作用于血液和造血系统药.ppt

2020/10/3,西医药理,1,第二十四章作用于血液和造血系统药,第一节 促凝血药和抗凝血药 第二节 抗贫血药 第三节 促白细胞增生的药物 第四节 血容量扩充药,2020/10/3,西医药理,2,第一节促凝血药和抗凝血药,2020/10/3,西医药理,3,一、促凝血药,一、促进凝血因子生成药:维生素 K 二、促进血小板生成药:酚磺乙胺 三、抗纤维蛋白溶解药：氨甲苯酸 四、其它：凝血酶、垂体后叶素、安络血,2020/10/3,西医药理,4,一、促进凝血因子生成药 维生素K vitamin K 药理作用 活化凝血因子II, VII, IX, X前体的羧化酶的辅酶 氢醌型维生素K 环氧型维生素K,-羧化酶,维生素K环氧化还原酶,凝血因子 II, VII, IX, X,凝血因子IIa, VIIa, IXa, Xa,2020/10/3,西医药理,5,来源及性质 天然 K1：植物、谷类 脂溶性 K2：肠道细菌合成 (吸收需胆汁) 人工合成 K3 水溶性 K4 (吸收不需胆汁) 临床应用 1.维生素K缺乏所引起的出血,梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻 新生儿出血 长期应用广谱抗生素、香豆素类、水杨酸类过量所致出血,维 生 素 K,2.缓解平滑肌痉挛性疼痛，如胆石症、胆绞痛、胆道蛔虫性绞痛,2020/10/3,西医药理,6,不良反应,1. 局部潮红，出汗，胸闷，支气管痉挛，血压剧降等（静注过快） 2. 溶血和高铁血红蛋白症,2020/10/3,西医药理,7,酚磺乙胺（etamsylate）,又叫止血敏，其止血机制为：1.促进血小板增生，增强其黏附性和聚集性，并促进血小板释放凝血活性物质；2.增强毛细血管抵抗力，降低其通透性。 临床用于防止手术前后出血、内脏皮肤出血、血小板减少性紫瘢。,二、促进血小板生成药,2020/10/3,西医药理,8,药理作用 机制：竞争性抑制纤溶酶原激活因子，阻止纤溶酶原变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解，而起到止血作用 临床应用 只用于纤维蛋白溶解亢进所引起的出血，如肝、胰、肺、前列腺、甲状腺、子宫等手术后的出血，因这些脏器中存有较大量的组织纤溶酶原激活因子。对非纤维蛋白溶解亢进所引起的出血无效，如外伤出血。,三、抗纤维蛋白溶解药,氨甲苯酸（PAMBA）,2020/10/3,西医药理,9,凝血酶(thrombin),凝血酶是从猪、牛血中提取、精制而成的制剂，可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，发挥止血作用。 用于止血困难的小血管、毛细血管以及实质性脏器出血，也用于外伤、手术、口腔、泌尿道及消化道等部位的出血。,四、其它：,2020/10/3,西医药理,10,垂体后叶素（pituitrin）,垂体后叶素,肺小A,肠系膜小A,肺咯血,食管下端v曲张出血,高血压、冠心病、心功能不全、肺源性心脏病患者禁用,（ADH）,2020/10/3,西医药理,11,二、抗凝血药,1.体内、体外抗凝药 2.体内抗凝药 3.体外抗凝药 4.促纤维蛋白溶解药 5.抗血小板药,2020/10/3,西医药理,12,体内、体外抗凝药 肝素,肝素系由Melean首先由肝内发现而定名，是一种粘多糖硫酸脂，带大量负电荷,呈强酸性。药用肝素来自猪小肠粘膜和牛肺。,2020/10/3,西医药理,13,2020/10/3,西医药理,14,【药理作用】,1.抗凝血 体内外有效，作用快、强，其机制是增强了抗凝血酶的活性 2.抑制血小板聚集和释放 3.降血脂 ：肝素能促使血管内皮细胞释放脂蛋白酯酶和甘油三酯酶，使乳糜微粒和低密度脂蛋白中的甘油三酯水解而降低血脂。,肝素,2020/10/3,西医药理,15,【临床应用】,1.血栓栓塞性疾病：如肺栓塞、脑栓塞、深部静脉血栓、心肌梗死等。只能防止血栓的形成与扩大，对已经形成的血栓无溶解作用。 2.弥散性血管内凝血（DIC）：早期应用，可防止因纤维蛋白原和凝血因子的耗竭而发生继发性出血。 3.其他：可用于心血管手术、心导管检查、血液透析、器官移植、体外循环的抗凝。,肝素,1.高凝期：微血栓 2.消耗性低凝期：出血 3.继发性纤溶亢进期：大出血,2020/10/3,西医药理,16,2020/10/3,西医药理,17,2020/10/3,西医药理,18,2020/10/3,西医药理,19,【不良反应及防治】,1.自发性出血：过量可引起黏膜出血、关节积血、伤口出血等。轻者可自行恢复，重者可缓慢静脉注射硫酸鱼精蛋白对抗。 2.骨质疏松，可产生自发性骨折。 3.其他：血小板减少、皮疹、药热等 禁忌症 肝、肾功能不全，出血体质，消化性溃疡，严重高血压孕妇禁用。,肝素,2020/10/3,西医药理,20,【药物相互作用】,1.肝素与华法林、阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、右旋糖酐等合用能增加出血的危险性。 2.氨基苷类抗生素、红霉素、头孢菌素、万古霉素、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶能加强肝素的作用。四环素、洋地黄类药物、抗组胺药与肝素有拮抗作用。 3.本药带强酸性，遇碱性药物失效。,肝素,2020/10/3,西医药理,21,低 分 子 量 肝 素 Low molacular weight heparin, LMWH,分子量： 7 kD 来源：普通肝素分离或降解后分离得到 特点（与普通肝素相比）： 1. 出血危险减少 对抗Xa/IIa活性比值增强 2. 不易引起血小板减少,2020/10/3,西医药理,22,伊 诺 肝 素 enoxaparin 药理作用 强大而持久的抗血栓作用 体内过程 给药途径 皮下注射 达峰时间 3h 临床应用 1. 深部静脉血栓 2. 血液透析时抗凝 不良反应 出血；偶见血小板减少,2020/10/3,西医药理,23,双香豆素、华法林、新抗凝等,【药理作用】 抗凝血：竞争性对抗维生素K，阻止维生素K变为氢醌型维生素K ，在肝细胞抑制凝血因子、的合成。 特点：体外无作用、起效慢、作用持久。,体内抗凝药：香豆素类,2020/10/3,西医药理,24,临床应用,1.血栓栓塞性疾病：可防止血栓的形成和发展，因起效慢，应先与肝素合用，待华发林起效后停用肝素。 2.预防手术后血栓形成：人工置换心脏瓣膜、冠状动脉内放置支架术后,心房颤动和心脏瓣膜病所致血栓；心脏瓣膜修复术。,华法林,2020/10/3,西医药理,25,不良反应,1.自发性出血 常见于皮肤、黏膜、胃肠、泌尿生殖到出血，可用维生素K对抗 2.影响胎儿骨骼正常发育 可通过胎盘，影响胎儿骨骼蛋白质中谷氨酸残基的-羧化作用，致畸。禁忌症同肝素,华法林,2020/10/3,西医药理,26,药物相互作用 1. 水合氯醛，羟基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本类药作用增强（提高血浆浓度） 2. 水杨酸盐，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本类药作用增强（抑制肝药酶） 3. 苯妥英钠使本类药作用减弱（诱导肝药酶）,华法林,2020/10/3,西医药理,27,枸橼酸钠（sodium citrate）,枸橼酸钠作用机制为枸橼酸根离子络合血中的钙离子，形成可溶性的枸橼酸钙络合物，降低了血中的钙离子浓度而起到抗凝血作用。 仅用于体外血液保存，临床上如果输血超过1000ml，可引起低血钙，导致手足抽搐，甚至引发心功能不全，应静脉注射钙剂给以对抗,体外抗凝药,2020/10/3,西医药理,28,肝素、香豆素类、枸橼酸钠作用对比,肝素 香豆素类 枸橼酸钠 机制 激活抗凝血酶； 拮抗维生素K 络合血液中 抗血小板 Ca2+ 特点 快、强；体内外均 缓慢、持久；体内 仅用于体外 有效；口服无效 有效， 体外无效 用途 血栓栓塞性疾病、 血栓栓塞性疾病 间接输血 DIC早期、体外循环 不良反应 自发性出血、过敏 自发性出血、 心功能不全、 反应、骨质疏松等 胎儿畸形 血压下降等 解救药 鱼精蛋白 维生素K 钙盐,2020/10/3,西医药理,29,促进纤维蛋白溶解药（溶栓药）,纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 溶解产物,纤维蛋白溶解药,（）,2020/10/3,西医药理,30,链 激 酶 streptokinase 药理作用： 溶栓（间接激活纤溶酶）,链激酶纤溶酶原激活物,纤维蛋白表面的纤溶酶原,（）,纤维蛋白 溶解产物,（）,对新血栓效果好，对机化的血栓效果差,纤维蛋白表面的纤溶酶,2020/10/3,西医药理,31,链激酶,临床应用及评价 血栓栓塞性疾病： 急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等（6h效果佳） 不良反应及防治 1.自发性出血：氨甲苯酸解救 2.过敏反应：多见。抗组胺药或激素可减少发生率 3.心律失常：冠脉再通的标志。扩容、静注阿托品、静滴多巴胺后可恢复（有出血倾向、消化性溃疡、严重高血压、链球菌感染者禁用）,2020/10/3,西医药理,32,尿 激 酶 Urokinase 药理作用： 溶栓 直接激活纤溶酶原 纤溶酶原 纤溶酶,尿激酶,（）,纤维蛋白,（）,裂解产物,2020/10/3,西医药理,33,尿激酶,人肾细胞合成； 特点： 直接作用，对新鲜血栓效果好 无抗原性 临床应用 血栓栓塞性疾病，发病后6h内用效果好 不良反应 出血但较链激酶轻，无过敏反应 禁忌症同链激酶,2020/10/3,西医药理,34,三、抗血小板药 阿 司 匹 林 药理作用 抑制血小板功能 减少血栓素A2（TXA2）的生成 花生四烯酸 PG过氧化物 TXA2,环氧化酶,TXA2合成酶,阿司匹林,（）,PGI2,PGI2合成酶,platelet,内皮细胞,2020/10/3,西医药理,35,双嘧达莫（dipyridamole，潘生丁） 药理作用 抑制血小板聚集 磷酸二酯酶抑制药 机制： 1.抑制磷酸二酯酶血小板内cAMP浓度 2. 增加PGI2活性 3. 抑制RBC腺苷再摄取激活腺苷酸环化酶 血小板内cAMP浓度 4. 轻度抑制血小板环氧化酶-TXA2,cAMP,5-AMP,磷酸二酯酶,双嘧达莫,(),2020/10/3,西医药理,36,噻氯匹定（ticlopidine） 强效血小板抑制药，可抑制ADP、胶原、凝血酶、血小板活化因子等多种因素引起的血小板聚集 用于预防心肌再梗死，脑血管和冠脉栓塞性疾病（脑缺血、中风、不稳定性心绞痛）作用比阿司匹林强。 不良反应为出血、恶心、腹泻、骨髓抑制，用药期间应定期检查血象。,2020/10/3,西医药理,37,第二节 抗贫血药,贫血：是指循环血液中的红细胞数量和血红蛋白浓度低于同年龄和同性别正常人的最低值。,2020/10/3,西医药理,38,贫血的分类及相应的抗贫血药： 1.缺铁性贫血：补Fe2+ 2.巨幼红细胞性贫血： VitB12、叶酸 3.再生障碍性贫血：综合治疗（骨髓移植、免 疫抑制剂等）,原血细胞 原RBC 早幼RBC 中幼RBC 晚幼RBC 网织RBC 成熟RBC 亚铁血红素：Fe、原卟啉 DNA: VitB12、叶酸 Hb 珠蛋白,2020/10/3,西医药理,39,分类及治疗,巨幼红细胞性贫血,缺铁性贫血,再生障碍性贫血,铁剂,维生素B12、叶酸,环孢菌素A、 骨髓移植,2020/10/3,西医药理,40,铁剂,常用药物 口服剂：硫酸亚铁 枸椽酸铁铵 注射剂：右旋糖酐铁 应用：缺铁性贫血，注意疗程,2020/10/3,西医药理,41,铁的作用,铁的作用,运氧,储氧,用氧,血红蛋白,肌红蛋白,细胞色素、氧化酶,缺铁因素,食物缺铁,吸收不良,丢失过多,需要增加,胃酸缺乏、胃、空肠吻合,消化、呼吸、泌尿生殖道,妊娠、儿童发育期,2020/10/3,西医药理,42,影响铁剂吸收因素,2020/10/3,西医药理,43,临床应用,只用于铁缺乏所引起的贫血，并要祛除铁丢失的因素，否则效果不理想。,铁剂,2020/10/3,西医药理,44,不良反应及防治 1.胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘黑便（H2S Fe2+ FeS ） 2.急性中毒：小儿口服1g以上，严重胃肠症状、休克、呼吸困难 救治：导泻、洗胃（1.5%NaHCO3）、去铁胺（络合剂，PO或im）、对症处理,铁剂,2020/10/3,西医药理,45,临床用药实例,患者，男性，31岁，因反复发作性上腹部餐后痛一月余而就医，胃镜确诊为胃溃疡。近两周来上腹痛加剧，间断出现柏油样大便，自感头昏、心慌、气促、乏力。体检：心率96次/min，面色苍白。化验：血红蛋白80g/L。 问题： 你认为该患者的贫血症状宜选用何药治疗？ 哪些因素会影响本类药物的吸收？,2020/10/3,西医药理,46,不良反应及防治 1.胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘黑便（H2S Fe2+ FeS ） 2.急性中毒：小儿口服1g以上，严重胃肠症状、休克、呼吸困难 救治：导泻、洗胃（1.5%NaHCO3）、去铁胺（络合剂，PO或im）、对症处理,铁剂,2020/10/3,西医药理,47,临床用药实例,患者，男性，31岁，因反复发作性上腹部餐后痛一月余而就医，胃镜确诊为胃溃疡。近两周来上腹痛加剧，间断出现柏油样大便，自感头昏、心慌、气促、乏力。体检：心率96次/min，面色苍白。化验：血红蛋白80g/L。 问题： 你认为该患者的贫血症状宜选用何药治疗？ 哪些因素会影响本类药物的吸收？,2020/10/3,西医药理,48,叶酸,叶酸,叶酸还原酶,二氢叶酸还原酶,药理作用,2020/10/3,西医药理,49,临床应用,叶酸,1.治疗叶酸缺乏所引起的巨幼红细胞贫血 2.治疗叶酸对抗药甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶所引起的巨幼红细胞贫血，此时用叶酸无效，须用甲酰四氢叶酸钙。 3.对VitB12缺乏所引起的恶性贫血，大剂量叶酸可以纠正血象，但不能改善神经症状。,叶酸 二氢叶酸 四氢叶酸 叶酸还原酶 二氢叶酸还原酶,2020/10/3,西医药理,50,维生素B12,维生素B12必须与胃壁细胞分泌的内因子结合才能不被胃液消化而进入回肠吸收。胃黏膜萎缩时可导致内因子分泌减少，影响其吸收，可引起恶性贫血,2020/10/3,西医药理,51,维生素B12,药理作用: 1.促进四氢叶酸的循环利用，缺乏时可引起巨幼红细胞性贫血 2.维持有髓鞘神经纤维功能的完整性：参与神经髓鞘脂蛋白的形成，维持有髓鞘神经纤维功能的完整性,2020/10/3,西医药理,52,临床应用,维生素B12,1.注射给药治疗恶性贫血 2.与叶酸合用治疗巨幼红细胞性贫血 3.用于神经炎、神经萎缩、三叉神经痛的辅助治疗,2020/10/3,西医药理,53,第三节促进白细胞增生的药物,粒细胞集落刺激因子(非格司亭) 粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子(沙格司亭),各种原因所引起的白细胞和粒细胞减少，如肿瘤的化疗和放疗、再障、自体骨髓移植、骨髓再生不良、爱滋病等,2020/10/3,西医药理,54,粒细胞集落刺激因子(非格司亭),是血管内皮细胞、单核细胞、成纤维细胞合成的一种糖蛋白，能刺激粒细胞集落形成，促进造血干细胞向中性粒细胞增殖、分化、成熟，使成熟的粒细胞从骨髓释放，并增强其趋化及吞噬功能。对巨噬细胞、巨核细胞影响很小。,2020/10/3,西医药理,55,粒细胞集落刺激因子,药用品为基因重组产品，常采用静脉注射、皮下注射，用于肿瘤化疗、放疗引起的骨髓抑制，也可用于再障、骨髓再生不良、爱滋病。可升高中性粒细胞，减少感染发生率。 偶可引起发热、皮疹肌痛、转氨酶升高，长期静脉滴注可引起静脉炎。,2020/10/3,西医药理,56,粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子 (沙格司亭),粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子是由T淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞合成。在白细胞介素3作用下，影响多向干细胞和多向祖细胞分化，刺激中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和巨核细胞等多种细胞集落形成和增生。增强成熟中性粒细胞的吞噬功能和细胞毒作用，但降低其能动性。,2020/10/3,西医药理,57,粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子,药用品为人工基因重组产品，静脉注射给药，用于治疗各种原因所引起的白细胞和粒细胞减少，如肿瘤的化疗和放疗、再障、自体骨髓移植等。也用于治疗骨髓功能不良患者的白细胞减少症、血小板减少症。不良反应有皮疹、发热、肌痛等,