《POEMS综合征》PPT课件.ppt

POEMS综合征的诊断 胡 宏 绵阳 市中心医院 血液科 PO EM S 综合征是一组以多发性外周神经病为主要特征的 多系统 损害综合征 , 主要指多发性周围神经病 (P )、器 官 肿 大 ( O )、 内 分 泌 病 变 ( E )、 M 蛋白 (M )、皮 肤 改 变 ( S)。 POEMS综合征 的组织学病理为骨的硬化性骨髓瘤和淋巴结的浆细 胞 性多中心卡斯尔曼病（ MCD），其它一些症状如外周水肿、全 身水肿、体重减 轻、血管病等也较常见 由于本病表现涉及全身多系统 , 存在一定的临床异 质性 , 加之临床 医生对本病缺乏必要的认识 , 因而给诊断造成 一定困难 诊断标准 老标准（ 3/5） p: 多发性周围神经病 O: 器官肿大 E: 内分泌病变 M: M蛋白 S: 皮肤改变 2003y标准（ 2/2+1/7） 多发性周围神经病 M蛋白 器官肿大 Castleman病 硬化性骨病 视乳头水肿 内分泌病变 皮肤病变 肢体水肿 /浆膜腔积液 2007y标准 （ 2/2+1/3+1/6） 多发性周围神经病 M蛋白 血 VEGF升高 Castleman病 硬化性骨病 视乳头水肿 内分泌病变 皮肤病变 器官肿大 肢体水肿 /浆膜腔积液 红细胞增多 /血小板增多 POEMS诊断：识别特征性临床表现 临床表现 为主 非病理诊断 客观指标 少 漏 /误诊 :中位诊断时间 1218m 警惕过度诊断 识别特征性表现 P周围神经病变 对称性的四肢麻木 -无力 多以感觉异常起 病 病变 进展可快（类似于急性 GBS）或可慢（数年） vsCIDP（慢性炎性脱髓鞘性周围神经病 /慢性 GBS） ONLS 上肢 0：无症状 洗头 1：上肢轻微症状，不影响功能 开锁 2：影响至少一项功能，但不阻碍 拿勺 3：阻碍至少一项功能 系扣 4：阻碍所有功能 穿衣 5：不能完成所有指令 下肢 0：无症状 1：不能跑步或上下楼梯 2：独立行走 10m，步态异常 3：单侧支撑行走 10m 4:双侧支撑行走 10m 5:轮椅： 1人帮助下可行走 10m 6：完全依赖轮椅 7：不能完成任何指令 O器官肿大 肝脾大特异 特发性门脉高压（ 3%） PET-CT一般无摄取 淋巴结肿大：强化明显 58%病理为 Castleman 病 84%为透明血管型 E内分泌病变 内分泌改变多种多样 甲减最为常见 性腺 改变：男性乳腺发育（首发症状）；阳 痿； PRL高 肾上腺功能：盐皮质功能异常 -顽固性高血钾 CA-P代谢：高磷血症；成骨标记物增高 糖尿病 M单克隆浆细胞增殖： 轻链 孤立性浆细胞瘤 可以是首发发现 ！ 特殊的 轻链： IGLV限制性表达 可变区基因（ IGLV）有 30+个种 系基因 MM/轻链型淀粉样变中都未见 IGLV的限制性表达 POEMS中存在 IGLV 1-40和 1-44的限制性表达 S皮肤病变：肾小球样血管瘤最为特异 皮肤变黑 体毛增多 血管瘤 白指甲 血管瘤病理 肾功能不全是 POEMS常见的临床表现 67/299（ 22.4%）： CcrL50mmHg） 中 位 sPAP 59mmHg 29%患者为中重度 PAH70mmHg 绝大多数 PAH是可逆的！ 孤立性 弥散功能减低最为常见（ 78%) 59%限制性通气功能障碍 水肿 /多浆膜腔积液 腹水最为常见（ 40%） 多表现为顽固性 腹水 SAAG往往 2000pg/mL 诊断特异性 97.7% 敏感性 91.9% VEGF 皮肤血管 瘤 诱导血管 通透性增 加 血管生成 中起重要 作用 是成骨细 胞分化重 要的调节 因子 多发性神 经病变 肾小球膜 细胞的增 殖有关 内皮细胞 的生长因 子 骨组织中的 VEGF 是有成骨细胞表 达和分泌生长因 子 内皮细胞 VEGF:疗效评价 的 标记物 高水平 VEGF的细胞来源：骨髓内浆细胞 新标记物： 1型胶原 N末端前肽（ P1NP） P1NP是骨形成标记物 骨 硬化 vs高水平 P1NP? P1NP能否作为客观的诊断标记物替代 骨 硬化的影像学 评价 当 P1NP70ng/mL时 诊断特异性为 92% 敏感性为 80% 诊断标准的深入解读 2007y标准（ 2/2+1/3+1/6） 注释 多发性周围神经病 四肢对称性 /感觉运动 M蛋白 Lambda轻链、 IGLV 1-40/44 血 VEGF升高 2000pg/mL Castleman病 透明血管型最为常见 硬化性骨病 骨盆 /胸腰椎 /四肢近端：硬化 /混合 视乳头水肿 与颅高压不平行 内分泌病变 性腺 /乳腺发育最为特异 皮肤病变 血管瘤最为特异 器官肿大 CD 肢体水肿 /浆膜腔积液 无低蛋白血症 红细胞增多 /血小板增多 病例分享 蒋 XX， 男 ， 60岁 1. 入院前 8+月患者出现双下肢乏力于 2013-10-19至 2013-10-21在我院 神经内科 检查 ： 专科检查 ： 神清 ， 贫血貌 ， 肝 、 脾肋下未及 ， 双足背水肿 ， 双下肢肌力 3-4级 ， 双上肢肌力 5级 。 血常规 ： Hb74 g/L PLT 74 *109/L； 尿素 35.74 mmol/L， 肌酐 645.1 mol/L， 尿酸 1048mol/L， 胱抑素 C 5.73 mg/L， 肾小球滤 过率 11.42 ml/min ， 钾离子 5.71 mmol/L； 葡萄糖 7.92 mmol/L 诊断 ： 1.慢性肾功不全衰竭期并肾性贫血 ， 肾性高血压 ； 2.周围神经病变 （ 双下肢 ）； 3.高 钾血症 ； 4.2型糖尿病 ？ 病例分享 2.肾内科会诊后于 2013-10-21至 2013-11-01入住我院 肾病科 免疫 全套 ：未 见异常； C3 0.39 g/L， C4 0.099 g/L； 骨髓 穿刺：骨髓增生活跃偏低，浆细胞比例偏高占 6.5%； 肾脏 彩超：双肾实质改变 :考虑肾实质损害所致。 腰椎 MRI提示腰 3/4椎间盘轻度向右后突出；腰 4/5、腰 5骶 1椎间盘轻度膨出，腰椎退形性 改变 双 下肢神经传导检查：神经源性 受损； 转入后给予营养神经、护肾、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。患者每日尿量可，约 2500ml；患者双下 肢肌力进行下降，肌力为 III级，肾功复查未见明显改善；患者补体低下，经家属同意后， 于（ 2013-10-26） 加用甲强龙 40mg*7天后，患者肌力无改善，复查（ 2013-10-31）肌酶 CK 368 U/L（较前稍改善），肾功 Urea 54.44 mmol/L Creat 681.2 mol/L（无明显改善）。 影像学所见： 腰椎生理曲度变直、序列正常。各 椎间隙未见明显变窄，腰 3/4， 4/5 及腰 5骶 1椎间盘 T2信号不同程度降 低，腰 3/4椎间盘向后轻度突出，硬 膜囊前缘稍显受压：腰 4/5，腰 5/骶 1椎间盘向右后轻度膨出，相应硬膜 囊 前缘轻度受压。腰 4椎体下缘见 “ 许莫氏 ” 结节影。个别椎体局部变 尖；腰 1-4椎体内见点结状，斑片状 长 T1短 T2信号影，余各椎体内未见 异常信号影。脊髓圆锥形态未见异 常，椎旁间隙清晰。 影像学提示： 腰 3/4椎间盘向后轻度突出 腰 4/5，腰 5/骶 1椎间盘向右后轻度膨出 腰椎退行性改变 腰 1-4椎体内异常信号 病例分享 3.经血液内科会诊后， 多发性骨髓瘤 ？于 2013-11-1入住 血液内科 血常规： WBC 10.04 109/L； Hb:78g/L； PLT 178 109/L； 肾 功：肌酐 653.4umol/L，血糖 7.81mmol/L。 尿常规 ： PRO 2+； RBC 35.9个 /ul；隐血 3+。 血 B2微球蛋白 9.26 mg/L。 2013-11-01骨穿示：幼浆 2.5%，成熟浆细胞 4.5%，意见：有核细胞增生活跃，浆细胞偏 高占 7%，其中查见幼浆细胞约占 2.5%。双核及多核浆细胞偶见。 2013-11-02骨穿示：有核细胞增生活跃，幼浆 2%，成熟浆细胞 3.5%，意见：骨髓浆细胞 比例稍高，占 5.5%，其中可见 2%幼浆细胞。 免疫球蛋白 ： IgG5.24g/L， IgA 0.26g/L， IgM0.246g/L， IgE66mg/L， C30.43g/L， C40.199g/L， KAP 0.32g/L， LAM 1.7g/L 病例分享 流式 细胞检查示 ： 免疫表型分析 ， 其中可见 2%的异常细胞 ， 与髓系细胞混合分布 ， 主要表达 CD27、 CD38、 cLambda， 考虑为异常增殖的浆细胞 血清 免疫固定电泳示 ： IgG-LAM+LAM双 M蛋白血症 ， 尿本周氏蛋白定性阳性 ， KAP0.03g/L， LAM0.32g/L。 促红细胞生成素 8.26mIU/ml。 11.08腹腔彩超示 ： 腹腔少量积液 。 睾酮 1.17ng/ml， 雌二醇 、 泌乳素正常 ， 4点皮质醇 1.4ug/dl， 8点皮质醇 1.3ug/dl， 12点皮质醇 1.3ug/dl。 予以 BDC方案化疗 ， 碱化尿液 ， 控制血尿酸 ， 改善肾性贫血 、 输血 、 抗感染对症等支持治疗 。 好转不明显 ， 改为 C-BVAD+T方案 。 病例分享 2014.01.02再入院查骨髓穿刺涂片示 ： 未见原始及幼稚浆细胞 ， 成熟浆细胞 1.5%， 意见 ： 骨髓有核细胞增生活跃 ， 浆细胞比例不高占 1.5%。 行血浆置换后给予 B-CVAD方案化疗 （ 硼替 佐米 3.5mg d1、 10 皮下 ， 长春地辛 4mg d1-4， 表柔吡星 10mg d1-4， 环磷酰胺 0.2 d1-4， 地塞 米松 20mg d1-4） 2014.02.19再入院查骨髓穿刺涂片示 ： 骨髓有核细胞增生活跃 ， 成熟浆细胞 1.5。 2014.02.21开始给予 B-CVAD+T方案化疗 （ 硼替佐米 3.5mg d1、 10 皮下 ， 长春地辛 1mg d1-4 ， 表柔吡星 10mg d1-4， 环磷酰胺 0.2 d1-4， 地塞米松 20mg d1-4 9-12 17-20， 沙利杜胺 100mg qn）， 同时应用化疗辅助药物 ， 2014.03.13好转出院 ， 病例分享 2014.04.07入院查骨髓穿刺涂片示 ： 有核细胞增生明显活跃 ， 成熟浆细胞 1%， 意见 ： MM， 给予 B-CVAD+T方案化疗 （ 硼替佐米 3.5mg d1、 10 皮下 ， 长春地辛 1mg d1-4， 表柔吡 星 10mg d1-4， 环磷酰胺 0.3 d1-4， 地塞米松 20mg d1-4 9-12 17-20， 沙利杜胺 100mg qn） 2014.05.27入院查 B-CVAD+T方案 （ 硼替佐米 3.5mg d1、 10 皮下 ， 长春地辛 1mg d1-4， 表柔吡星 10mg d1-4， 环磷酰胺 0.4 d1-4， 地塞米松 20mg d1-4 9-12 17-20， 沙利杜胺 100mg qn） 化疗 THANKS!