高流量氧疗应用及进展(改后).ppt

新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 经鼻高流量氧疗 HFNC应用 概况与进展 徐林根 2018年 9月 7日 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 感觉真的很好！ 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 我们的实践 我们比较早推广经鼻高流量氧疗 2015年从 2台迈瑞呼吸机上开始 至少有 10台机器可以同时开始做 实践中太多病人获益让我们信心倍增 ARDS AECOPD 拔管后 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 2020/10/13 4 COPD急性发作 ,二型呼 吸衰竭，曾经气管切开 机械通气数十天，后每 次都是 HFNC使用后好 转 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 直肠穿孔，脓 毒性休克， ARDS,谵妄， 进入 ICU。氧 疗加基础治疗 后好转 2017-11-13 17:28 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 2020/10/13 6 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 经历了 肺炎 ARDS ，通过 氧疗现 状态还 不错 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 2020/10/13 8 入院 PCO2 115mmhg氧疗 后改善 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 2020/10/13 9 入院 PCO2 130mmhg氧疗后 改善 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 经鼻高流量氧疗（ HFNC） high-flow nasal cannula Heated Humidified High-Flow Nasal Oxygen High-Flow Nasal Oxygen Nasal high flow Oxygen 鼻导管、氧疗、高流量、加温加湿 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 常见氧疗装置 高流量装置 低流量装置 1 2 5 6 3 4 7 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 常见氧疗装置的问题 -鼻导管氧浓度计算（忽略了病人） 氧流量 (lpm) FiO2 1 0.21 0.24 2 0.24 0.28 3 0.28 0.34 4 0.34 0.38 5 0.38 0.42 6 0.42 0.46 FiO2 = 0.21 + 0.04 x L氧流量 (lpm) ? 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 常见氧疗装置的问题 -鼻导管 优点： 价格便宜 使用方便 耐受良好 缺点： 吸入氧浓度不固定 患者很难达到高的吸 入氧浓度 受病人呼吸方式影响 大 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 储氧面罩 (非重复吸入 ) = 普通面罩 + 储氧气囊 储氧气囊与面罩之间有单向活瓣 面罩上也有单向活瓣 （传统高流量） 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 问题 -储氧面罩 (非重复吸入 ) 优点 FiO2 接近 100% 非插管及机械通气 条件下提供最高的 FiO2 缺点 FiO2 接近 100% 无法使用湿化 需要密闭 影响进食及交谈 无法进行雾化治疗 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 有氧中毒的危险 对肺脏的危害 纤毛功能障碍 肺不张 通气血流比失调 过度炎症反应 肺水肿 间质纤维化 对心脏的危害 减少心输出量 增加外周血管阻力 减少冠脉血流量 健康受试者 呼吸困难 肺活量降低 纤毛功能障碍 FiO2 98% 30-74 Hours FiO2 100% 24 Hours FiO2 90- 95% 3 Hours 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 理想氧疗装置 氧浓度精确调节 充分湿化 舒适 有机械通气的部分功效 减低患者做功 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 经鼻高流量氧疗（ HFNC） 鼻导管氧疗 相对舒适 充分的加温加湿（ 37 ， 44mg/L） 促进分泌物的移动和排出 高流量（ 40 60L/分） 保证氧浓度稳定 冲刷和呼气末正压 降低呼吸系统代谢消耗 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 高流量氧疗设备的结构（迈瑞 SV300）：四大部分 一、空氧混合器：提供从 21%100%的稳定氧 浓度 二、主动加温加湿器：使气流维持生理温湿度 三、加热单回路：使管路内气流保持恒温 四、氧疗鼻塞：安全舒适 一 二 三 四 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 高流量氧疗的生理机理：四大效应 稳定的供氧浓度（靠能够提供足够快的流速） 呼气末正压效应 主动加温加湿的气道效应 死腔冲刷效应 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 经鼻高流量氧疗（ HFNC）提供稳定氧浓度 装置输出流量大于吸气流量 吸入氧浓度相对稳定 几乎不受呼吸方式影响 气体流量： 8-60 L/min， FiO2 0.21-1.0 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 稳定的供氧浓度与吸入气流速密切相关 不够 部分 空气 补充 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 氧浓度与吸入气流速关系 流量到 60，氧浓度基本 一致 流量 20和 40时，氧浓度 受潮气量影响 FiO2 0.3 FiO2 0.5 FiO2 0.7 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 2020/10/13 24 高流量氧疗的生理机理：四大效应 稳定的供氧浓度 呼气末正压效应 主动加温加湿的气道效应 死腔冲刷效应 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM HFNC的 PEEP效应受流速于口腔闭合与否影响 Groves, N. Aust Crit Care. 2007 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM HFNC 增加 EELV 与低流量氧疗对比， HFNC显著增加了可达 25.6%的呼末肺容积 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 2020/10/13 27 高流量氧疗的生理机理：四大效应 稳定的供氧浓度 呼气末正压效应 主动加温加湿的气道效应 死腔冲刷效应 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 合适的湿化使气道清除能力加强 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 流量影响湿化效果（原理同氧浓度） 设置流量超过 病人自主呼吸 流量，才能保 持绝对湿度稳 定 病人潮气量越 大，这种现象 越明显 Chikata, Respir Care. 2014 Aug;59(8):1186-90. 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 高流量氧疗的生理机理：四大效应 稳定的供氧浓度 呼气末正压效应 主动加温加湿的气道效应 死腔冲刷效应 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 死腔冲刷效应 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 呼气相死腔冲刷 大部分 CO2已被冲刷稀释 呼气结束，吸气即将开始。这段气体将被重复吸入 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 3D模型核素氪示踪试验，可见气体冲刷的时间效应 和流量效应 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 鼻腔前段的冲刷效果比后段更明显 流速加大，冲刷效果增强 1L/min的流速大致对应 1.8ml/s的 冲刷容积 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 操作路径 氧浓度调节 气体流量调节 湿化目标设定 回路建立连接 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM HFNC的临床具体操作 需要调节的主要参数就是 流量 和 氧浓度 流量 初始设置流量 35L/min 如果呼吸频率没有下降，则按 5-10L/min往上加 如果患者不能耐受，则按 5-10L/min往下减 氧浓度 根据氧合情况调整氧浓度 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 原则上优先调整流量，但是在紧急情况下可优 先调整氧浓度以快速获得满意氧合 撤离 如患者在流量 20L/min，氧浓度 50%情况下能耐 受，可撤离 HFNC 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 呼吸机氧疗的连接步骤 1. 通过管路将吸气支路的 过滤器与湿化器入口连 接 2. 通过带加热功能的呼吸 管路将湿化器出口于鼻 塞导管相连 3. 呼气端口不连接管路 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 氧疗鼻导管的使用 注意 请确保鼻塞导管的大小合适且不要堵塞鼻孔 在连接病人前，请检查系统的流速设置及送气系统已经加热 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 室温 25 时，基本没有冷 凝水 室温 20 时，冷凝水逐渐 累积 调高流速可减少冷凝水形 成 室温 25 室温 20 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 室温 25 ，流量 20、 40、 60L/min时，一天蒸 馏水消耗量分别为 1.2L， 2.4L和 3.5L。 室温 20 ，流量 20、 40、 60L/min时，一天蒸 馏水消耗量分别为 1.4L， 3.0L和 3.5L。 室温 25 室温 20 室温越低流量越大消耗蒸馏水越大 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 临床应用范围 一型呼衰 二型呼衰 气管插管前预充氧 气管插管拔管后 急性左心衰 姑息性治疗 纤支镜操作 雾化吸入 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM NEJM, 2015 一型呼衰：证据明确，应用广泛 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM Nagata 研究的结论 : HFNC 明显改善生活质量，降低 COPD 伴慢性 高碳酸血症呼吸衰竭患者的高碳酸血症 HFNC 非常容易耐受，治疗期间没有相关严重 不良事件发生 （ 2018 年日本神户多中心随机交叉研究 2018年 发表于美国胸科协会杂志） 二型呼衰：明确适应证，前景看好 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM Storgaard 研究的结论 HFNC 降低 COPD 伴慢性低血氧性呼衰患者的 AECOPD 发作率和入院率 能够稳定晚期 COPD 患者的临床情况 NFNC 应被考虑作为 COPD 伴慢性低血氧性呼 衰患者的基本治疗方法 (完成于丹麦 奥尔堡 2018 年发表于国际 COPD 杂志 ) 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 急诊科 AECOPD使用 HFNC的回顾性研究 出现高碳酸血症的病人 13例（ 33.3%），平均 PaCO2 64.6mmH 其中 6例进行了治疗前后对比， PaCO2从 70mmHg 降到 55mmHg (P=0.041) 无高碳酸血症组，治疗前后 PaCO2分别为 32.7mmHg和 32.4mmHg (P=0.919) 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 应用高流量氧疗后， COP2水平下降 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM COPD患者使用了高流量氧疗 后潮气量增加，呼吸频率下 降，分钟通气量保持不变。 提示通气效率提高。可能与 死腔冲刷及呼末正压打开气 道有关 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 气管插管前预充氧：无缝连接，争议中前行 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 撤机拔管流程 原发病好转 低水平氧合下（ FiO20.40.5， PEEP5）氧合指数可接受 血流动力学稳定 神志状态可（无需强求清醒，自主呼吸稳定即可） 行 SBT（ T管法、 PSV法、 CPAP法） 30min2h 撤机 评估气道保护能力（气囊漏气试验） 拔管 HFNC 气管插管拔管后：有效降低失败率 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 急性左心衰：压力比氧气更重要，所以流速更重要 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 2020/10/13 52 姑息性治疗：不改变结局，但生活质量更好 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 2020/10/13 53 纤支镜操作：关注流 程安全 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 总共灌洗 30例，成功 25例 HFNC中位流量 50L/min， FiO2 1.0 仅 2例出现 SpO2瞬间降到 88%以下，并迅速恢 复 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 问题： 加温加湿和高流速会促进气溶胶在管路的沉积 雾化吸入治疗：老问题，新方法 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 高流量氧疗时雾化吸入建议： 雾化器位置放在湿化器前 使用较低的流速 鼓励病人加强自主呼吸 叮嘱病人维持闭口状态以减少漏气损耗 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 2014-2016 HFNC 相关重要研究 HFNC能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的 90天病死率 N Engl J Med 2015;372:2185-96. HFNC能预防胸腹术后患者呼吸衰竭的发生，效果不亚于 BiPAP治疗 JAMA 2015;313(23):2331-2339. HFNC能降低气管插管操作时低氧血症的发生 Crit Care Med 2015;43: 574-583 HFNC能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，显著改善氧合和增加患者舒适性 Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:282288 与传统氧疗相比 HFNC能降低低风险拔管病人的再插管风险 JAMA 2016; 2016, 315(13):1354-61. 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 我们常常会用 一型呼衰 二型呼衰 气管插管拔管后 急性左心衰 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 2020/10/13 59 和患者及家属的最后沟通 患者呼吸困难 每一口呼出的气都是湿度温度好的气体 每一口吸入气体都是干冷的需要病人加温加湿 每一个呼吸周期都在丢失水分和热量 痰液会干结，气道清理会功能下降 呼吸越快丢失越严重 消耗更多力气去咳嗽呼吸 ,进入恶性循环 病情会恶化（除了原发疾病的另外一个病因） 所以我们需要高质量吸入气体 流量足够的大、湿度足够高 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM HFNC的局限性 HFNC vs 机械通气 HFNC 提供通气辅助能力有限 HFNC 产生的 PEEP，受影响因素较多、不可调 HFNC 产生的 PEEP值相对有限 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM HFNC失败可能导致呼吸衰竭病人气管插管被 延迟，并导致这些患者的预后恶化 研究发现对于拔管后的心脏术后肥胖患者， HFNC并没有让这类病人获益 HFNC的局限性 Intensive Care Med 2015;41:623-632 Intensive Care Med 2015;41:887-894 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 经鼻高流量是一种新的氧疗方式 病人舒适度高、耐受性好、 PEEP效应、死腔冲刷、加温加湿 需要气管插管和较高风险的患者， HFNC应用要谨慎 应用于中度低氧血症患者，前景广阔 ARDS、 AECOPD、院内或院外病人转运证据越来越多 HFNC能让很多经选择的病人获益，但不是所有病人 总结 Intensive Care Med 2015;41:1673-1675 Chest 2015;148:253-261 新昌县中医院 XINCHANG HOSPITAL OF TCM 谢谢大家！