深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版),2012最新指南,Deep Venous Thrombosis DVT,深静脉血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。,概念,19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三大因素： 静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态,病因病理,血栓,红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内； 白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，极少量红细胞； 混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。,分类 周围型 中央型 混合型,临床表现,临床表现,周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成 为手术后好发部位。症状不明显，易忽略。小腿部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。浅静脉压一般不高。 血栓向近侧繁衍，临床则明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘静脉压痛。 Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。Lukes征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。,中央型：髂股静脉血栓形成 左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明显；浅静脉扩张； 在股三角区，可扪及条索状物；伴有发烧，一般不超38.5。 顺行可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成PTE，出现咯血、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。,临床表现,混合型：累及整个下肢深静脉系统。 发病急骤，血栓使整个静脉系统处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，称股青肿，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。 全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。,临床表现,诊断,危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者 典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Lukes征，Homans 征；DVT后综合征:血栓吸收机化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓脱落致PTE相应症状 血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(99%)，500 g/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。特异性为35%到45%。,进一步诊断需要客观检查 多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。 放射性核素下肢静脉显像（RDV）：无创性，诊断的准确性达8090%，灵敏度90%。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人。,诊断,CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。 MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%100%。MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。,诊断,电阻抗体积描记检查： 采用各种容积描记仪，判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。 静脉测压：站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快到10秒钟左右。,诊断,X线静脉造影（Contrast venography ,CV）：CV是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近100%。 但其有创性限制了临床推广应用。 通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶（AT-）和抗心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。,诊断,DVT的临床分期： 急性期：发病后14 d以内; 亚急性期：发病1530 d; 慢性期：发病30 d; 本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。,早期治疗,1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、a因子抑制剂（磺达肝葵钠、利伐沙班）等。,(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80100 U/kg静脉推注，之后以1020 Ukg-1h-1静脉泵入，以后每46小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第36天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。,(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 （2012指南）2.5.2. In patients with acute DVT of the leg treated with LMWH, we suggest once- over twice-daily administration (Grade 2C) .(一日一次优于一日两次。） 备注：每日一次的 剂量等于每日两次剂量的总和，避免一次ih。,(3)直接a因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 (4)间接a因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。,(5) 维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.56.0 mg/d，23 d后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。,(6)直接a因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。,推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)a因子抑制剂。 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。,(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少;常见的不良反应是出血;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续4872 h，必要时持续57 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。,(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期 DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG1.0 g/L应停药，TT的INR应控制在2.03.0。,推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。,3、手术取栓：急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝优于静脉取栓（2C）。取栓后要用相同强度及时间的抗凝。 推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。 4.对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器; 下腔静脉滤器置入指征：抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器： (1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓; (2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;,(二)长期治疗,1.抗凝治疗 (1)抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法林)、直接a因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR 1.51.9)效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗(INR 3.14.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。 推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。,(2)抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够;对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为12年与36个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加;对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定;伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素36个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗;具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的;反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。,推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素36个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。 备注:低分子量肝素在长期治疗的随机试验中的已证实有效的用法是达肝素钠,200 IU/kg/天,1个月。随后150 IU/kg,或亭扎肝素钠 175 IU/kg/天,皮下注射。,2.其他治疗,(1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。 (2)物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。 推荐：长期使用弹力袜; 有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。,2.14. In patients with acute DVT of the leg, we suggest early ambulation over initial bed rest (Grade 2C) . （急性下肢DVT患者，建议早期下床活动优于卧床休息） 备注：如果下肢水肿及疼痛严重，则需延迟下床时间，建议下肢加压治疗。,2.9. In patients with acute proximal DVT of the leg, we suggest anti coagulant therapy alone over catheter-directed thrombolysis (CDT) (Grade 2C) . （在急性下肢近端DVT患者，建议单纯抗凝治疗优于导管溶栓）,2012 ACCP指南,3.1.5. In patients with DVT of the leg and active cancer, if the risk of bleeding is not high, we recommend extended anticoagulant therapy over 3 months of therapy (Grade 1B) , and if there is a high bleeding risk, we suggest extended anticoagulant therapy (Grade 2B) .（处于癌症活动期的下肢DVT患者，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间（1B），优于3个月抗凝；若有出血风险，建议延长抗凝时间（2B）。 备注：所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否需要抗凝（比如，每年一次。),3.3.2. In patients with DVT of the leg and cancer,we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2B) .In patients with DVT and cancer who are not treated with LMWH, we suggest VKA over dabigatran (利伐沙班）or rivaroxaban（达比加群） for long-term therapy (Grade 2B) . （肿瘤患者的DVT低分子肝素优于VKA，不接受LMNH者，VKA优于利伐沙班或达比加群。）,4.1. In patients with acute symptomatic DVT of the leg, we suggest the use of compression stockings (Grade 2B) .（急性期下肢DVT，建议应用弹力袜。） 备注：弹力袜需要穿2年，如果患者发展到PTS且穿弹力袜有帮助，就更加建议使用。不在于预防PTS而更介意弹力袜造成不适的患者很可能拒绝穿弹力袜。）,9.1.1. In patients with acute upper-extremity DVT (UEDVT) that involves the axillary or more proximal veins, we recommend acute treatment with parenteral nticoagulation (LMWH, fondaparinux,IV UFH, or SC UFH) over no such acute treatment (Grade 1B) .（累及到腋静脉或更近端静脉的急性上肢静脉血栓，推荐尽早应用胃肠外抗凝：低分子肝素、磺达肝葵钠、静脉或ih普通肝素）。,9.1.2. In patients with acute UEDVT that involves the axillary or more proximal veins, we suggest LMWH or fondaparinux over IV UFH (Grade 2C) and over SC UFH (Grade 2B) .(低分子肝素或磺达肝葵钠优于普通肝素）,9.2.1. In patients with acute UEDVT that involves the axillary or more proximal veins, we suggest anticoagulant therapy alone over hrombolysis(Grade 2C) .（单纯抗凝优于溶栓） 备注：如下患者更可能选择溶栓优于单纯抗凝：1、很可能从溶栓获益；2、可以应用导管溶栓（CDT）；3、更在意预防PTS（血栓后综合征）；4、不在意溶栓起始的复杂性、费用、出血风险。,9.2.2. In patients with UEDVT who undergo thrombolysis, we recommend the same intensity and duration of anticoagulant therapy as in similar patients who do not undergo thrombolysis (Grade 1B) .（对于接受了溶栓治疗的UEDVT，建议与未溶栓患者相同强度及疗程的抗凝治疗）,9.3.1. In most patients with UEDVT that is associated with a entral venous catheter, we suggest that the catheter not be removed if it is functional and there is an ongoing need for the catheter (Grade 2C) . （导管相关性血栓，如果导管有作用且持续需要导管，不建议拔出导管）,9.3.2. In patients with UEDVT that involves the axillary or more proximal veins, we suggest a minimum duration of anticoagulation of 3 months over a shorter period (Grade 2B) .（累及到腋静脉或更近端静脉的急性UEDVT，建议至少应用3个月的抗凝治疗）,9.3.3. In patients who have UEDVT that is associated with a central venous catheter that is removed, we recommend 3 months of nticoagulation over a longer duration of therapy in patients with no cancer (Grade 1B) , and we suggest this in patients with cancer (Grade 2C) .（拔出了导管的UEDVT，若不合并肿瘤，建议3个月的抗凝治疗（1B）；该方案同样应用于合并肿瘤的患者（2C）,9.3.4. In patients who have UEDVT that is associated with a central venous catheter that is 了not removed, we recommend that nticoagulation is continued as long as the central venous catheter remains over stopping after 3 months of treatment in patients with cancer (Grade 1C) ,and we suggest this in patients with no cancer (Grade 2C) .（未拔除导管的UEDVT，若合并肿瘤，只要导管未拔出，推荐3个月抗凝治疗后继续抗凝（1C），同样应用于非肿瘤患者（2C）,9.4. In patients with acute symptomatic UEDVT, we suggest against the use of compression sleeves or venoactive medications (Grade 2C) . （伴有急性症状的UEDVT，不建议应用弹力袖或者血管活性药物） 9.5.1. In patients who have PTS of the arm, we suggest a trial of compression bandages or sleeves to reduce symptoms (Grade 2C) .（对于上肢PTS患者，建议试验性应用弹力绷带或弹力袖缓解症状。） 9.5.2. In patients with PTS of the arm, we suggest against treatment with venoactive medications (Grade 2C) .（上肢PTS，不建议用血管活性药物。）,40,导管相关血栓 （Catheter related thrombosis, CRT）,41,CRT概述,导管相关血栓（Catheter related thrombosis, CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一 血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管,中心静脉导管,中心静脉导管（central venous catheter；CVC）是指通过颈部（颈静脉）、胸部（锁骨下静脉）或腹股沟区（股静脉）放置于大静脉内的导管,42,经外周穿刺中心静脉导管,经外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ；PICC）是指通过外周静脉血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）置入导管，到达右心房附近的大血管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉,43,医学导管的应用,迅速开通大静脉通道 中心静脉压监测 静脉营养 肿瘤病人化疗 安置临时/永久起搏器 血管造影/介入治疗,CVC,PICC,血管介入用导管,穿刺置管的并发症,误穿血管（动静脉） 气胸、血气胸 导管错位、脱出、断裂 心律失常 感染 导管堵塞（58%血栓性，42%非血栓性：机械性因素或药物沉积）,46,CRT的发生率,中心静脉导管相关性血栓发生率高达2767%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，1536%可发生PE，与DVT导致PE的比例基本一致,47,VTE的概念,深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（PE），合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism, VTE） VTE=DVT+PE VTE=DVT + CRT +PE,CRT形成的原因,患者自身的因素 药物的因素 导管的因素 医源性因素,患者的因素,接受静脉置管的患者多数为接受大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者 具有血液高凝状态、血流瘀滞，血管内皮损伤等血栓形成的三要素，容易发生血栓事件 部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动，也是导致血栓形成的原因之一,患者的因素,大约20%肿瘤患者发生VET 患有肿瘤者VET的风险增高4倍 接受化疗者VET的风险增高6.5倍 接受手术者VET的风险增高24倍,药物的因素,许多药物尤其是化疗药物对血管的直接刺激导致血管内膜损伤，是启动血栓形成的重要因素 顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤 沙利度胺或来那度胺等新型化疗药物导致的血栓事件，其发生率更高,导管的因素,机械性损伤 导管的大小 导管的材质 尖端的位置,导管的因素-机械性损伤,置管时的机械性损伤 导管留置期间对血管产生反复持久持续机械性刺激，导致血管内膜损伤和增生,导管的因素-大小和材质,研究表明，导管在血管腔内所占的空间影响血流的速度：CRT的发生率与管径呈反比 导管的材质及组织相容性与血栓的发生密切相关。研究表明，聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料,54,导管的因素-尖端的位置,导管尖端所在位置与血栓的形成有紧密的相关性。尖端位于腔静脉下1/3时，由于血流量大，CRT发生率极低，而尖端位于腋静脉、锁骨下经脉或无名经脉时， CRT发生率高,医源性因素,医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，尤其是有无CRT发生的征兆 医护人员的操作技能： 反复穿刺会诱发机体高凝状态 不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不使用肝素封管，肝素浓度和用量不足等,56,CRT的临床表现,CRT发生的常见部位：手臂，肩膀，颈，面部，腹股沟区 导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木；导管走行部位或临近部位压痛；部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼痛,57,CRT的临床表现,导管功能下降： 经导管的输液速度降低，经导管回抽不到血液。原因是导管内、或导管所在静脉内附壁血栓形成，导管周围纤维蛋白鞘形成，从而影响液体输注,58,CRT的临床表现,不易解释的呼吸困难或心动过速 严重可有PE的临床表现：烦躁、濒死感、顽固性低氧血症、胸痛、咳血、呼吸困难等,59,CRT的诊断,密切观察高危患者，一旦具有可疑CRT症状，则需行下列检查： D-二聚体 血管超声 顺行静脉造影,顺行静脉造影,DVT诊断的“金标准” 经患者手背/足部静脉注射造影剂使上肢/腿部静脉显像。 并发症： 注射部位周围组织造影剂泄漏 注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏,血管超声,血管超声的准确性是静脉造影的90%,D-二聚体,血栓形成的早期，D-二聚体升高，呈阳性结果 血栓相对稳定时，D-二聚体可以转阴！,63,D-二聚体的动态监测非常重要！,CRT的预防,无菌操作 动作轻柔，避免反复穿刺 正确封管 肢体保暖 适当活动，避免肢体过度体位 逐级加压弹力袜 对于高凝状态病人适当使用抗凝药物 及时发现 症状以利早期治疗,CRT的预防,预防性抗凝治疗一般建议至患者出院时停止，创伤、脊柱损伤、烧伤、大型妇科手术的患者应持续抗凝至出院，包括住院康复期。对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄60岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续24周 普通外科手术持续抗凝至出院后23周 全髋关节置换术（THR）或髋部骨折手术的患者，建议抗凝至术后45周,CRT的预防,逐级加压弹力袜可增加静脉血流和减少下肢静脉淤血，可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物。其优点在于没有出血并发症，因此主要用于高出血风险的患者,66,CRT的治疗,忌用暴力导丝排除血凝块，以免导管碎裂、毁伤或血凝块栓塞 忌强行推注液体 用10ml注射器来回温柔回抽 NS20ml+肝素12500u NS20ml+尿激酶10万u,68,CRT的治疗,若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗 若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保留导管 保留：带管同时抗凝，直至拔管后13个月 不保留：拔管后至少抗凝3个月,69,Thank You !,