脑囊虫病诊断和鉴别

脑囊虫是由寄生虫（猪涤虫为主）所传染的一种顽固性颅脑内疾病。患此病后痛苦大，后遗症多，脑组织及大脑中枢损伤严重，头疼浑身无力，肢体运动障碍，最严重的是继发癫痫，眼睛视物不清，甚至失明等。在我国以东北、华北地区多见，西北地区及云南省次之，长江以南少见。脑囊虫病属食源性寄生虫病，也就是经口感染的。病原体：猪肉绦虫的幼虫(囊尾蚴)-囊虫病(中间宿主)猪肉绦虫的成虫-肠绦虫病(终宿主)传染源 为绦虫病患者 发病率：囊虫病在普通人群中发病率为2-4%神经囊虫病占囊虫病的60-80%潜伏期：平均约需3个月左右 感染途径感染途径 现在喜欢吃生肉片、生鱼片等现在喜欢吃生肉片、生鱼片等“生食族生食族”越越来越多，而脑囊虫病的病因清一色都是吃来越多，而脑囊虫病的病因清一色都是吃生鲜食物造成的。生鲜食物造成的。内在自身感染：患有绦虫的病人，由于呕吐或肠道逆蠕动，使绦虫妊娠节片回流至胃内，虫卵在十二指肠内孵化逸出六钩蚴，钻过肠壁进入肠系膜小静脉与淋巴循环而输送至全身和脑，发育成囊虫蚴。外在自身感染：绦虫病人的手部沾染虫卵，污染食物，经口而感染。外来感染：病人自身并无绦虫寄生，因摄入附有虫卵的蔬菜或瓜果后而感染。囊尾蚴引起脑病变的发病机理主要有：囊尾蚴对周围脑组织的压迫和破坏；作为异种蛋白引起的脑组织变态反应与炎症；囊尾蚴阻塞脑脊液循环通路引起颅内压增高。囊尾蚴侵入脑后各期的主要病理变化如下：早期可见活的囊尾蚴，囊的大小不等，最小的约2mm，一般约58mm，头节如小米大小，灰白色，囊内有透明液体。囊的周围脑组织有炎性反应，为中性多核粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润及胶原纤维，距囊稍远处可有血管增生、水肿和血管周围单个核细胞浸润。后期囊壁增厚，虫体死亡液化，囊液混浊，囊周呈慢性炎性改变，囊液吸收后，囊变小或为脑胶质组织所取代而形成纤维结节或钙化。脑室内的囊尾蚴可引起局部脉络膜炎，颅底的囊虫可引起蛛网膜炎。常见常见 癫痫发作癫痫发作（多为部分性发作。（多为部分性发作。92%的脑实质囊虫的脑实质囊虫患者）患者）不常见不常见 卒中卒中（囊虫性蛛网膜炎引起颅底动脉炎性闭塞，（囊虫性蛛网膜炎引起颅底动脉炎性闭塞，常为腔梗）常为腔梗）颅内压增高颅内压增高(多发囊虫或囊虫所致的脑积水多发囊虫或囊虫所致的脑积水)、视、视力丧失力丧失（眼内囊虫）（眼内囊虫）、颅神经麻痹、颅神经麻痹(颅底粘连或囊颅底粘连或囊虫压迫虫压迫)罕见罕见 精神异常（痴呆或精神病）、脊髓病精神异常（痴呆或精神病）、脊髓病（占（占1-5%）制定分型分期标准有利于临床医生正确判断病情及预后，合理制定正确治疗方案 按脑囊虫病在脑内的病理时期分亚临床期、活动期、蜕变死亡期、钙化期、混合期5期。在虫体寄生初期，人体由于对异体蛋白的免疫反应，产生一层膜将虫体包绕，使宿主与虫体之间处于共存状态，称共存期，此期多无特殊临床表现，称为亚临床期。虫体代谢释放物质引起脑组织变态反应，有发作性临床症状，为活动期 因各种因素（如宿主服杀虫药或其它疾病及虫体自然死亡等），虫体受破坏逐渐死亡，进入退变死亡期，此期虫体释放出大量的抗原和毒素，人体产生强烈的抗原抗体反应，患者出现典型临床表现。虫体死亡后，部分被吸收，部分钙化，周围脑组织的免疫反应消失，水肿区恢复正常，临床症状明显减轻或消失，进入钙化期，钙化期为相对静止期。活虫期：低密度 胶样期：环形强化 结节-肉芽肿期：厚环强化 钙化期：小的高密度影（1）活虫期。特征为带偏心头节的圆囊,T1WI上,囊液为与脑脊液相等的低信号,头节为与白质相等的高信号，TW2上 囊为高信号,头节低信号,无囊周水肿。（2）变性水肿期，T1WI 上囊液较脑脊液信号略高,头节消失或信号减低,并可检出增厚的高信号囊壁;T2WI头节与囊壁为较脑白质略高的低信号,囊液为较脑脊液略低的高信号,囊周水肿明显。（3）肉芽肿期。T1WI上囊虫为低信号或等信号(同脑白质相比),头节缺如;T2WI囊虫为等同或略高于脑实质的低信号,伴或不伴有囊周水肿。（4）钙化死亡期。MRI表现为无信号区,钙化灶周围无水肿带,需CT结合判定。1、解剖分型：脑实质、脑室、脑膜和混合型 2、病理及CT分型：粟粒型、成熟型、新近死亡型、脑炎型、巨囊型、肉芽肿型、钙化型 3、临床分型：癫痫型(皮质型)、颅内压增高型(脑室型)、脑膜炎型(软脑膜型)、精神障碍型(痴呆型)、脊髓型和混合型 根据囊尾蚴的侵及位置可分为脑实质、脑室、脑膜和混合四型。(1)急性脑炎型：为囊尾蚴一次大量进入脑实质，引起急性炎症表现。CT表现类似脑炎，脑白质区见广泛低密度影，脑室系统受水肿挤压而缩小，脑池、脑沟部分或全部消失，中线无移位。增强检查时，无强化效应。(2)多发小囊型：为多个活的囊蚴的表现。分布在脑实质各处，尤其是运动区皮质，引起周围不同程度的脑水肿。CT表现为双侧大脑半球多发散在圆形低密度影，像一个个小囊，直径0.51.0cm。一般不强化，脑室受压变小，中线结构无移位。(3)单发大囊型：为一单个巨大囊尾蚴，或数个囊尾蚴融合生长的表现。在CT上表现为脑实质内大的圆形、卵形或分叶状低密度影，像个大囊腔。CT值近似脑脊液。周围有脑水肿，有占位表现，可压迫邻近脑室变形，中线结构轻度移位。增强检查时，大囊不强化，周边可因纤维组织增生而呈环状强化。(4)多发结节状或环状强化型：为多个囊蚴慢性长期生长，刺激周围脑组织引起纤维肉芽组织增生的表现。平扫时囊虫本身表现为散在多发的、不规则低密度影。增强扫描时，低密度影中出现结节状强化或周围有环状强化。(5)慢性钙化型：为囊蚴死亡后被机化并形成纤维组织或钙化的表现，提示病程晚期。在CT上表现为脑实质内多发点状钙化影，圆形或椭圆形，直径为24mm，周围无低密度水肿带，有时仅可见到一个钙化斑。为囊蚴生于脑室内，常阻塞脑脊液循环。CT上表现为四脑室、三脑室或侧脑室内有圆形、椭圆形低密度区，呈囊状，似脑脊液密度，边缘光滑，在囊虫梗阻的上方，脑室扩大，呈脑积水表现。当位于侧脑室，囊性病变可随体位变化而发生位置移动。为囊蚴寄生于软脑膜，并引起蛛网膜粘连或交通性脑积水表现。CT上表现为外侧裂池、鞍上池等脑池内囊状低密度影，轻度占位效应。增强扫描时，囊壁有强化，并可见脑室对称性扩大。同时具有以上两种或以上表现者。脑囊虫病多见于青壮年，据其临床表现可分为以下四型：最多见。发作类型常见的有全身性强直阵挛发作（大发作）及其连续状态，部分性运动发作和复合性部分性发作（精神运动性发作）等。发作多于皮现皮下囊虫结节半年之后，亦可于多年后始有发作。主要表现有头痛、呕吐、视力减退、视乳头水肿，可伴有癫痫发作、意识障碍甚至昏迷。如出现偏瘫、偏盲、失语等局限性神经体征可称为类脑瘤型。少数患者在当头位改变时突然出现剧烈眩晕、呕吐、呼吸循环功能障碍和意识障碍，称Brun综合征，系囊虫寄生于脑室内的征象，是为脑室型。系囊虫刺激脑膜和脑弥散性水肿所致。主要表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及发热，还常同时有精神障碍、瘫痪、失语、癫痫发作、共济失调和颅神经麻痹。脑脊液白细胞数明显增加，且嗜酸性粒细胞占优势。无神经系统症状，且无明显的皮肌囊虫结节，由于诊断方法的进步，（如CT等）而被发现。如患者不能提供明确的绦虫病史，较易误诊。此外，还可表现为智能减退、失语、偏瘫、锥体外系症状等不同部位受损的表现。当囊尾蚴的幼虫同时大量进入血流时可出现发热、荨麻疹及全身不适。影像方法：大腿或小腿X线平片 头 CT 头MRI 免疫检测：ELISA法 组织病理：皮下结节或脑活检 大便镜检：查虫卵 常用方法：酶联免疫吸附试验(ELISA)敏感性及特异性：血清：敏感性85-87%；特异性：90-100%CSF：敏感性50%；特异性：65%影响实验结果的因素：感染囊虫的数目 病变部位 囊虫感染人体的时间 假阳性：1、肠道绦虫病、肌肉囊虫病，但无神经囊虫病 2、交叉免疫反应：患有牛肉绦虫病或其他细菌感染 假阴性：1、脑的部分特免特性 2、宿主的免疫状态差异 3、囊虫的数目、时期及感染部位 4、侵入的虫体外面包有宿主的免疫球蛋白 血常规：大多数患者正常，少数有嗜酸性粒细胞轻度增多。CSF：压力可以正常或增高。细胞数可以增多，一般在10-100/mm3左右，以单核细胞、淋巴细胞为主。蛋白轻度增高。糖大多正常。1.有相应的临床症状和体征，基本上排除了需与之鉴别的其它疾病；2.免疫学检查阳性（血清和/或脑脊液囊虫IgG抗体或循环抗原CAg阳性），脑脊液常规生化正常，或有炎性改变，白细胞增高，特别是嗜酸性粒细胞增多；3.头颅CT或MRI显示囊虫影像改变；4.皮下、肌肉或眼囊结，经活检病理检查证实为囊虫者；5.患者来自绦囊虫病流行区，粪便有排绦虫节片或食“米猪肉”史，作为诊断的参考依据。凡具备4条以上者即可确诊；或者具备1、2、3或1、2、5及1、3、5条者亦可确诊 鉴别鉴别诊断诊断 一般可以找到原发灶（如肺癌等），病灶周围常见到大面积不规则形水肿，水肿与病灶大小不成比例，病灶常位于皮髓质交界区，以幕上多见，增强扫描也出现环状强化，但很少出现一个完整的环，且环不规则、厚薄不均。一般有典型的发热病史，可以找到感染源，如化脓性中耳乳突炎、脑外伤、身体其他部位的感染等。脓肿也可以环状强化，但一般大小不一，且以单发脓肿居多，脓肿周围常见大范围水肿 已很少见，一般有肺结核、泌尿系结核、骨结核等病史，且颅内多以结核性脑膜炎为主，增强扫描可见脑底池强化，酷似脑池造影，脑实质结核球常为簇状或串珠样聚集在一起。多见于艾滋病患者，由于免疫功能差，好发弓形虫感染。MRI平扫表现为脑内广泛的小圆形及片状长T1、长T2信号，增强扫描为广泛的小片状强化，似有环状强化，影像不具特征性，临床表现复杂，确诊有赖于病原检查 或免疫学检查 结节性硬化CT扫描示室管膜下多发结节状影突入脑室内，常双侧发病。结节界限清楚，直径多小于1cm，常发生钙化。增强扫描示未钙化的结节可被强化，钙化结节不强化。根据两者的特异表现和病史一般容易鉴别。脑囊虫病的治疗应结合神经影像学，血清检测结果分析决定治疗方案，脑囊虫病灶的数量、位置、病变不同炎症反应期形成一个复杂的病理过程，临床表现差异大，因此治疗方案应个体化，怀疑此病应及时行CT检查，以达到早期诊断及时治疗。吡喹酮：机理：抑制葡萄糖的摄入、促使糖原分解。用法：总量180mg/kg，分3-5天。依据虫量决定疗程，约需1-3个疗程，疗程间隔3-4月。服药物囊虫可出现肿胀、变性及坏死，导致囊虫周围脑组织的炎症反应及过敏反应，有的患者还可出现程度不等的脑水肿，脑脊液压力与细胞数增高，严重者甚至发生颅内压增高危象。阿苯达唑（丙硫咪唑、肠虫清）机理：药物在体内迅速代谢为亚砜和砜，抑制寄生虫肠壁细胞胞浆微管系统的聚合，阻断虫体对多种营养和葡萄糖的吸收，导致糖原耗竭，同时抑制延胡索酸还原酶系统，阻碍ATP的产生，使寄生虫无法生存、繁殖。用法：15-20mg/kg/d,10天为一个疗程。需2-3个疗程。常见的毒副反应有皮肤瘙痒、荨麻疹、头昏、发热、癫痫发作和颅内压增高。3甲苯咪唑：常用的剂量为100mg，3次/d，连续三天，常见的毒副反应有腹痛、腹泻、皮肤瘙痒和头痛等。1丙硫咪唑：20mg/kg/日，疗程2周，或吡喹酮：3050mg/kg/日。2驱虫治疗的同时加用激素、甘露醇以防赫氏反应及颅内高压。地塞米松0.30.5mg/kg/日，分23次给药，57天渐减停。甘露醇：0.5g/kg/次，Q8h，57天 3抗癫痫治疗：丙戊酸钠。第一疗程结束，间隔3个月复查头颅CT、MRI，若病灶吸收或钙化则不再用药，若无上述表现，重复一疗程。脑实质囊虫：吡喹酮50mg/kg/d,15天 阿苯达唑15mg/kg/d,30天 囊虫性脑炎：强的松龙 1.2mg/kg/d,直到症状消失 蛛网膜下腔囊虫：驱虫药，激素，CSF分流，外科手术 脑室囊虫：外科手术或内窥镜取出囊虫 脊髓囊虫：外科手术取出囊虫 根据前述头颅MRI对脑囊虫病的分期，相关临床资料表明囊虫各期对药物治疗的反应是迥然不同的。期囊虫在用药后1个月,虫体裂解变性才达高峰,由此引起的严重脑水肿及高颅压我们称之为“迟发性脑水肿反应”,应予以高度重视。对期患者,如脑内虫体数量多,则以实施小剂量分阶段长程疗法为宜,以免一次性足量杀虫药造成虫体大量变性死亡所致的脑组织弥漫性水肿即医源性“急性囊虫性脑炎”。为预防此种脑炎发生,部分患者可于服药前行双侧颗肌下减压术,手术指征应以脑内虫体数量多少而定,而不能以用药前颅压情况确定,因该期囊周水肿不明显。用药早期也不必应用激素及脱水剂 期囊虫已明显变性,囊周水肿明显,虫体对丙硫咪哇敏感,用药后脑水肿在原有基础上轻微加重,可使颅压短期内明显升高,我们称之为“即时性脑水肿反应”。故对此期患者应暂缓杀虫治疗,以控制脑水肿为主。期虫体已退变形成肉芽肿,有自愈倾向,但治疗反应较重,脑组织损害大,如不合并期及期病变,可不予治疗期虫体已钙化死亡,故仅治疗并发症如癫痛及脑积水等即可。确诊为脑室型者应手术治疗。其次，对颅内压持续增高，神经体征及CT证实病灶甚局限的患者亦可考虑手术治疗。脑囊虫病可根据不同的临床类型采取不同的术式，手术应确保定位精确。脑内直径4cm的单发大囊泡型囊虫，或已引起癫痫的直径4cm单发或有限多发囊虫可行囊虫摘除 不能用驱虫药：囊虫性脑炎 治疗应谨慎：蛛网膜下腔囊虫、弥漫性蛛网膜炎所致的脑积水、眼囊虫、脊髓囊虫 治疗无效：脑实质内钙化灶、胶样变囊虫、巨大蛛网膜下腔囊虫、脑室内囊虫 驱虫治疗后的不良反应：虫体死亡后，异种蛋白释放导致机体炎性或过敏反应，加剧颅内压增高。忌用催吐药 猪绦虫病患者服用催吐药可引发呕吐，使妊娠节片或虫卵反流人胃，在十二指肠孵化，钻入肠壁，进入肠系膜小静脉及淋巴循环，输送全身(包括脑部)，故应忌用催吐药。必须住院治疗；癫痫频繁发作或颅压增高者，必须先降低颅压，后抗病原治疗；合并眼囊虫病时禁止杀虫治疗。忌过饥或过饱 过饥或过饱常可诱发癫痫型脑囊虫病患者神经元异常放电，引起癫痫发作。忌烟酒 烟中尼古丁和一氧化碳，酒中乙醇等有害物质，均可损害脑神经，加重本病症状，故应戒烟戒酒。近期疗效（1-2年）（1）痊愈 神经系统症状、体征消失，血及脑脊液循环中囊虫抗原转阴，脑脊液压力、常规、生化检查均正常；颅脑CT或MRI检查原囊虫病灶全部消失；皮肤肌肉囊虫结节全部消失；患者能从事正常工作。（2）显著好转 癫痫发作显著减少，程度减轻，其它脑部症状显著好转；血及脑脊液中循环囊虫抗原转阴或滴度明显下降；脑脊液压力、常规及生化检查较治疗前显著好转；颅脑CT或MRI显示原囊虫病灶大部分消失或CT显示转为高密度影；皮肤肌肉囊虫结节消失90%以上；患者基本恢复正常工作。（3）好转 癫痫发作减少，程度减轻，其它脑部症状和体征有所好转；血及脑脊液循环囊虫抗原滴度下降；脑脊液压力、常规及生化检查较治疗前好转；颅脑CT或MRI检查原囊虫病灶减少或CT显示部分转化为高密度影；皮肤肌肉囊虫结节消失50%以上：患者生活能自理或能从事一般工作。（4）无效 癫痫发作不减少或加重，其它脑部症状未见好转；血及脑脊液循环囊虫抗原无改变；脑脊液压力、常规及生化检查未见好转；头颅CT或MRI检查原囊虫病灶基本同治疗前；皮肤肌肉囊虫结节消失50%以下；患者失去工作能力 驱虫治疗三年以上为限，标准同上,并须排除脑囊虫再感染的可能性。囊虫病的防治主要是不吃生菜、生肉，饭前便后要洗手，以防误食虫卵。另外，猪肉最好在零下12至13摄氏度的温度中冷冻12小时后食用，这样可以把囊尾蚴全部杀死。如果一旦发病要入院治疗。