科务会记录本吴彦忠医院等级评审必备资料.doc

科务会记录本神经内科科主任：吴彦忠2013年1月始 目 录科务管理小组成员组成1科务会制度2科务会记录32神经内科科务管理小组成员组成组 长： 吴彦忠 科主任 主任医师成 员： 梁先领 副主任 副主任医师孙美芝 护士长 主管护师 陈红芹 住院总医师 主治医师李欢欢 护师李慧云 护师联络员：孙美芝神经内科科务会制度为完善各科室管理工作，特制定科务会制度。、科务会由科主任主持，副主任、护士长、住院总医师或科秘书参加，必要时吸收相关人员参加。、科务会每月召开一次，如有重要事宜可随时召开。、科务会内容主要包括：上月工作总结；下月工作安排；医院布置的阶段性或临时性工作执行安排；讨论科室经济管理、人员奖惩等。所有科周会、科务会主要精神，都必须录于科务会记录本中。神经内科科务会记录时间：2013.1.25地点：医办参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 李欢欢讨论议题：1.科室医疗安全，确保安全日内无医疗纠纷和不良事件发生；2.本年度经济目标完成计划。讨论结果：1.存在安全医患，表现在工作人员安全意识差，工作细节注意不够，医疗、护理均常有低级错误发生，如化验单与床号不符，造成採血不及时、患者不满，引发医患矛盾。2.病历内容不完整，晤谈不到位，个别无病情告知晤谈。3.九介绍不详细，对病人询问解释工作不够满意。4.本年度经济指标高，完成困难，缺乏增长潜力。5.扩大病人来源，杜绝患者内部分流情况。分析整改：1.提高安全意识和服务意识；2.完善医疗环节，消除安全隐患。3.加强本科室营销，增加科室收病人数量；4.积极扩大收治病种。2013年 1月 25 日神经内科科务会记录时间：2013.2.27地点：医办参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 李欢欢。讨论议题：1.严格执行新农合政策；2.劳动纪律；3.春节前工作安排。讨论结果：一. 执行新农合政策：1. 存在审核不严、不细，有冒名顶替者未发现。2. 审核不及时，报销麻烦。3. 个别病历存在瑕疵，不符合新农合报销标准。二.劳动纪律：1.个别有迟到现象，有无事随意串班现象，影响正常工作秩序；2.个别工作松懈，懒散现象。三.春节前工作：1.春节前安全最重要，特别医疗安全，。2.工作人员少，休假困难。分析整改：1.严格执行新农合政策；.，2.提高医疗、护理质量，深入医患沟通，提高病人对医疗服务的满意度，加强自我营销。3.加强主管医生责任，提高对所管病人的管理意识，深入沟通，加强医患联系。4.加强对出院病人的随访，特别电话回访，吸引老病人住院诊疗。5.开展新项目，诊疗新病种，扩大病人收治范围。2013年 2月27 日神经内科科务会记录时间：2013.3.29地点：医办参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 李欢欢讨论议题：1.一季度工作总结；2. 二季度工作计划；讨论结果：一.一季度工作总结：1.工作目标完成情况：一季度业务总收入（流水）2123115.99元，比上年度增长12698.70元；收治住院病人：426人次；比上年度增长78人次； 2 科室医疗质量管理： 1) 强化主管医生职责，落实诊疗规范： 本季度重点强化责任医生；责任护士的工作职责和管理意识，加强主管医生对病人管理的连续性，提高了诊疗、服务满意度。2) 医疗文件管理：启用电子病例后书写病例效率提高，个别医生还不够熟练。3.疑难危重病例的救治与管理：本季度成功救治了多例拒绝手术治疗的重症脑出血、大面积脑梗死、多脏器功能衰竭、重症有机磷中毒、上消化道出血等危重病例，对危重病例强化了晤谈告知及深入沟通，完善各种记录，医疗安全防范措施提高。3.存在问题：1）120急救中心统一管理后经急诊收住院病人显著减少；2）仍存在本专业病人内部分流现象及CT长时故障影响病人收治。3）医患沟通不够深入，电话随访坚持不好。第二季度计划： 1）强化服务意识，进一步提高住院病人满意度。2）进一步落实临床核心制度保证医疗安全。3）规范诊疗行为，提高医疗质量，完善医疗文件，为医院等级评审打好基础。分析整改：1.有效解决病人内部分流，加强对出院病人的随访，特别电话回访，吸引老病人住院诊疗。开展新项目，诊疗新病种，扩大病人收治范围。增加病人来源。2.提高医疗、护理质量，深入医患沟通，提高病人对医疗服务的满意度，3.加强主管医生责任，提高对所管病人的管理意识，深入沟通，加强医患联系。 2013年 3月29 日神经内科科务会记录时间：2013.4.28地点：医办参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 李欢欢讨论议题：1.医院等级评审工作的落实:讨论结果：1.病历甲级率不达标；2.各种工作制度不健全；3.诊疗欠规范；主要是抗生素使用；输血；单病种管理4.对单病种未实施临床路径管理；5.三级医生查房不规范；6.整体专业化水平有待提高；7.未建立科室质量管理台账。分析整改：1.对医院等级评审工作任务具体分工，吴彦忠主任负责评审资料、台账建立；梁先领副主任、陈洪芹主治医师负责病历质控；武雪梅主治医师负责各种记录本整理各种；2.限定工作完成时间表，计划于六月份完成基本评审资料；3.规范临床用药，减少用药随意性，遵守诊疗常规；4.重点加强抗生素使用合理性、规范性；5.加强输血规范，保证输血安全；6.在实施诊神经内科疗常规基础上，规范单病种诊疗，对脑梗死逐步实行临床路径管理；7.加强主管医生对病人的管理力度，规范三级查房；8.加强业务学习，提高科室整体专业化水平。2013年 4月28 日神经内科科务会记录时间：2013.5.30地点：医办参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 李欢欢。讨论议题：1.关于落实医院布置加强医院等级评审应知应会学习掌握；2.加强病历质量管理；3.应加强新农合政策落实；4.医疗安全；5.电话随访。讨论结果：1.医院等级评审应知应会内容掌握重视不够，医院组织考试没达标把握；2.科室台账资料基本齐备，医院较满意；3.病历质量整体有提高，内涵仍不足；主要表现现病史内容空洞，主诉不够精确，病程记录缺乏分析；抗生素使用、调整缺乏依据。4.新农合管理重视不够，参保审核不及时，个别出院时仍未审核，病人常有私自外出现象。5.医疗安全意识有松懈，晤谈不够深入；医护与病人沟通均不够。6.电话随访达不到要求数量。分析整改：1.科室认真组织学习，严肃态度，充分利用加班分解内容学习，早会时间提问，加深记忆。2.质控员加强病历质控、督导，不符合病历书写标准、达不到甲级一律重新整理，直到符合要求。3.专题或早会加强医疗安全教育，提高全员安全意识。质控重点检查和督导晤谈、告知项目。4.督导电话随访，必要时进行相应处罚2013年 5月30日神经内科科务会记录时间：2013.6.29地点：医办参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 李欢欢。讨论议题：1.二季度工作总结2.三季度工作计划讨论结果：1.工作目标完成情况：1）二季度业务总收入（流水）2243471.72元，比上年度增长2790800.89 元；2）收治住院病人：493人次；比上年度增长 82人次； 主要住院病种有：缺血性脑血管病、头晕、胃肠道病，其中缺血性脑血管病占住院总人数 95 %，消化中毒疾病占3 %。其它2%。2 科室医疗质量管理： 1)结合医院等级评审工作加强医疗质量： 本季度重点结合医院等级评审工作加强医疗质量管理和提高，通过科室自查自评，病历质量明显改善，甲级率提高。并加强了病历内涵质量。2) 医疗文件管理：医疗文件的及时性完整性明显提高，病情告知和委托人签字。3.疑难危重病例的救治与管理：对危重病例强化了晤谈告知及深入沟通，完善各种记录，保证了医疗安全。4.存在问题：1）经急诊收住院病人较上年显著减少；门诊收治的病人临床治疗指征不强，业务收入不足。2）仍存在本专业病人内部分流现象，影响专业开展。第三季度计划： 1）强化服务意识，加强主管医生管理，提高住院病人满意度及扩大专业影响，积极收治病人，提高床位使用率。2）把握好夏季脑血管病发病季节时机，进一步扩大病人住院率，弥补上半年工作不足，提高业务收入。分析整改：1.提高住院病人诊疗、服务满意度；2.加强科室自我营销，密切医患关系，加强随访，培养忠诚客户；3.做好夏季脑血管病发病率上升时机，积极联系病人，扩大收入，弥补上半年的工作量不足，收入减少。2013年 6月29 日神经内科科务会记录时间：2013.7.28地点：医办科务会扩大会议参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 李慧云及在班医护讨论议题：1.科室安全及消防安全；2.危急值管理、临床用血、3.患者十大安全目标落实、医疗不良事件防范；4.提高床位使用率、扩大收入。讨论结果：1.科室存在一般安全隐患，医护办无锁，医疗资料可随意看到；2.处置室有病人陪护私自出入，药品保管有不安全隐患；3.护士更衣室有被盗事件；4.全员消防知识缺乏，灭火器使用未普及；5.火灾自救、疏散掌握不够扎实；6.危急值管理基本达到要求，能按规定时间记录、处理。7.临床用血规范、输血适应症合理，申请单书写欠规范；8.医疗不良事件防范的意识不足，重视程度不够，有坠床、压疮发生；9.病房目前床位使用率尚可，但病种单一，脑出血无手术指证病人基本分流脑外，肠道病住院指征不强，收入低于去年同期。分析整改：1.全员加强安全意识，办公室无人落锁；2.个人现金、贵重物品禁止存放科室；3.加强消防知识普及，进行一次消防演练，主要掌握灭火器使用，人员疏散；4.防止坠床、压疮发生、不良事件发生及时上报；5.继续提高诊疗和服务质量，提高病人满意度，在合理治疗基础上扩大收入。2013年 7月28 日神经内科科务会记录时间：2013.8.29地点：医办参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 李慧云。讨论议题：1.进一步落实创甲准备工作； 2.落实新农合自查工作； 3.坚持已建立的工作规范；4.加强劳动纪律。讨论结果：1.创甲任务重、时间紧，但有松懈情绪；2.病历质量有下滑；3.资料准备仍达不到要求；4.晨会、交班规范，坚持很好，但三级查房松懈，主管医生管理不到位；5.运行病历仍有低级错误多发；个别医生有空白病历；6.新农合审查仍有漏洞，仍有私自离远院现象；7.个别工作人员不能严格遵守劳动纪律，懒散、迟到、脱岗。分析整改：1.提高对创甲工作认识，强化使命性、加强紧迫感，按期完成医院布置的各项任务，认真落实到实际工作中；2.坚持规范交班，加强早会应知应会提问督导、促进学习掌握；3.加强主管医生责任，发挥主管护士作用，把形成的制度落实到实际工作中，达到病人受益；4.一步规范三级查房，强化各级医生职责；5.认真执行新农合政策，遵纪守法，按要求做好新农合工作，杜绝病人私自外出或离院现象；6.加强劳动纪律，实行必要的惩罚措施。2013年 8月29 日神经内科科务会记录时间：2013.9.30地点：医办参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 李慧云。讨论议题：1.三季度工作总结， 2.四季度工作计划。讨论结果：1.工作目标完成情况：1）三季度业务总收入（流水）1933152.12元，比上年度增长21300.58元 ；2）收治住院病人：395人次；主要住院病种有：缺血性脑血管病、头晕、胃肠道病，其中缺血性脑血管病占住院总人数 90 %，消化中毒疾病占8 %。其它2%。2 科室医疗质量管理： 1)结合医院等级评审工作加强医疗质量： 本季度重点落实评审准备工作，完善了科室台账，建立了科室基本规章制度，全员对评审应知应会内容积极学习领会，医院给予较好的评价。2) 规范了抗生素使用、输血、危急值管理，3）医疗文件管理：病历质量明显改善，甲级率提高。并加强了病历内涵质量。3.疑难危重病例的救治与管理：对危重病例强化了晤谈告知及深入沟通，完善各种记录，保证了医疗安全。4.存在问题：1）经急诊收住院病人显著减少；病房改造、磁共振、CT长时间故障使部分病人流失，业务收入不足。2）仍存在本专业病人内部分流现象，影响专业开展。第四季度计划： 1.把握好入冬脑血管病发病季节时机，进一步扩大病人住院率，2.提高业务收入，弥补经济指标完成不足。3.进一步落实评审准备工作，力争科室评审达标。分析整改：1.扩大床位使用率，扩大收入，保证医疗安全；2.完善各项评审准备工作，达到评审要求标准。3.加强主管医生、主管护士职责，进一步提高病人满意度。2013年 9月30 日神经内科科务会记录时间：2013.10.29地点：医办科务会扩大会议参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 及全科医护。讨论议题：1.科室住院病人减少原因；2.业务收入与去年同比下降；3.应对措施。讨论结果：一.病人减少客观原因：1.全院120接诊次数明显少于上年，住院号反应全院病人数量明显少于去年；其中有市中心120分诊减少、医院全面维修、MRI、CT故障等因素对全院收病人均有影响。2.在全院病人减少前提下，科室病人减少主要原因是病人内部分流，其中脑出血基本送脑外、中毒直接送ICU、本院120大多为新医生，对内科分诊经验不足，不能明确鉴别的病人均送内三，癔症病人住精神科等。3.科室缺少增收潜力，如各种投入，政策支持、新项目等。二.收入减少主要原因：1.去年为完成经济目标存在过度医疗现象，致使达标。今年在病人少前提下，过度医疗会影响病人住院日数，药费收入有减少；2.创甲规范临床诊疗行为，对增收有影响因素（主要是总费用的控制和抗生素使用）。三工作积极性因素：1.医护均有积极工作热情，对病人少，收入下降均有紧迫感；收治的病人均保证了住院日数和诊疗满意度。2.无工作不到位造成病人流失现象。分析整改：1.有效解决病人内部分流，2.提高医疗、护理质量，深入医患沟通，提高病人对医疗服务的满意度，加强自我营销。3.加强主管医生责任，提高对所管病人的管理意识，深入沟通，加强医患联系。4.加强对出院病人的随访，特别电话回访，吸引老病人住院诊疗。5.开展新项目，诊疗新病种，扩大病人收治范围。2013年 10月29日神经内科科务会记录时间：2013.11.28地点：医办参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 李惠云讨论议题：1.落实医院关于院内感染工作落实；2.医疗垃圾管理；3.病房卫生管理；4.医疗安全及经济创收。讨论结果：1.科室院感管理仍不完善，院感知识普及不够，院感责任意识不够强；2.手卫生坚持不好，依从性不够，特别医生查房还不能达到查病人逐个洗手；3.处置室医疗垃圾分类较好，一次性口罩有随意丢弃现象；4病房卫生不达标，垃圾不能及时清理，5.有一例坠床事件发生；6.个别患者沟通不到位，满意度不够；7.应查辅助检查有遗漏，影响收入。分析整改：1.加强院感知识学习；强化院感意识，加强院感管理责任心；2.做好医疗垃圾、生活垃圾分类，杜绝医疗用品随意丢弃；3.坚持手卫生，加强督导，提高手卫生依从性；4.加强病房卫生管理，做到病人出院时随时清理病房卫生；5.加强对病人安全教育，值班加强巡视，严防再次发生坠床事件；6.对临床路径要求的必查项目检查到位，同时利用发病季节扩大收入。2013年 11月28 日神经内科科务会记录时间：2013.12.30地点：医办参加人员:吴彦忠 孙美芝 梁先领 陈洪芹 及全科医护。讨论议题：1.年终医疗安全防范；2.医疗质量；3.医院等级评审准备工作；4.病房安全；5.开展脑血管病神经介入工作实施计划。讨论结果：1.目前床位使用率高，病人病情相当复杂、重病人较多。存在医生对病人病情评估不全面，医疗安全意识不足现象；2.医疗质量较上月有所下降，病历低级错误较多，主要是主管医生漏签字，病程记录空洞现象；3.医院等级评审准备工作有松懈，加班时间没有充分利用好；4.病房安全重视不够，防火、防盗意识差；5.派出进修人员学习神经介入技术，加强介入技术力量，尽快开展工作解决临床诊疗需要；6.做好年终医院布置的各项工作、确保医疗安全；7.四季度工作总结见年终工作总结。分析整改：1.年终仍把医疗安全放在首位，对所有病人要充分评估病情和潜在风险，加强三级查房质量，深入沟通，严防医疗差错和医疗纠纷。2.加强医疗质量控制，杜绝病历低级错误发生，质控员加强对病历质量把关工作。3.继续做好三甲评审准备工作，对照科室相关条款进一步整改，做好各项资料准备工作。特别利用好晚加班时间，强化应知应会知识，达到掌握和应用。4.进一步完善导管室建设，首先开展脑血管造影和动脉溶栓项目，技术成熟后开展动脉瘤栓塞、进一步提高技术层次。5.加强病房安全工作，严禁病房内吸烟，防止火灾。对病人进行安全教育和安全事项告知，特别加强防盗，同时防止出现医疗不良事件发生。2013年 12月30 15