高血压肾病与肾损害之间的关系.ppt

肾内科 高血压肾病与肾损害之间的关系 主要内容 心肾生理上的相互依存 高血压与高血压肾病 高血压性肾损害治疗原则 控制血压的 10个建议 心肾生理上的相互依存 心脏 是心血管系统的重要器官，它通过 每次的搏动产生动力推动血液在体内循环， 从而为机体提供赖以生存的物质，并带走代 谢产物。 肾脏 则在机体系统中发挥滤过作用， 生成尿液，维持水的平衡，排出人体的代 谢产物和有毒物质，维持人体的酸碱平衡， 分泌或合成一些物质，调节人体的生理功 能。 心肾生理上的相互依存 当人体内外环境发生变化时，机体就会作出 相应的调节，心脏也会不断调整，而这种调整必 须通过肾脏处理电解质平衡和维持血容量正常才 能完成。也就是说 心脏和肾脏是相互影响的 ，因 此只要其中之一受损，就会造成人体内的恶性循 环。 心肾生理上的相互依存 高血压是持续血压过高的疾病，会引起中风、 心脏病、血管瘤、肾衰竭等疾病，高血压是一 种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、 脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性 疾病。 高血压与高血压肾病 一、高血压的概念 高血压与高血压肾病 二、高血压病的危害（ 1） 在于其对人体 各器官的损害 一、高血压病引起动脉粥样硬化 二、高血压病危害心脏 三、引发冠心病高血压病人患冠心病的危险 是正常者的 2-4倍 四、高血压引发脑血管病 五、高血压性肾损害 高血压与高血压肾病 二、高血压病的危害（ 2） 高血压与高血压肾病 三、高血压性肾损害 以持久的高血压作为病因，可直接造成肾脏的损 害，引起肾小动脉硬化，肾单位萎缩，并出现肾 功能减退的一系列临床症状，病变重者还可出现 肾功能衰竭。临床上将这种由高血压造成的肾脏 结构和功能的改变，称为 高血压性肾损害 。 长期高血压会使肾功能逐步减退 随着血压的增高及肾 动脉硬化的逐渐加重， 可出现 肾功能衰竭 。 肾小球动脉硬化 高血压 肾供血减少 肾小球内高压 高灌注高滤过 健存肾单位 代偿性肥大 肾实质及间质损害 肾萎缩 肾功能不全 尿毒症 移植 /透析 加重 5-10年后 5-10年后 促进 恶性循 环 高血压与高血压肾病 四、高血压肾病的发病机理 高血压与高血压肾病 五、高血压肾病的分期 期 微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率异 常为特征肾功正常， 尿常规 蛋白阴性； 期 临床蛋白尿期：以尿常规蛋白阳性、 24h 尿蛋白定量 0.5g为特征，肾功能正常。 期 肾功能不全期：以 Ccr下降、 SCr升高为特 征。 分为非透析期和透析期 (尿毒症期 )。 非透析期： Ccr在 80 10ml/min， 133mol/LScr707mol/L。 透析期 (尿毒症期 )： Ccr707mol/L。 高血压与高血压肾病 六、高血压肾病临床表现 1、首发症状是夜尿增多。这说明肾小管已发生缺血 性病变，尿浓缩功能减退。 2、蛋白尿 继之出现蛋白尿，说明肾小球功能开始受损， 蛋白尿的程度一般是轻度至中度（ + +）， 24h 尿蛋白定量一般不超过 1.5 2g，少数出现大量蛋 白尿。 3、常常发现原发性高血压合并其他器官的损害，主 要是心、脑的合并症，可出现眼底的病变，这些 症状比肾小球硬化更容易发现。 4、晚期出现肾功能损害。 高血压与高血压肾病 七、高血压性肾损害的诊断 （ 1）必需的条件： 为原发性高血压。 出现蛋白尿前一般已有 5年以上的持续性高血压 （程度一般 150/100mmHg）。 有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形成 份少。 有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。 除外各种原发性肾脏疾病。 除外其他继发性肾脏疾病。 （ 2）辅助或可参考的条件： 年龄在 40 50岁以上。 有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。 有脑动脉硬化和（或）脑血管意外病史。 血尿酸升高。 肾小管功能损害先于肾小球功能损害。 病程进展缓慢 高血压肾小动脉硬化与慢性肾炎继发高血压区别 高血压肾小动脉硬 化 慢性肾炎继发高血 压 高血压家族史 ( ) ( ) 肾炎既往史 ( ) ( ) 年龄（岁） 40 60 20 30 高血压与尿异常的 先后关系 高血压在先 尿异常在先 水肿 少见 常见 尿异常表现 轻至中度蛋白尿， 有形成份少 尿蛋白可比较多， 红细胞、管型常见 肾功能与眼底病变 关系 眼底病变相对重， 肾功能较好 眼底病变相对轻， 肾功能较差 高血压肾小动脉硬化与慢性肾炎继发高血压区别 高血压肾小动脉硬 化 慢性肾炎继发高血 压 左心室肥厚 多见 少见 肾性贫血 相对轻 较重 血尿酸 容易升高，肾功能 不全时更高 程度与血肌酐和尿 素氮平行 心、脑血管病 可能有 少见 病程进展 慢 比较快 肾脏病理 良性肾小动脉硬化 各种病理类型的慢 性肾炎 预后 多数死于心、脑血 管合并症 多数死于尿毒症 1非药物治疗 ： 包括避免紧张、低盐饮食（ 5g/d 氯化钠）、戒烟、减体重、体育锻炼 （如散步、气功、太极拳）等，适用 于轻度早期高血压和临界高血压病人 。 高血压性肾损害治疗原则 2、降压 CKD血压 达标的问题 2009中国高血压控制现状调查 22个城市， 100家医院， 5000余例患者 总达标率 31.1%，其中： 心内科 41.1% 肾病科 26.4% 内分泌科 20.5% 全科 57.0% 140/90 130/80 糖尿病 45.5% 14.9% 慢性肾脏病 34.9% 13.2% 会议记录资料 第一步 ARB/ACEI 利尿剂 CCB 阻滞剂 第二步 第三步 第四步 CKD血压达标药物联合用药方法 2009中国高血压控制现状调查 22个城市， 100家医院， 5000余例患者 总达标率 31.1% 会议记录资料 处方药物： CCB (例 :苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg、硝苯地平片 ) 56.6% ARB (氯沙坦 ) 32.0% ACEI (依那普利、卡托普利 ) 20.3% -Blocker (普萘洛尔 ) 23.7% 2009中国高血压控制现状调查 22个城市， 100家医院， 5000余例患者 总达标率 31.1% 会议记录资料 处方药物： CCB 56.6% ARB 32.0% ACEI 20.3% -Blocker 23.7% 控制高血压的个体化治疗 CKD患者不同亚群和不同个体其治疗方案均可能不同 不同年龄，不同种族 不同 GFR水平，不同并发症 不同的疗效反应与不良反应等 血压的靶目标也有所不同 CKD患者 1-4期靶目标为 130/80mmHg CKD5期患者靶目标为 140/90mmHg 老年患者、急性脑血管病变靶目标放宽至 160/90mmHg 3 若血压控制达一年以上 ， 可逐渐减药或减量 ， 服用维持剂量 ， 但应坚 持服药 控制血压的 10个建议 1、不宜长时间伏案疾书，因为这样会使大脑过 于紧张，极易诱发血压升高。 2、起床宜缓慢，早晨醒后不应立即下床，先仰 卧片刻，活动一下头颈部和上肢，以适应起 床时的体位变化。 3、切忌屏气用力排便，否则有引发脑出血的危险。 大便时蹲位易疲劳，坐便最适宜。 4、早餐宜清淡，如 1杯牛奶、 1个鸡蛋、 1片面包。 5、晚餐宜少，以七成饱为宜，不要只吃干饭，应配些 汤类或粥类。 6、坚持晨练，量力而行，适可而止，不宜剧烈活动。 轻度的活动，有利于缓解动脉的紧张。 7、温水洗澡，过热、过凉的水都会刺激皮肤的感 觉器官，引起血管舒缩，从而影响血压。用 40 左右的温水洗澡、洗脸、漱口为最佳选择。 8、中午小睡，午餐后稍活动，然后小睡一会儿， 以半小时至 1小时为宜。 9、不要去挤公共汽车，步行也好，骑自行车也好， 以宽松的环境为宜。 10、少盐、少油，不应只求“味道好”而随心所欲， 大饱口福。 为了您的健康 坚持经常 监测血压 千万不要忘了经常量一量血压 祝您早日康复！ 麦迪逊健康咨询 健康创造价值！