险降低卒中相对风险28%28%。但前者严重出血事件发生率显著增加，净获益有限心房颤动心房颤动氯吡格雷加ASA ASA 氯吡格雷加ASA比ASA 事件数每100患者年的发生率相对风险95%可信区间P-值大出血251 2.0 162 1.3 1.57 1.29-1.92 0.001 严重出血 190 1.5 122 1.01.57 1.25-1.98 0.001 致命性出血 42 0.3 27 0.2 1.56 0.96-2.53 0.070 小出血408 3.5175 1.4 2.42 2.03-2.89 0.001 出血合计1014 9.7 651 5.7 1.68 1.52-1.85 0.001 事件数每100患者年的发生率DewildeWJM,OirbansT,VerheugtFWA,etal.Useofclopidogrelwithorwithoutaspirininpatientstakingoralanticoagulanttherapyandundergoingpercutaneouscoronaryintervention:anopen-label,randomised,controlledtrialJ.TheLancet,2013.2013年2月13日柳叶刀正式发布了WOEST研究结果，已应用口服抗凝药者在接受PCI后，与三联抗栓治疗（口服抗凝药+氯吡格雷+阿司匹林）相比，接受双联治疗（口服抗凝药+氯吡格雷）者1年总出血事件发生率显著降低44.4%对19.4%，P0.0001，且血栓事件未增加17.6%对11.1%，P=0.025。心房颤动心房颤动累积事件发生率（%）03060 90120180270365010203040506070HR 0.36（95 CI 0.26-0.50）p0.0001三联治疗组双联治疗组44.444.4%19.419.4%主要内容主要内容抗血小板治抗血小板治疗的其他主疗的其他主要问题要问题抗血小板药物抗血小板药物种类及药理作种类及药理作用用冠心病的抗冠心病的抗血小板治疗血小板治疗缺血性卒中缺血性卒中和和TIA的抗血的抗血小板治疗小板治疗心房颤动心房颤动周围动脉疾病周围动脉疾病（PAD）心脑血管疾心脑血管疾病的一级预病的一级预防防 出血风险评估和处理出血风险评估和处理 血小板反应多样性血小板反应多样性抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题出血风险评估和处理出血风险评估和处理1.用CRUSADECRUSADE出血风险预测模型出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危(50)。2.采用TIMI/GUSTO/BAIRCTIMI/GUSTO/BAIRC方法对出血情况定义分类方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。3.胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(PPI)或2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。4.输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白水平70g/L患者不应输血。冠心病患者在接受双联或者三联抗血小板药物治疗，特别是联合抗凝治疗后出血的风险增高。出血是冠心病预后不良的重要影响因素。针对高危患者出血风险的准确评估和出血后有效处理措施建议。抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题血小板反应多样性（血小板反应多样性（VPRVPR）1.血小板反应多样性由多因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异对个体临床结果影响还不能肯定，CYP2C19基因型检测临床应用价值有限，不推荐常规进行。2.可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检测。3.存在氯吡格雷低反应性时可增加氯吡格雷剂量，加用或换用抗栓药，需注意高出血风险；新型P2Y12受体抑制剂可能是治疗选择。VPR是指不同个体对抗血小板药物治疗反应存在差异。低反应性可能存在高血栓风险，反之亦然。BhattDL,CryerBL,ContantCF,etal.ClopidogrelwithorwithoutomeprazoleincoronaryarterydiseaseJ.NewEnglandJournalofMedicine,2010,363(20):1909-1917.荟萃分析表明中国汉族人群中CYP2C19慢代谢型比例总数约10%10%，这部分患者服用常规剂量抗血小板药物可能疗效不佳抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题血小板反应多样性（血小板反应多样性（VPRVPR）根据研究数据推测，约14%14%的中国人具有CYP2C19等位基因缺陷，约1.761.76亿亿中国人为CYP2C19慢代谢型SimonT,BhattDL,BergougnanL,etal.GeneticpolymorphismsandtheimpactofahigherclopidogreldoseregimenonactivemetaboliteexposureandantiplateletresponseinhealthysubjectsJ.ClinicalPharmacology&Therapeutics,2011,90(2):287-295.增加剂量可能克服氯吡格雷低反应增加剂量可能克服氯吡格雷低反应。2010年一项研究显示，CYP2C19慢代谢型受试者，增加氯吡格雷剂量可获更强抗血小板聚集作用。抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题血小板反应多样性（血小板反应多样性（VPRVPR）负荷剂量600mg，维持剂量150mg/d的慢代谢型受试者的氯吡格雷活性代谢物Clopi-H4的暴露水平和最大血小板聚集率（MPA）均与负荷剂量300mg,维持剂量75mg/d的泛代谢型受试者相似抗血小板治疗的个体化策略应根据患者特征、临床表现、平衡临床获益和安全性危险分层选择患者特征临床表现临床获益危险分层个体化治疗策略个体化治疗300.2015.012.037谢谢 谢谢！UFH=unfractionatedheparin.LMWH=low-molecular-weightheparinADP=adenosinediphosphate.TFPI=tissuefactorpathwayinhibitorSelwynA.Am J Cardiol.2003;91:3H-11H.Coagulation cascadePlateletsLMWHThienopyridinesGPIIb/IIIainhibitorsThrombolyticsLMWHUFHLMWHUFHDirectthrombininhibitorsTissuefactorFactorXaProthrombinThrombinPlateletsA2 vWF ADPActivated plateletsFibrinogen cross-linkingPlatelet aggregationAspirinFibrinogenFibrinFibrindegradationCollagenLeukocytesTFPIAnti-thrombinAnti-thrombinThromboxanePlasminThrombus纤维蛋白网络稳定血小板在斑纤维蛋白网络稳定血小板在斑块破裂部位的聚集块破裂部位的聚集Platelet血小板血小板RBC*红细胞红细胞fibrin mesh纤维蛋白网络纤维蛋白网络STEMISTEMI通常是由在冠状动脉通常是由在冠状动脉中完全闭塞的纤维蛋白富中完全闭塞的纤维蛋白富集的血栓引起的集的血栓引起的*RBC=red blood cell.RBC=红细胞GP IIb-IIIa inhibitors are not indicated for STEMI.GP IIb-IIIa抑制剂并不适用于抑制剂并不适用于STEMIVan de Werf F.Thromb Haemost.1997;78(1):210-213;White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B;Davies MJ.Heart.2000;83(3):361-366.急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）的概念）的概念 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。理生理过程的临床综合征。稳定斑块稳定斑块易损斑块易损斑块