呼吸机撤离和气管

呼吸机撤离和拔管中呼吸机撤离和拔管中应注意的问题应注意的问题首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院 钱素云钱素云 儿童网 儿科门户网站撤机撤机l上机上机是为了是为了撤机撤机l机械通气一旦开始，机械通气一旦开始，就应创造条件撤机就应创造条件撤机撤机的新概念撤机的新概念l一旦确定患者有自主呼吸能力，应一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、尽早、安全、迅速安全、迅速的撤离机械通气的撤离机械通气l目前将目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机从降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管拔管的全过程理解为撤机的全过程理解为撤机l提倡用提倡用客观指标客观指标衡量并指导撤机过程衡量并指导撤机过程l无创通气无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件气时间创造了条件撤机中常见问题撤机中常见问题l仅根据临床经验撤机往往不及时，导致仅根据临床经验撤机往往不及时，导致机械通气时间不必要的延长机械通气时间不必要的延长并发症增多并发症增多住院费用增加住院费用增加成功撤机取决于成功撤机取决于基础疾病的严重程度基础疾病的严重程度临床治疗是否有效临床治疗是否有效正确的撤机技术正确的撤机技术为撤机创造条件为撤机创造条件 l有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因l促进患者呼吸泵功能恢复：促进患者呼吸泵功能恢复：撤机前患者有良好睡眠撤机前患者有良好睡眠避免使用镇静、肌松剂避免使用镇静、肌松剂纠正代碱和电解质紊乱纠正代碱和电解质紊乱 为撤机创造条件为撤机创造条件l纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素营养不良营养不良防呼吸肌废用性萎缩防呼吸肌废用性萎缩肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张支气管，减小支气管，减小PEEPPEEP神经神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑撤机撤机为撤机创造条件为撤机创造条件l减小呼吸负荷和呼吸功耗减小呼吸负荷和呼吸功耗l减小气道阻力：减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛清除分泌物，支扩剂解除痉挛l减小人工气道及呼吸机气路阻力：减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；触发敏感设置不当增加呼吸功耗触发敏感设置不当增加呼吸功耗l改善肺和胸廓顺应性：改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气流大量胸腔积液、积气为撤机创造条件为撤机创造条件l减少呼吸前负荷减少呼吸前负荷发热、感染、代酸等明显增加氧耗和发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2CO2产生产生纠正引起死腔通气增加的原因纠正引起死腔通气增加的原因l帮助患者做好撤机的心理准备帮助患者做好撤机的心理准备长期长期MVMV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存在心理依赖感在心理依赖感脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、可行性可行性脱机时，医护人员在场严密观察脱机时，医护人员在场严密观察撤机时机的把握撤机时机的把握l是临床医生面临的难题是临床医生面临的难题l脱机乃至拔管更多的是一门艺术脱机乃至拔管更多的是一门艺术 l撤机后再插管率为撤机后再插管率为3%-193%-19（成人可达（成人可达40%40%）l而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定没有及时撤机尚无从确定l但但5050以上意外拔管患者不需再插管以上意外拔管患者不需再插管撤机过程撤机过程l快速撤机：快速撤机：MVMV数数h h到数到数d d，常可迅速撤机，方法，常可迅速撤机，方法简单，易成功简单，易成功l慢速撤机：慢速撤机：MV1MV1周以上，需在治疗原发病过程周以上，需在治疗原发病过程中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸l困难撤机：困难撤机：3 3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑个月撤机失败，呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变损伤或者神经肌肉病变评估患者是否具备撤机条件评估患者是否具备撤机条件l导致呼吸衰竭的基础病好转导致呼吸衰竭的基础病好转l氧合充分氧合充分P/F 200P/F 200；PEEP4-5cmHPEEP4-5cmH2 2O OFiOFiO2 20.40.4且且pH7.25pH7.25l血流动力学稳定血流动力学稳定l患者有自主呼吸患者有自主呼吸l咳痰有力咳痰有力l应注重个体化应注重个体化自主呼吸能力测试自主呼吸能力测试(SBT)l最大吸气负压（最大吸气负压（MIPMIP）：）：20-30cmH2O20-30cmH2O（成人）（成人）l潮气量（潮气量（VtVt）：）：3.5-5ml/kg3.5-5ml/kgl呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：）：25-3025-30次次/分分l浅快呼吸指数：浅快呼吸指数：RR/VTRR/VT80105105：需延缓撤机：需延缓撤机 注意：注意：l呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标切观察的指标lRRRR具有撤机耐受性的综合评价意义具有撤机耐受性的综合评价意义l出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机气体交换能力判定气体交换能力判定l在呼吸机支持条件不高的前提下：在呼吸机支持条件不高的前提下：FiOFiO2 20.40.4，PEEP4-5PEEP4-5，PIP15-20PIP15-20l动脉血气指标应在可接受的范围内动脉血气指标应在可接受的范围内l血乳酸等可用来判断组织气体交换能力血乳酸等可用来判断组织气体交换能力热卡的判断热卡的判断l新生儿和小婴儿尤其重要新生儿和小婴儿尤其重要l最好在最好在40-50卡卡/kg以上以上撤机的技术方法撤机的技术方法l间断脱机间断脱机l持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)(CPAP)l同步间歇强制通气（同步间歇强制通气（SIMVSIMV）l压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）间断脱机l交替交替MVMV和完全自主呼吸的撤机手段，和完全自主呼吸的撤机手段，逐渐增加自主呼吸时间逐渐增加自主呼吸时间l对器械要求低，病人缺乏过渡对器械要求低，病人缺乏过渡l儿科可接人工鼻间断脱机儿科可接人工鼻间断脱机持续气道正压通气(CPAP)l属自主通气方式属自主通气方式l撤机中可交替使用撤机中可交替使用CPAPCPAP和控制和控制/辅助通气方辅助通气方式，逐渐增加式，逐渐增加CPAPCPAP时间时间l当当CPAPCPAP减到减到5cmH5cmH2O O以下，以下，2 2小时以上时提示撤小时以上时提示撤机基本成功机基本成功同步间歇强制通气（SIMV）l最常用最常用l不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有自主呼吸和机械通气成分自主呼吸和机械通气成分l逐渐减少逐渐减少IMVIMV频率，达频率，达5-105-10次次/分，维持分，维持2 2小小时平稳可撤机时平稳可撤机l新生儿和小婴儿呼吸快，新生儿和小婴儿呼吸快，SIMV SIMV 时同步效果时同步效果差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤机失败机失败撤机的注意事项撤机的注意事项l上午上午l合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫l医生在场观察、评价、处理医生在场观察、评价、处理l出现以下情况应暂停：出现以下情况应暂停：HRHR增快增快2020次次/分以上分以上或心律失常；或心律失常；收缩压升高或下降收缩压升高或下降20mmHg20mmHg以上；以上；RRRR增快增快1010次以上，伴呼吸困难、费力；次以上，伴呼吸困难、费力；血血气恶化；气恶化；患者表情痛苦，意识状态下降，大患者表情痛苦，意识状态下降，大汗汗l有创与无创通气序贯治疗有创与无创通气序贯治疗 镇静对撤机的影响镇静对撤机的影响l在持续注射镇静剂的过程中有目的间断停药，在持续注射镇静剂的过程中有目的间断停药，使患者神志恢复并判断能否撤机，在一定程度使患者神志恢复并判断能否撤机，在一定程度上使撤机更及时上使撤机更及时l选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时l咪唑安定是目前儿科临床常用的镇静剂咪唑安定是目前儿科临床常用的镇静剂ICU人员的组成及医疗支持强度人员的组成及医疗支持强度l高质量高质量ICUICU人员组成可降低患者住人员组成可降低患者住ICUICU时间及住时间及住院病死率。由此推知，在高质量人员组成的院病死率。由此推知，在高质量人员组成的ICUICU中撤机可能更及时中撤机可能更及时l护理质量也会对撤机产生一定影响，提高护理护理质量也会对撤机产生一定影响，提高护理质量可能使机械通气时间缩短质量可能使机械通气时间缩短气管插管的拔除气管插管的拔除l脱离呼吸机并不等于具备拔管条件脱离呼吸机并不等于具备拔管条件l气管内导管还有保持气道通畅，防止误吸和清气管内导管还有保持气道通畅，防止误吸和清除气道分泌物的作用除气道分泌物的作用l拔管前应确认：拔管前应确认：咳嗽、吞咽反射正常咳嗽、吞咽反射正常拔管前及之后拔管前及之后2 2小时禁食小时禁食拔管前拔管前1-21-2小时注射地塞米松小时注射地塞米松0.5mg/kg0.5mg/kg长期气管切开者先做纤维喉镜长期气管切开者先做纤维喉镜拔管前的判断（一）拔管前的判断（一）l喉部梗阻是否解除喉部梗阻是否解除l自主呼吸是否有力自主呼吸是否有力l上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复l气管内吸痰是否不再必要气管内吸痰是否不再必要拔管前的判断（二）拔管前的判断（二）l若插管的原因是喉部梗阻：若插管的原因是喉部梗阻：拔管前的判断更大程度只是临床经验，必须作好再插管的准备拔管前的判断（三）拔管前的判断（三）l若因咽、喉及气管的保护性反射障碍：若因咽、喉及气管的保护性反射障碍：重点判断反射的恢复。因咽部反射最先重点判断反射的恢复。因咽部反射最先受到抑制而最后得到恢复，常将受到抑制而最后得到恢复，常将吞咽动作吞咽动作所代所代表的咽部反射作为整个保护机制恢复的指标。表的咽部反射作为整个保护机制恢复的指标。拔管前的准备拔管前的准备l所有气管插管的器械所有气管插管的器械l清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始l适当给高氧适当给高氧l排空气囊内气体排空气囊内气体拔管注意拔管注意l导管的抽出须轻柔而快速导管的抽出须轻柔而快速l在声门最大开放时抽出导管在声门最大开放时抽出导管 将复苏器接在导管上，在进入肺内气流量将复苏器接在导管上，在进入肺内气流量最大时抽出最大时抽出 令病人咳嗽，气流喷出时顺势抽出令病人咳嗽，气流喷出时顺势抽出拔管后注意拔管后注意l给氧：给氧：l观察有无气道梗阻、缺氧观察有无气道梗阻、缺氧l气雾吸入：消肿、除痰气雾吸入：消肿、除痰拔管后并发症拔管后并发症喉痉挛（喉痉挛（laryngospasmlaryngospasm)l因声带受刺激引起因声带受刺激引起l喘鸣和吸气困难是典型表现喘鸣和吸气困难是典型表现l短暂性发作短暂性发作l婴幼儿多见婴幼儿多见咽、喉部上皮损伤l因导管留置引起因导管留置引起l损伤轻损伤轻l咽喉疼、声音嘶哑咽喉疼、声音嘶哑l2-32-3天好转天好转l气雾吸入有利气雾吸入有利喉水肿l与插管、导管留置时损伤，导管过粗，护理不与插管、导管留置时损伤，导管过粗，护理不当，拔管后压力解除，水肿更明显有关当，拔管后压力解除，水肿更明显有关l分声门上和声门下水肿，婴幼儿声门下水肿多，分声门上和声门下水肿，婴幼儿声门下水肿多，后果严重后果严重声带溃疡(Vocal cord ulceration)l 气管插管留置时各种机械原因损伤所致气管插管留置时各种机械原因损伤所致l若拔管后声嘶持续一周以上，应考虑若拔管后声嘶持续一周以上，应考虑l若持续时间更长，意味着溃疡愈合后声带肉芽若持续时间更长，意味着溃疡愈合后声带肉芽肿或息肉形成肿或息肉形成l表现为：声嘶、喘鸣、吞咽困难等表现为：声嘶、喘鸣、吞咽困难等喉纤维网形成（Laryngotracheal web)l在声门或声门下水平，因黏膜或黏膜下组织坏在声门或声门下水平，因黏膜或黏膜下组织坏死后继发的纤维性变死后继发的纤维性变l形成喉部横切面上的纤维网或支离的纤维膜而形成喉部横切面上的纤维网或支离的纤维膜而部分或完全阻塞气道部分或完全阻塞气道l常在拔管后几天甚至数月后才形成常在拔管后几天甚至数月后才形成l表现：吸气性喘鸣，甚至完全气道阻塞表现：吸气性喘鸣，甚至完全气道阻塞l若纤维膜菲薄易破，可气管内复压吸引清除，若纤维膜菲薄易破，可气管内复压吸引清除，否则，五官科用喉镜专门处理否则，五官科用喉镜专门处理声带麻痹（vocal card paralysis)l单侧或双侧，常见单侧或双侧，常见l表现：吸气性喘鸣，局部应用肾上腺素无效表现：吸气性喘鸣，局部应用肾上腺素无效l气道梗阻常在气道梗阻常在2424小时内缓解，小时内缓解，l声带活动多在数日内完全恢复声带活动多在数日内完全恢复l若梗阻不能缓解，须气管切开若梗阻不能缓解，须气管切开撤机和拔管失败的常见原因撤机和拔管失败的常见原因l气道分泌物潴留气道分泌物潴留l呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复心输出量降低心输出量降低低氧血症等低氧血症等l上气道阻塞（喉梗阻）上气道阻塞（喉梗阻）l有明显的酸碱失衡，如代谢病有明显的酸碱失衡，如代谢病l呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧l拔管后发生新的疾病和病情改变拔管后发生新的疾病和病情改变呼吸机应用进展呼吸机应用进展氦氧治疗氦氧治疗 l氦气是惰性气体，密度低，所以更容易保持层流，减少湍流，可有效降低气道阻力，使病人呼吸更加轻松l氦气选项可以应用于各种年龄段的病人，可以在无创与有创通气的不同呼吸模式使用呼吸机应用进展呼吸机应用进展氦氧治疗氦氧治疗适应症：适应症：上气道阻塞，下气道阻塞上气道阻塞，下气道阻塞临床好处：临床好处：l减轻呼吸困难：减轻呼吸困难：特定的流速下，氦氧混合特定的流速下，氦氧混合气形成的跨肺压将低于空气或空氧混合气。气形成的跨肺压将低于空气或空氧混合气。氦气浓度越高，气道压越低。氦气浓度越高，气道压越低。l改善改善CO2排除和气体交换排除和气体交换:吸入氦氧混合吸入氦氧混合气，气，CO2的弥散将增加的弥散将增加4-5倍倍呼吸机应用进展呼吸机应用进展NAVA l工作原理：工作原理：通过捕捉膈通过捕捉膈肌电活动肌电活动EdiEdi（Electrical of Electrical of Diaphragm iDiaphragm i），并反馈到呼吸），并反馈到呼吸机辅助病人呼吸。因为呼吸机机辅助病人呼吸。因为呼吸机和膈肌都受相同的信号驱动，和膈肌都受相同的信号驱动，两者几乎完全同步，此时可以两者几乎完全同步，此时可以把呼吸机视为膈肌的一部分把呼吸机视为膈肌的一部分l一种真正保证人机协调的呼吸一种真正保证人机协调的呼吸策略策略 呼吸机应用进展呼吸机应用进展NAVAl临床优势临床优势改善同步性改善同步性：呼吸机周呼吸机周期切换采取神经切换方期切换采取神经切换方式。吸气相的开始与吸式。吸气相的开始与吸气中枢同步，吸气相的气中枢同步，吸气相的支持水平由病人大脑呼支持水平由病人大脑呼吸中枢的实际需求决定吸中枢的实际需求决定独特的监测：独特的监测：Edi信号成信号成为一种全新的、独特的为一种全新的、独特的呼吸机监测参数，并为呼吸机监测参数，并为临床诊断提供线索临床诊断提供线索 压力调节容量控制（压力调节容量控制（PRVC）l气道峰压低气道峰压低,平均压低平均压低l有利于塌陷肺泡的复张有利于塌陷肺泡的复张,改善氧合改善氧合l自动补充漏气自动补充漏气l减少镇静剂和肌松剂的应用减少镇静剂和肌松剂的应用l尽早脱机尽早脱机l允许呼吸驱动存在允许呼吸驱动存在l报警少报警少,ICU,ICU 工作量少工作量少NEW 3.0 SOFTWARE FOR SERVO-i AND SERVO-sLung Recruitment Strategies&Application in the Clinical Setting