宫外孕流产教案

教 案 首 页第 1 次课 授课时间 2013.9.239.29课程名称妇产科学年 级2010级专业，层次麻醉、预防专业授课教师刘蔚职称主治医师课 型（大、小）大学时3授课题目（章，节）第六章异常妊娠 第一节，自然流产第二节，异位妊娠 第三节，早产基本教材或主要参考书人民卫生出版社，妇产科学第八版，谢幸主编教学目的与要求： 1掌握不同类型流产的定义、临床表现及处理原则。2了解流产的病因、病理。 3掌握异位妊娠定义、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 4熟悉输卵管妊娠病因及病理 5熟悉早产的原因以及如何预防早产。教学内容与时间安排，教学方法： 时间安排：1 流产的定义2分钟，病因、病理8分钟，临床表现、诊断及处理原则30分钟。2 宫外孕定义5分钟，宫外孕临床表现10分钟、诊断、鉴别诊断20分钟，治疗原则5分钟。3 早产定义5分钟，原因，临床表现、诊断及治疗25分钟，预防5分钟。4 复习总结：5分钟。 方法：理论讲授，辅以多媒体、模型和标本。大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解。教学重点、难点： 重点：异位妊娠定义、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。不同类型流产的定义、临床表现及处理原则 难点：异位妊娠的鉴别诊断，不同类型流产的定义及处理原则。教研室审阅意见： （教研室主任签名） 年 月 日基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配第二节 异位妊娠（一） 定义异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠（tubal pregnancy）、卵巢妊娠（ovarian pregnancy）、腹腔妊娠（abdominal pregnancy）、阔韧带妊娠（broad ligment pregnancy）及宫颈妊娠（cervical pregnancy）等；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见。（二）病因 1输卵管炎症。 2输卵管手术（输卵管切除或保守性手术）。 3放置宫内节育器（intrauterine device，IUD）可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。 4输卵管发育不良或功能异常。 5受精卵游走。 6其他。 （三）病理 1输卵管妊娠的变化与结局：输卵管管腔狭小，不能适应胚胎的生长发育，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局： (1)输卵管妊娠流产（tubal abortion）：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。 (2)输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，因此可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。 简图此为重点内容40分钟复习受精、及受精卵发育、输送与着床内容异位妊娠、宫外孕的定义用多媒体、内生殖器模型说明（5分钟）5分钟输卵管妊娠部位不同临床表现及预后不一基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配（3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。 (4)继发性腹腔妊娠。2子宫的变化：月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型；有时则呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。Arias-Stella（A-S）反应：镜检见内膜腺体上皮细胞增生，内膜腺体细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，胞浆有空泡。但并非输卵管妊娠时所特有。 （四）临床表现输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。 1症状 (1)停经：多有68周停经。约有20%30%患者无明显停经史。(2)腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。 (3)阴道流血：不规则阴道流血，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血一般常在病灶除去后，方能停止。 (4)晕厥与休克：与阴道流血量不成正比。 (5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块。图片举例举例设问多媒体图示典型病理切片重点讲解（10分钟）举例：临床典型病例临床误诊病例如何采集病史避免误诊基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配 2体征 (1)一般情况：呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常。 (2)腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块。 (3)盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，此为输卵管妊娠的主要体征之一。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。五、诊断输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。 1HCG测定：异位妊娠的阳性率一般可达80%100%，但-HCG阳性者，仍不能完全排除异位妊娠。 2超声诊断：异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚；输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积液暗区像。 3阴道后穹隆穿刺：适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝固血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右，即可凝结。 4腹腔镜检查：尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，并适用于与原因不明的急腹症鉴别。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁用腹腔镜检查。 5子宫内膜病理检查：现很少依靠诊断性刮宫协助诊断。 鉴别诊断输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。宫外孕的鉴别诊断主要依据1、 病史：停经史，阴道流血情况：多少、颜色、持续时间及有无组织块排出。腹痛的特点：部位、性质及有无放散2、 2、体征：一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压，面色、神智。腹部查体：有无肌紧、压痛、反跳痛。妇科查体： 图片正确查体注意顺序、不遗漏讲解宫颈举痛、阴道后穹窿饱满形成原因5分钟重点讲解（10分钟）建立临床诊断思维仔细采集病史全面查体结合必要的辅助检查基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配3、 有无宫颈举痛、后穹窿饱满，子宫增大、变软，附件增厚、压痛。3、 辅助检查：血常规、血-HCG检测，后穹窿穿刺，B超。六、治疗治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。1手术治疗：手术方法有二，一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。(1)输卵管切除术：尤其适用于内出血并发休克的急症患者。处体输血是抢救严重内出血伴休克的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更重要。回收腹腔内血液应符合以下条件：妊娠12周、胎膜未破、出血时间24小时、血液未受污染、镜下红细胞破坏率30%。经68层纱布或经20m微孔过滤器过滤，方可输回体内。每自体输血400ml应补充10%葡萄糖酸钙10ml。(2)保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。2非手术治疗(1)中医治疗。(2)化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。一般认为符合下列条件，可采用此法：输卵管妊娠包块直径3cm；输卵管妊娠未发生破裂或流产；无明显内出血；血=HCG2000U/L.全身用药常用甲氨蝶呤(MTX)。七、总结宫外孕是妇产科最常见的急腹症之一。多发生于生育期妇女。因与妊娠有关，故患者多有停经、不规则阴道流血史，妊娠实验阳性。因孕囊着床于宫腔以外，当发生破裂时，患者出现明显腹痛，因有腹腔内出血，可出现失血性休克的相关症状及体征，失血体征与阴道流血不成比例。患者可因腹痛就诊于内外科，可能因误诊导致患者死亡，应注意与相关疾病鉴别。5分钟不同治疗方法的适应征基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配第六章 异常妊娠第一节 流 产一、定义妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产（abortion）。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。本节内容仅限于自然流产。二、病因导致流产的原因较多，主要有以下几方面。1遗传基因缺陷：早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50%60%。2环境因素：过多接触某些有害的化学物质和物理因素，均可引起流产。3母体因素：(1)全身性疾病：妊娠期患急性病，高热可引起子宫收缩而致流产；细菌毒素或病毒（单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。孕妇患严重贫血或心力衰竭、慢性肾炎或高血压等。(2)生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤、宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤。(3)内分泌失调：黄体功能不足、甲状腺功能低下。(4)创伤：妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤。4胎盘内分泌功能不足。5免疫因素。三、病理早期流产时胚胎多数先死亡，胚胎的绒毛与蜕膜层分离，子宫收缩而被排出。四、临床表现流产的主要症状是阴道流血和腹痛。绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。流产时腹痛系阵发性宫缩样疼痛。流产时检查子宫大小、宫颈口是否扩张以及是否破膜，根据妊娠周数及流产过程不同而异。举例2分钟6分钟早期流产不应盲目保胎2分钟重点内容（15分钟）注意不同流产相似点、不同之处基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配临床类型流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段。1、先兆流产（threatened abortion）指妊娠28周前，出现少量阴道流血，阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续者。2难免流产（inevitable abortion）指流产已不可避免。由先兆流产发展而来，此时阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。3不全流产（incomplete abortion）指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。由于宫颈内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液血宫颈口内流出。一般子宫小于停经周数。4完全流产（complete abortion）指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。上述流产的临床类型，即流产的发展过程，简示如下： 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产此外，流产有三种特殊情况。1稽留流产（missed abortion）指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。早孕反应消失。若已至中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。未闻及胎心。2习惯性流产（habitual abortion）指自然流产连续发生3次或以上者。示意图本节难点（注意以下几点）阴道流血的多少下腹痛宫颈口有无组织子宫大小（完全流产的胎儿及其附属物标本）掌握定义基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常等。晚期流产最常见的原因为宫颈内口弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。3流产感染（septic abortion）流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。五、诊断根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需进行辅助检查。确诊流产后，还应确定流产的临床类型，决定处理方法。1病史 停经史、反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质及程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排出等。2查体 观察患者全身状况，有无贫血，并测量体温、血压及脉搏等。在消毒条件下进行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等。并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。3辅助检查(1)B型超声显像：对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。(2)妊娠试验(3)其他激素测定鉴别诊断首先，应鉴别流产的类型，鉴别诊断要点见表。早期流产应与异位妊娠及葡萄胎鉴别，还须与功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。设问图片重点内容（10分钟）基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配各种类型流产的鉴别诊断类型病 史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中多加剧无扩张相符或略小不全流产少多减轻部分排出扩张或有物堵塞或闭小于妊娠周数完全流产少无无全排出闭正常或略大六、处理流产为妇产科常见病，一旦发生流产症状，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。1先兆流产 应卧床休息，禁忌性生活，阴道检查操作应轻柔，必要时给以对胎儿危害小的镇静剂。2难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。3不全流产 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术。流血多有休克者，应同时输血输液，出血时间较长者，应给予抗生素预防感染。4完全流产 如无感染征象，一般不需特殊处理。5稽留流产 稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。处理前，应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，并作好输血准备。子宫小于12孕周者，可行刮宫术，若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止穿孔，一次不能刮净，可于57日后再次刮宫。6习惯性流产 有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查。查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗。7流产感染 流产感染多为不全流产合并感染。治疗原则应积极控制感染，待控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织以止血。简表设问（5分钟）注意特殊类型稽留流产的处理基 本 内 容教学手段课堂设计和时间分配 七、总结 流产为一与妊娠有关的疾病。发生于生育期妇女。患者有停经、不规则阴道流血及腹痛史。妊娠试验阳性，B超发现胚囊着床于宫腔内。患者可因大量阴道流血出现失血相关的症状及体征。应注意鉴别不同类型的流产，分别采用不同的处理方式。第三节 早产 一、定义 妊娠满28周至不满37足周（196-258日）间分娩者称早产，（Premature delivery），此时娩出的新生儿称早产儿（Premature infant）。 早产占分娩总数的5%-15%。 二、原因 1、下生殖道及泌尿道感染； 2、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎； 3、子宫膨胀过度及胎盘因素； 4、妊娠合并症与并发症； 5、子宫畸形； 6、宫颈内口松驰； 7、其他。 三、临床表现及治疗 四、治疗 五、如何预防早产 六、总结设问举例5分钟重点内容（15分钟）重点内容（10分钟）重点内容（5分钟）重点内容（5分钟）小结1、 宫外孕与流产均为由妊娠异常引起的疾病，即妊娠并发症。为妇产科的一常见疾病。发生于生育期妇女，患者多有停经、不规则阴道流血、腹痛，妊娠试验阳性。因阴道流血可出现失血相关的症状及体征。2、 宫外孕患者因孕卵着床于子宫腔以外的部位，当发生破裂时出现腹腔内出血，此时失血相关的症状及体征与阴道流血不成比例，易误诊，严重时可危及患者生命。当宫内妊娠流产出现阴道流血、腹痛时，医生可根据阴道流血情况估计失血量，多能及时救治。3、 宫外孕患者可因腹痛就诊于内科、外科、急诊室，应注意与相关疾病鉴别。4、 不同的流产处理原则不一，应严格区分。5、 早产的病因及临床表现、诊断与治疗。复习思考题作业题1 宫外孕、流产的定义？其根本的区别？2 宫外孕、流产两种疾病临床表现与体征有哪些相似点？区别点？3 临床上宫外孕应与哪些疾病鉴别，如何鉴别？4 流产有哪些类型，其临床特点及处理原则是什么。5 临床上宫外孕的治疗方法有哪些？6 临床上早产的病因以及如何预防早产。下次课预习要点1 前置胎盘2 胎盘早剥3 胎膜早破4 胎儿窘迫实施情况及分析 重点讲解宫外孕及不同类型流产的临床表现、诊断及鉴别诊断。从实施情况看，安排较合理。辅以实例说明更能提高学员的兴趣，加深对书本的理解。