儿科学支气管哮喘.ppt

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资源描述
,儿科学,PEDIATRICS,支 气 管 哮 喘,Bronchial Asthma,提 纲,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA 哮喘是气道慢性炎症性疾病 具有气道高反应性特征 提倡吸入疗法 以吸入激素抗炎为主的防治措施 以PEF为主的自我管理方法,哮喘的定义(definition),是一种慢性的气道炎症 多种细胞起作用 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞等 可以导致气道高反应性 反复发作的症状 喘息、咳嗽 胸闷、气促 气道阻塞呈可逆性,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,哮喘的流行病学,014岁儿童哮喘的患病率: 全国19881990年0.11%2.03%,2000年0.12%3.34% 首次发病:80%5岁,50%3岁 性别:男:女为2:1,支气管哮喘一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患病率差异大: 新西兰:11% 欧洲 :13.5% 美国:12.4% 新加坡:20.9% 我国儿童:0.25%4.63%(2000年),普遍规律: 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3,000万 全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,发 病 机 制,免疫因素 神经、精神和内分泌因素 遗传学背景,哮喘的本质,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,炎症,水肿,哮喘病人的气道,正常人,哮喘病人,支气管镜下的哮喘本质,Th亚群失衡 Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,免疫学发病机制,IgE介导I型变态反应,IL-5-嗜酸性粒细胞,IL-5 嗜酸性粒细胞分化,成熟,存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白,过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性,气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能, 非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC) -肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进,神经、精神和内分泌因素,遗传因素,Atopy-特应质 多基因遗传,遗传度70%80% 目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4,IL-13 和IL-4受体基因的突变或多态性,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,使哮喘加重的诱因,吸入变应原 尘螨、动物皮毛 化学气雾剂、花粉 呼吸道感染(病毒及支原体) 运动和过度通气 药物(如阿斯匹林),食入变应原 牛奶、鱼虾、蛋、花生 强烈的情绪变化 冷空气 职业粉尘及气体,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,病理改变(pathological),大体:肺表面显示过度膨胀和萎陷区,肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓,常见于中等到小支气管腔内,镜下:支气管平滑肌显著增厚;黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润;黏膜下分泌腺增生,杯状细胞增多,纤毛细胞减少;纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱;气道结构重建。,病 理 生 理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,临床表现(clinical manifestations),症状:咳嗽、喘息、呼吸困难,发绀;严重者大汗淋漓,面色苍白,言语不能等。,哮喘,体征: 烦躁、气促;胸廓饱满,呼气相哮鸣音;反复发作可有胸廓畸形、发育落后。,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,肺功能检查: 1. 舒张试验 2. 激发试验 胸部X线检查 血清特异性IgE 皮肤变应原点刺试验 血气分析,辅助检查,肺功能:FEV1%,FRC,小气道阻力增加 胸片:肺充气过度,继发感染可有斑片影 外周血:EOS、IgE 过敏原皮试 血气:PaO2、后期 PaCO2、PH,正常胸片,哮 喘,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,哮喘诊断,喘息反复发作 发作时肺部可闻及哮鸣音 支气管舒张剂有效 除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症 支气管舒张试验阳性:喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射 FEV1上升率15% 支气管激发试验阳性,儿童哮喘诊断标准,咳嗽持续或反复发作1月; 无感染征象或长期抗生素无效; 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解(基本诊断条件); 辅诊:个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测(+); 除外其他原因引起的慢性咳嗽。,咳嗽变异性哮喘诊断标准,急性发作期(exacerbation) 慢性持续期 (persistent) 临床缓解期 (remission):症 状和体 征 消 失 ,肺功能恢复(FEV1 或PEF 80预 计 值,维持周以上)。,临 床 分 期,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难者,称为哮喘危重状态(哮喘持续状态,status asthmaticus)。,哮喘危重状态(哮喘持续状态),鉴别诊断 (differential diagnosis),毛细支气管炎 喘息性支气管炎 心源性哮喘 先天性喉鸣 异物吸入 血管环压迫,支气管淋巴结结核 气道周围肿瘤 胃食管反流 寄生虫感染,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,治疗目标(goal of treatment),最少或没有症状 最少的哮喘发作 肺功能接近正常 体力活动不受限 防止不可逆气流受限,避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡,治疗原则,原 则:坚持长期、持续、规范、个体化 发作期:快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期:长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、 自我保健,哮喘的药物治疗,短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服激素,快速缓解药物 长期预防药物,糖皮质激素的种类,吸入治疗常用的糖皮质激素有3种: 丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟 丁地去炎松 普米克令舒、都保 丙酸氟替卡松 辅舒酮,口服用药 泼尼松(强的松) 静脉用药 琥珀酸氢化可地松或氢化可地松 甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙) 地塞米松,其他常用药物,肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激素类抗炎药物,如孟鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱 氨茶碱,2激动剂 沙丁胺醇和特布他林 抗胆碱药 溴化异丙托品 其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定,急性发作期治疗,1 2受体激动剂(2-AG) 2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱,慢性持续期治疗,吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗,1.吸入型糖皮质激素(ICS),ICS是哮喘长期控制的首选药物 目前最有效的抗炎药物 优点: 通过吸入,药物直接作用于气道黏膜 局部抗炎作用强 全身不良反应少,吸入皮质激素可降低气道高反应性,上皮破坏 粘液分泌 平滑肌收缩,杯状细胞分泌 杯状细胞增生 新生血管形成 血管扩张 血浆渗透出 水肿,减轻气道炎症,吸入糖皮质激素,肠道,门静脉,肝,全身血循环,首过代谢,设定定量,到病人的剂量,肺沉积量,吸入时,全身生物利用度是 肺和经口部分的总和,吸入治疗,各种吸入装置示意图,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂(pMDI) 干粉吸入剂 溶液雾化吸入,2.白三烯调节剂,白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 扎鲁司特,3.缓释茶碱,协助ICS抗炎 每日分12次服用,4.长效2受体激动剂,药物包括: 福莫特罗 沙美特罗 帮布特罗 丙卡特罗,5.肥大细胞膜稳定剂,色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好 副作用小,6.全身性糖皮质激素,适应证: 短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量ICS 加吸入型长效2-AG及其他控制药 物疗效欠佳时使用,7.联合治疗,适应证: 重度持续 单用病情控制不佳的中度持续 常用联合 ICS联合吸入型长效2-AG ICS联合白三烯调节剂 ICS联合缓释茶碱,哮喘持续状态的处理,.给氧:40%,PaO2达7090mmHg .纠酸补液 .GCS静滴 .镇静 10%CH、安定,慎用鲁米 那、复冬,禁用吗啡。,哮喘持续状态的处理,5.支气管扩张剂的使用 吸入型速效2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射 6.抗生素酌情使用,7.机械通气的指征,持续严重的呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 PaCO265mmHg,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,预防复发及教育管理,1.去除诱因 2.特异性免疫治疗 3.哮喘的教育与管理 ,哮喘的教育与管理,哮喘之家、俱乐部、协会,BA防治会群体。 加强医患联系,配合执行医疗计划。 传授BA防治知识:新闻媒介、资料,掌握疾病规律,合理用药(吸入治疗指导)。 耐心解释病情,心理疗法。 强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。 合理日常生活制度,体育锻炼(游泳、体操)。,定义 发病机制 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,预 后,儿童哮喘的预后较成人好 3060的患儿可完全治愈,总 结,哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗,
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