《肌痉挛的临床治疗》PPT课件.ppt

1 肌痉挛的临床治疗 2 2 肌 肉 肌肉： 人体最主要的运动器官 ,骨骼肌是机体赖以完成随意运动的效应器官 分类：伸肌与屈肌 /内收肌与外展肌；原动肌与拮抗肌 伸肌：在直立姿势中起特殊作用，主要是使机体各部分抵抗重力作用，生理学上称之为伸肌，如 腓肠肌和指总伸肌 屈肌 ： 与伸肌在相反方向上作用于关节的肌肉，如上肢的肱二头肌和下肢的腘绳肌 3 3 肌肉张力 概念： 医生被动运动被检查者的肢体时所感觉到的阻力 一定的肌肉张力是人们进行正常运动 、 完成日常生活活动功能所必需的基本条件 之一 分类： 正常 过低 过高 4 一、肌张力概述 肌张力： 肌肉组织在 静息状态下 的一种不意的、持续的、 微小的收缩。 正常的肌张力有赖于完整的外周和中枢神经系统机制以及肌 肉收缩能力、弹性、延展性。 肌张力是维持肢体位置，支撑体重、保证肢体运 动制控能力 ，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。 5 1、关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。 2、具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。 3、将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变 的能力。 4、能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。 5、具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定 姿势的能力。 6、需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉 单独运动的能力。 7、被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。 正常肌张力的特征 6 （一）正常肌张力分类 1、静止性肌张力 ：人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的 张力称。 2、姿势性肌张力 ：躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯 体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，称 为姿势性肌张力。 3、运动性肌张力 ：肌肉在运动过程中的张力，称为运动性肌 张力，是保证肌肉运动连续、平滑（无颤抖、抽搐、痉挛）的 重要因素。 肌张力的分类 7 （二）异常肌张力的分类 1、 肌张力增高 痉挛 -是由牵张反射高兴奋性所致的 ， 是以速度依赖的紧 张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍 。 僵硬 -亦称强直 ， 是主动肌和拮抗肌一致性增加 ， 使得身 体相应部位活动不便和固定不动的现象 。 2、 肌张力低下 -又称为肌力弛缓 ， 是指肌张力低于正常水 平 。 3、 肌张力紊乱 -是一种以肌张力损害 、 持续和扭曲的不自 主运动为特征的运动功能亢进性障碍 。 8 体位和肢体位置 精神因素的影响 并发症的影响 中枢神经系统的状态 局部压力改变的影响 影响肌张力的因素 疾病的影响 药物的影响 外界环境的影响 主观因素的影响 9 痉挛： 是上运动神经元病损后，由于脊髓和脑干反射亢进而出 现的肌张力异常增高的症候群。 广泛接受的定义： 一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张 反射增强伴腱反射逾常为特征的运动障碍。 痉挛的速度依赖 即为伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力 （痉挛的程度）也增高。 痉挛的 表现 有：巴宾斯基反射阳性，折刀样反射阳性，阵挛阳 性，去脑强直和去皮质强直阳性。 二、痉挛概述 10 （ 1） 益处： 借助伸肌痉挛可以帮助患者站立行走 可相对保持肌肉容积 在无承重和废用的情况下预防骨质疏松 降低麻痹肢体的水肿 充当静脉肌肉泵 ， 降低静脉血栓的发生 痉挛的临床意义 11 痉挛的常见 疾病 脊髓损伤 脱髓鞘疾病 脑血管意外后 脑外伤 脑瘫 12 （ 2） 弊处： 伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期 导致缓慢的自主运动 有发生挛缩的危险 自发性痉挛导致睡眠障碍 持续性屈肌痉挛可导致疼痛 增加骨折和异位骨化的危险 13 痉挛的手 法评定 是一种根据关节进行被动运动时所感受的阻力来分级评定 的方法 。 在痉挛的量化评定中 ， 手法评定方法在临床上仍然为主要 手段 。 方 法 ： 神经科分级方法 被动 ROM检查法 Ashworth分级法 Penn分级法 阵挛（ Clonus）分级法 14 被动 ROM检查法 痉挛程度 评 定 标 准 轻度 在关节被动活动范围的后 1/4时出现 阻力 中度 在关节被动活动范围的 1/2时出现阻 力 重度 在关节被动活动范围的前 1/4时出现阻 力 ， 使被 动关节活动难以完成 15 改良 Ashworth分级 级别 评定标准 0级 无肌张力的增加 1级 肌张力略微增加 ：受累部分被动屈伸时 ， 在关节活动范 围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放 1+级 肌张力轻度增加 ：在关节活动范围后 50%范围内出现突 然卡住 ， 然后在关节活动范围的后 50%均呈现最小的阻 力 2级 肌张力较明显地增加 ：通过关节活动范围的大部分时 ， 肌张力均较明显地增加 ， 但受累部分仍能较易地被移动 3级 肌张力严重增高 ：被动运动困难 4 级 僵直 ：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态 ， 不能活动 16 Clonus分级法评分标 准 级别 评定标准 0级 无踝阵挛 1级 踝阵挛持续 1 4s 2级 踝阵挛持续 5 9s 3级 踝阵挛持续 10 14s 4级 踝阵挛持续 15s 17 1、 解除诱因 一些痉挛与各种外界刺激有关，因此在治疗前要尽量消除 诱发肌痉挛的因素，如发热、结石、尿路感染、压疮、疼痛、 便秘和加重肌痉挛的药物等。通常诱因解除后，肌痉挛会有明 显减轻。 2、姿势和体位 某些姿势和体位可减轻肌痉挛。患者应从急性期开始采取 抗痉挛的良姿体位，可使异常增高的肌张力得到抑制，如脑血 管意外、颅脑外伤的急性期采取卧位抗痉挛模式体位，可减轻 肌痉挛；脊髓损伤患者利用斜板床站立，也可减轻下肢肌痉挛。 脑瘫患儿的正确抱姿等。 痉挛的临床处理策略 18 3、 物理治疗 冷疗法 ：如冰敷 、 冰水浸泡 ， 将屈曲痉挛的手放在 冰水中浸泡 5 10s后取出 ， 反复多次后手指即可比较容易 的被动松开 。 电刺激疗法 ：痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激 （ Hufschmidt电疗法 ） 利用交互抑制和高尔基腱器兴奋引起 抑制以对抗痉挛 。 另外还有脊髓通电疗法 ， 痉挛肌电刺激疗 法 ， 直 肠 电 极 植 入 电 刺 激 法 。 温热疗法： 各种传导热 （ 砂 、 泥 、 盐 ） ， 辐射热 （ 红 外线 ） ， 内生热 （ 微波 、 超短波 ） 。 温水浴： 患者在具有一定水温的游泳池或 Hubbard槽中 治疗 ， 利用温度的作用和进行被动关节活动 ， 也能缓解痉挛 。 19 4、 运动治疗 运动疗法包括主动运动 、 被动运动和按 摩等手法治疗 。 主动运动痉挛肌的拮抗肌 ， 产生交互性抑制作降低肌痉 挛 。 如肱二头肌痉挛可练习肱三头肌的主动和抗阻收缩； 被动运动时也可结合某些反射机制来降低肌张力 ， 如被 动屈曲足趾可降低肌张力； 深而持久的肌肉按摩 ， 或温和地被动牵张痉挛肌 ， 可降 低肌张力 。 20 (5) 抑制异常反射性模式 应用各种神经发育治疗技术对患侧肢体出现的不同程度的异 常反射性模式进行抑制 ， 可缓解痉挛 。 如对于脑血管意外患 者出现的痉挛 ， 可通过 Bobath技术 、 Rood技术以及 PNF技术 抑制痉挛模式 ， 调整肌张力 ， 以建立正确的姿势模式和功能 活动模式 。 (6) 肌电生物反馈 肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛及其相关反应 ， 也可抑 制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动 。 利用肌电生物反馈再训 练 痉 挛 肌 的 拮 抗 肌 ， 也 能 起 到 交 替 抑 制 的 作 用 。 21 (7) 矫形器的应用 可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛 。 如用于内收肌 痉挛的外展矫形器 ， 用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器 ， 用 于足下垂内外翻的踝足矫形器等 。 其作用除了能防止肌痉挛 的 加 重 外 ， 还 能 防 止 挛 缩 ， 应 早 期 积 极 采 用 。 22 8、 口服药物治疗 (1) 巴氯芬 ( Baclofen ) ：一种肌肉松弛剂 ， 脊髓内突 触传递强有力的阻滞剂 ， 同时作用于单突触和多突触反射而 达到缓解痉挛的目的 。 该药对脊髓性痉挛有效 ， 对脑损伤痉 挛几乎无效 。 应用时从小剂量开始 ， 每次 5 10mg， 每日 2 次 ， 每 3日增加 5mg， 直到痉挛缓解为止 ， 通常每日最大量可 达 80mg。 (2) 丹曲林 ( Dantrolene ) ：肌肉松弛剂 ， 是目前使用作 用于骨骼肌而非脊髓的唯一抗痉挛药 。 因作用于外周 ， 合并 使用中枢性用药 ， 可适用于各种痉挛 。 初始治疗的常用剂量 为每日 25mg， 每两星期增加 25mg， 最大剂量为每次 100mg， 每天 4 次 ， 6 周 无 效 应 停 药 。 23 (3) 替扎尼定 ( Tizanidine ) ：咪唑衍生物是相对选择 性肾上腺素受体激动剂 ， 有脊髓和脊髓上的降低张力和抑痛 作用 。 该药临床疗效类似巴氯芬和安定 ， 但比巴氯芬较少无 力 ， 比安定较少镇静 ， 耐受性更好 。 通常从每天睡前 2 4mg开始治疗 ， 每隔 2 4d增加 1次日剂量 ， 最大剂量为每日 36mg， 一天 3次或 4次 ， 对主要为夜间痉挛所困扰的患者 ， 夜 间 1 2 次 剂 量 治 疗 效 果 可 能 最 佳 。 （ 4） 乙哌立松 （ Eperisone） ： 商品名：妙纳 （ Myonal） ； 属中枢性肌松弛剂 ， 主要对 系 、 系有抑制作用 ， 并抑 制脊髓 、 脑干等中枢内多突触反射及单突触反射 。 对中枢性 肌 痉挛早期用药效果较好 。 (5) 其它口服药 ：安定 、 复方氯唑沙宗 、 吩噻嗪类 （ 氯丙嗪 等 ） 等中枢神经抑制剂 ， 也可能降低过高的肌张力 。 24 9 局部注射治疗 主要用于缓解靶肌肉或小肌群痉挛 。 这 种方法使药物集中在关键肌肉 ， 减少了全身副作用 。 (1) 肌肉注射 ：目前最常用的是肉毒毒素 。 其中 A形肉毒梭 菌毒素 (botulinum toxin A, BTXA ) 是一种较强的肌肉松 弛剂 ， 肌肉注射后在局部肌肉内弥散 ， 与神经肌肉接头的胆 碱能受体结合 ， 阻滞神经突触乙酰胆碱的释放 ， 从而缓解肌 肉的痉挛 。 (2) 鞘内注射 ：常用巴氯芬 。 对常规口服药物反应不良或不 能耐受的患者 ， 或其他物理疗法如电刺激等不起作用的难治 性痉挛 ， 以及严重痉挛伴剧烈疼痛的患者可考虑鞘内注射 ， 所需剂量仅为口服用药的 1%。 25 (3) 神经或运动点阻滞 ：应用酒精 ， 酚或局麻药进行神经 阻滞 ， 所 产 生 的 影 响 持 续 时 间 长 。 10、 手 术 治 疗 当痉挛不能用药物和其他方法缓解时 ， 可考虑用手术治疗 。 通过破坏神经通路某些部分 ， 而达到缓解痉挛的目的 。 包 括神经切断 、 高选择性脊神经根切断 、 脊髓部分切断 、 肌 腱切断或肌腱延长 。 26