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第二十五章 水肿的临床用药 S1 利尿药概述 一、利尿药的作用部位和分类 利尿药是直接抑制肾小管对水、钠的 重吸收和促进它们排泄的药物。 皮质 髓质 分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 主要作用部位 Na K CI 高效类 (呋喃苯 + + + 23 髓袢升支 胺酸 ) 粗段髓质 利尿酸 + + + 23 和皮质部 中效类 噻嗪类 + + + 8 髓袢升支 （氢氯噻嗪 ) 粗段皮质部 低效类 螺内酯 + - + 2 远曲小管 氨苯喋啶 + - + 2 和集合管 S2 高效利尿药 有呋塞米 (Furosemide，呋喃苯胺酸 ,速 尿）、依他尼酸 (利尿酸 )和布美他尼，托 拉塞米 【 作用 】 1、利尿：主要抑制髓袢升支粗段髓质部和 皮质部对 CI 的主动再吸收和 Na 的被动再 吸收 ,肾脏稀释功能降低；另一方面由于再 吸收到髓质间液的 NaCI减少 ,髓质高渗状态 降低 ,尿的浓缩功能受抑制 ,结果集合管尿 液中水的再吸收减少，而产生利尿作用。 2、扩张肾和其他血管。 【 应用 】 1.心、肝、肾性各类水肿，多用于其 它利尿药无效的各种顽固性水肿。 2.急性肺水肿和脑水肿：常用呋塞米， 呋塞米通过利尿和扩张血管 ,减少 血容量和细胞外液进而减少回心血 量。 3.预防急性肾功能衰竭：通过利尿促 进有害物质的排泄和减轻肾小管萎 缩坏死。 4.药物中毒可强迫利尿加速毒物排泄。 5.高血钙症 【 不良反应 】 1 水和电解质紊乱可致血容量降低， 低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒。 长期使用应补钾。 2、高尿酸血症、高血糖和高氮质血症。 3胃肠道反应 常见恶心、呕吐、上 腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠 溃疡。 4耳毒性 : 表现为耳鸣、眩晕或暂时 性耳聋。利尿酸对耳毒性比呋塞米 大，更易引起永久性耳聋。本类药 物应避免与氨基甙类抗生素合用 。 5. 与磺胺药有交叉过敏反应 S3 中效利尿药 (噻嗪类 ) 效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪 氢氟噻 嗪 苄氟噻嗪 环戊噻嗪。 【 作用 】 1、利尿作用 : 抑制肾小管髓袢升支粗段皮 质部 Cl 、 Na 的重吸收。 2降压作用 3抗尿崩症作用 : 可能与抑制磷酸二酯 酶 ,使远曲小管和集合管 cAMP增加有关。 【 应用 】 1治疗各种原因所致的水肿，为轻、 中度心脏性水肿首选的利尿药。 2防治高血压，作为基础降压药与其 它药物合用 ,减少不良反应，提高 疗效。 3肾性尿崩症和加压素无效的中枢性 尿崩症 4. 肾结石：预防由钙盐成分组成的结 石 【 不良反应 】 1电解质紊乱：如低血钾、低血镁、 低氯碱血症。 2潴留现象：如高尿酸血症、高钙 血症。 3、代谢性变化：与剂量有关，可致高 血糖、高脂血症。致肾素、醛固酮 的过度分泌。 4、过敏反应：皮疹、血小板减少、与 磺胺药有交叉过敏反应 5、其他 S4 低效利尿药 1、 醛固酮拮抗剂：安体舒通（螺内酯） 2、 K+ Ma+交换抑制剂：氨苯喋啶、 阿米洛利。 上述两类为保钾利尿药，利尿作用 弱、慢、持久，突出的副作用是高钾 血症。 1安体舒通 （ Spironolactonam,Antisterone） 【 作用 】 为醛固酮的竞争性拮抗剂，对抗醛固酮 在远曲小管及集合管的留钠排钾作用，使 尿中 Na+及水排出增加。 【 应用 】 1、常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多 的顽固性的心、肝、肾性水肿。 2、高血压辅助药 3、原发性醛固酮增多的诊断与治疗 2氨苯喋啶 【 作用 】 直接抑制远曲小管及集合管的 K+ Na+交换，产生排钠利尿作用。 作用比安体舒通强 ,且不受血中醛 固酮的影响。 【 应用 】 1、常与中效、高效利尿药合用于 肝硬化腹水及其它顽固性水肿。 2、高血压辅助药 S5 脱水药（渗透性利尿药） 甘露醇 (Mannilol)、山梨醇、葡萄糖 (50%) 【 作用 】 1.利尿 : 脱水药分子使肾小管腔内渗透压 升高 ,阻止水、钠、钾、氯离子的再吸收， 从而增加尿量的排出。 2.脱水：提高血浆渗透压，使组织中潴留 的水分迅速转移到血液。 【 应用 】 1.脑水肿、青光眼。 2.防治急性肾功能衰竭：通过利尿以维持 足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血 。 3.促进药物、毒物排出
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