病历质控标准

病历质控标准 长安医院病历质控标准更改说明 长安医院与x年8月6日制定出我院的住院病历评价标准，已经执行了一年，对提高我院的病历书写规范有很大的帮助。但是x年7月5日西安市卫生局对我院进行x年卫生局医疗质量中期医疗质量检查时，提出我院现使用的住院病历评价标准与西安市卫生局的要求标准不一致，经医务部领导指示，病案室通过多方咨询和网络查询三级综合医院评审标准实施指南，制定出我院新的病历评价标准：1、住院病历质量评价表2、病历重大缺陷判断（丙级）40条3、长安医院环节（运行）病历质控标准新的病历质控标准比我院以前使用的标准更加精细化，对病历首页的填写、病程记录、对知情告知书、手术护理麻醉资料等的要求更高。希望大家认真学习，领会精神，从现在开始用新标准要求，使我院的病历书写质量达到三甲医院的要求。新 住院病历质量评价用表医院 科别： 病案号： 科主任 住院医师 项目分值与检查要求 扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5项一般项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5项 主诉21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 12.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1.53.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.56.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表表示；肝脾大未用图表示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范.2 2.有医师签名缺医师签名23.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点讲行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51. *上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的2/次危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者3/次 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3/次日常病程记录151.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）对一般患者未按规定时间记录病程记录者2/次对危重患者未按规定时间记录病程记录者3/次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录1/次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次6.*普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成*无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成单项否决7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次8.病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中应记录会诊意见及执行情况1/次9.*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成*无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名2/次11.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录*已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录2/次12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷1/次13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项否决14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致*无死亡抢救记录（放弃抢救除外）单项否决抢救记录有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致215.*交、接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成*无交、接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成单项否决*交班与接班记录，转出与转入记录雷同单项否决16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录217.其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分围手术期记录101.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等22.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录*择期中等以上手术无术前讨论记录单项否决3.应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录34.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录26.应有患者接人手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录27.*手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况*无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决缺项或写错或不规范1/项无手术医生签字58.麻醉记录由麻醉医师手术后即刻完成无麻醉记录单项否决9.*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范1/项10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1出院（死亡）记录101.于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成单项否决缺某一部分内容或记录有缺陷2/项出院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成*缺死亡病例讨论记录单项否决死亡病例讨论记录不规范2/项知情同意书51.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范2/项3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书24.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”“病危（重）通知书”应发未发55.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书单项否决6.非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书5非授权委托人签署知情同意书5医嘱单及辅助检查51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容13.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名14.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果15.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录55.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）手术病例未完成术前常规检查0.5/项7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与检查报告单不一致58.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记辅助检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记19.化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误210.住院期间检查报告单完整无遗漏*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单单项否决书写基本原则5*严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范13.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名24.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误15.*医疗记录与护理记录内容相一致*医疗记录与护理记录内容不一致单项否决6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致57.病历中转抄的辅助检查经果应与原报告单内容相一致病历中转抄的辅助检查经果与原报告单内容不一致58.病历内容应客观准确不得互相矛盾*病历中记录内容互相矛盾单项否决得分 评价结果说明 签名与日期总分100分 97-100分优秀 90-96分甲级 80-90分乙级 79分以下为丙级。新病历重大缺陷判定（丙级）40条病历缺页或不完整。首页基本信息、医疗信息填写不全；血型书写错误。漏报传染病（在临时医嘱中体现）。入院记录未在24小时完成。入院记录缺初步诊断。首次病程记录未在入院后8小时内完成。首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者。48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案； 72小时内无高职查房记录。住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录； 住院超过30天要有科主任重点查房记录，（分析、评价）。疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录。缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）； 抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见。无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）。无死亡病例讨论记录无交、接班记录、转科记录、阶段小结、或未在规定时间内完成。交、接班记录、转出与转入记录雷同。会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见。手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中； 缺患者或被委托人及医师签字的知情同意书 。有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。择期手术缺术前小结；手术记录未在24小时内完成。21、中等以上、病情危重、手术难度和风险较大的手术缺术前讨论。22、缺麻醉记录、缺术前、术后麻醉师查看病人记录。23、植入体内的人工材料的条形码未扫描到病历中。24、特殊情况下由一助书写的手术记录术者未签字。25、手术风险评估单及安全核对表医、麻、护三方未核对签名。26、开展新手术技术与大型手术无高职医师确认签名。27、产科病历无婴儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符。28、出院或死亡记录未在24小时内完成。29、自动出院、放弃抢救、进一步诊疗患者缺患者或被委托人意见及签名。30、放弃抢救无患者法定代理人签署意见及签名的医疗文书。31、缺对诊断及治疗起决定性作用的辅助检查报告单。32、病历有涂改及伪造行为或临摹他人签名；33、医嘱有涂改；手术时间超过3小时，临时医嘱中要有术中追加抗菌素的记录， 并与手术记录、术后当日病程记录一致。34、医疗记录与护理记录内容不一致。35、缺护理记录。35、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。36、错别字或书写错误导致病历内容严重错误（如左右侧、上下部位等）。37、使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书。38、输血病历中无输血前9项检查报告单或化验结果记录。39、使用特殊级抗菌药物，缺药剂科、感染办、检验科三科领导同时签署意见的会诊单、 缺临时医嘱下三个科室领导会诊、病程记录中缺相应的会诊意见。40、病历中记录内容相互矛盾。新长安医院环节（运行）病历质控标准（满分100） 评分： 分科室： 床号： 患者： ID号或住院号： 诊断：科主任： 主管医师：项目考评内容分值缺陷扣分入院记录规范书写，语言流畅，逻辑性强，标点齐全， 24小时内完成。基本信息填写完全、准确。总15分。扣3分/每项。2、主诉小于20字，准确，现病史完整、规范。3、既往史8项、个人史、经产婚育史、家族史齐全。4、体检、专科检查、重点突出，无漏项及矛盾。5、辅助检查记录规范。6、诊断规范。签名规范及时。病程记录首程8小时内完成。要求有归纳提炼的疾病特点，初步诊断，诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划具体有分析。总25分。扣3分/每项。上级医师查房记录有病情、诊断、鉴别诊断、 疗效分析判断、指导性诊疗意见、具体医嘱。主治医师首次查房应在48小时内，有病史、查体的 补充、似诊讨论、诊疗方案等。高职医师首次查房记录应在72小时内，应含有病情分析、诊疗意见、学科进展、教学内容。病程记录应反映病情变化、用药分析、诊疗效果。 特殊诊疗项目标记应醒目。无流水账现象。疑难、危重、治疗恶化者，要有讨论。 抢救记录及时规范。手术前后有术者、麻醉师查看病人的记录；有术前1日病程记录；术前小结；2级以上手术要有术前讨论；手术记录应术后24小时内完成有术者签名，并与麻醉护理记录一致。术后记录要点明确；术后3日有病程。14、输血后病程记录中有详细的输血相关记录，输血治疗前后评估记录及输血不良反应记录。术后病程记录中应有失血量、输血量记录。医嘱15、医嘱准确、规范。并与相应医疗活动匹配。总5分基本要求16、签名及时、清晰易辩；无代替、摹仿他人签名。页眉、页脚完整。总5分。扣3分/每项。17、检验、检查单应与医嘱一致。诊疗委托、知情同意书、病情告知、沟通书及时完整。能及时扫描到电子病历归档系统。19、手术麻醉护理资料及院前有诊断意义的检查检验报告单能及时扫描到电子病历归档系统临床诊疗考核要点20、违反13项医疗核心制度任意一项者。总50分。扣5分/每项21、特殊检查、特殊治疗文书签署完整。22、会诊时限规范，会诊意见执行有病程记录。23、有创操作记录规范。24、有对诊断、治疗起决定意义的支持辅助检查及其相应分析及处理意见。25、血、尿常规检验48小时内完成。26、输血前9项检查齐全。27、无滥用检查项目。28、抗生素使用合理，三线用药取得科主任或主任医师同意，病程有记录。29、专科用药针对性明确。30、特殊用药有审批记录，知情同意记录。31、病危（重）通知书及时发出。32、医疗与护理记录一致无矛盾。33、手术风险、安全核查完全；手术清点无误。34、病历内容客观、准确、不相互矛盾。检查时间：检查者签名：1、运行病历问题反馈给科主任及主管医师邮箱。2、3天内科室回复病案室修改意见。要求：书面资料，有科主任、主管医师签名。 长安医院 病案室 x-07-19