心力衰竭教学查房

全科教学查房 -心力衰竭,简要病史：,患者男性，66岁。 反复双下肢水肿1年余，再发伴气急2周入院 体检：血压 161/57mmhg，心率100次/分，肺部可闻及湿性啰音，双下肢水肿。 辅检：胸部CT：两侧胸腔积液，心包少量积液，冠状动脉硬化。BNP：1910ng/L。,简要病史：,初步诊断：心功能衰竭,心力衰竭的概念,各种心脏疾病导致的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。,流行病学,65岁以上老年人 7.4%,心衰人群发病率 1.5-2%,基 本 病 因,收缩性,前负荷,后负荷,每搏输出量,心输出量,基 本 病 因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,炎症、缺血、坏死,前负荷、后负荷增加,诱 因：,结合该患者病史，你认为此次心衰加重的诱因是什么？,诱 因,感染：呼吸道感染-最常见 心律失常 心脏容量负荷增加 过度劳累或情绪激动 原有心脏病变加重或合并其他疾病 药物治疗不当,心衰理论和实践的发展,第一阶段（解剖学阶段）-20世纪70年代以前 第二阶段（血流动力学阶段）-20世纪70年代至90年代 第三阶段（神经体液阶段）-20世纪90年代以后 第四阶段（分子生物学阶段？）-未来 -基因在心衰中的改变 -基因治疗？心肌细胞移植?,心力衰竭发生机制,神经内分泌激活,神经内分泌激活,心肌细胞 坏死,心肌细胞 肥厚,心肌间质 纤维化,冠状动脉 增厚,毛细血管 生长不足,心肌重塑进展、心力衰竭,心功能受损、心肌缺血、心律失常,高血压,心肌梗塞,心肌负荷异常及心肌舒缩功能异常,神经内分泌激活,瓣膜病变,心衰的神经体液机制：交感神经系统与心衰,心衰的神经体液机制：RAS系统与心力衰竭,心脏组织及细胞重塑,肾素,AngI,AngII,血管紧张素原,ACE,心衰的神经体液机制：体液因子与心衰,水钠潴留,外周血管收缩 后负荷增加,心肌细胞肥大增生,心脏重塑,内皮素 (ET),扩张血管 排钠增加 后负荷降低 拮抗血管紧张素,心功能改善,心功能失代偿,水钠潴留,外周血管收缩 后负荷增加,心肌细胞肥大增生,心脏重塑,脑钠肽,心功能失代偿,水钠潴留,心肌细胞肥大增,心肌细胞肥大增生,慢性心力衰竭个阶段的演变,提问：,NYHA心功能分为几级，根据该患者的症状，目前为第几级？,I级 活动量不受限制,II级 活动量轻度限制,III级 活动量重度限制但休息时无症状,IV级 不能从事体力活动休息时即有症状,心功能分级,NYHA,心衰的分类,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,心衰分类（从机制上分类）,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,2016ESC心衰诊治指南,慢性心力衰竭,Chronic Heart Failure(CHF),左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭,CHF的分类,肺淤血,心排出量减低 组织器官灌注不足,左心衰竭,肺淤血,提问：,左心衰竭的临床表现有哪些？,左心衰竭临床表现,咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰 咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂） 乏力、倦怠 少尿及肾功损害,呼吸困难,劳力性呼吸困难最早 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿,提问：,急性心衰咳粉红色泡沫样痰液的原因？,左心衰竭体征,肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）,心脏体征-心脏扩大、 心率增快、交替脉、 心尖区舒张期奔马律、 基础心脏病体征,中枢性紫绀,辅助检查,BNP及PRO-BNP 胸部正侧位片、胸部CT 超声心动图、血管B超 血流动力学测定 心电图,BNP及PRO-BNP,用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断（类 A级证据） BNP100 ng/L、NT-proBNP300 ng/L 为排除急性心衰的截点 BNP35 ng/L，NT-proBNP125 ng/L 时不支持慢性心衰诊断 评估 CHF 及AHFD的严重程度、疗效和预后（类 A级证据）,2014年中国心衰诊断和治疗指南,胸部X线片-心脏扩大,胸部X线片-肺淤血,超声心动图（UCG）,评价心功能 心脏扩大：左房和/或左室扩大 收缩功能下降：EF 1.2）,血流动力学监测 中心静脉压（CVP） 左心房压（LAP） 肺动脉压（PA） 肺动脉楔压（PAWP） 动脉血压（ABP）,左心衰竭诊断及鉴别诊断,诊断：原有心脏病史 症状-呼吸困难 体征-双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查-左心扩大、EF下降、肺淤血、BNP升高,鉴别诊断： 支气管哮喘-氨茶碱、吗啡 慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、COPD,右心衰竭临床表现,消化道症状-消化道淤血 食欲不振 恶心、呕吐 腹胀 肝区胀痛,体循环淤血,劳力性呼吸困难,右心衰竭体征,水 肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿 最早出现-踝部水肿 胸腔积液、腹腔积液、心包积液,颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性,肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化,周围性紫绀,心脏性恶液质,右心衰竭诊断及鉴别诊断,诊断：1.原有心脏病史 2.体循环淤血体征+右心扩大(水肿 、颈静脉怒张、颈静脉搏动 、肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大伴压痛、心源性肝硬化 等） 3.辅助检查:BNP，胸部CT、心超等。,提问：,结合患者水肿表现，可与哪些疾病鉴别？,右心衰竭的鉴别诊断, 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水 肾病综合征 下肢静脉血栓形成 等,一、治疗目的及原则,抑制神经-内分泌系统激活,病因治疗 ,减轻心脏负荷,增加心肌收缩力,治疗目的,延缓左室重塑 提高生活质量 减少并发症 降低死亡率,1、 病因治疗,基础心脏病的治疗 去除诱发因素,2、减轻心脏负荷的治疗,休息 限盐-6g/天 利尿剂 血管扩张剂,2-1利尿剂,保钾利尿剂（安体舒通） （氨苯喋啶 ）,排水排钠、减轻液体潴流体征,噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）,袢利尿剂（速尿 、托拉塞米等）,2-2利尿剂应用注意事项,利尿剂副作用 水及电解质紊乱 影响血脂和血糖代谢 抑制尿酸排泄,2-3 血管扩张剂,适应证 原发性心肌损害 瓣膜返流性心脏病,禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭 左室流出道、流入道梗阻,种类,硝酸酯类,硝普钠,ACE-I,3、增强心肌收缩力药物,洋地黄制剂 地高辛 西地兰,非洋地黄类制剂 肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 左西孟旦 萘西立肽 (重组人 BNP)(,心衰治疗,无创机械通气,洋地黄类药物,【作用机理】 正性肌力作用 -抑制Na-K-ATP酶 抑制房室传导作用 兴奋迷走神经作用,洋地黄类药物,【适应症】 各种原因的收缩性心力衰竭 快速性室上性心律失常 -房颤、房扑、室上速,洋地黄类药物应用禁忌症,以上的房室传导阻滞 病态窦房结综合征 肥厚型梗阻型心肌病 单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者 AMI最初24小时内 预激综合症伴房颤、房扑 洋地黄中毒与过敏,洋地黄中毒,心律失常 心力衰竭加重 快速性心律失常 室性早搏二联律 房速伴2：1传导阻滞 非阵发性交界区性心动过速 房颤伴以上的房室传导阻滞 缓慢性心律失常： 以上的房室传导阻滞,心脏表现,洋地黄中毒的心电图表现,洋地黄中毒的心脏外表现,胃肠道反应 恶心、呕吐 视觉变化 黄绿色视 神经系统变化 头痛、头晕、失眠、嗜睡 测定血药浓度,洋地黄中毒的处理,停用洋地黄类药物+利尿剂 控制心律失常 快速性心律失常处理 补钾 利多卡因 苯妥英钠 普鲁卡因酰胺 地高辛抗体 一般禁用电除颤,缓慢性心律失常处理 补钾（低浓度） 阿托品 异丙基肾上腺素,米力农,磷酸二酯酶抑制剂 米力农：适用于对治疗效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。 负荷量 2575g/，以后每分钟0.251.0g/维持。 低血压、心动过速、心肌梗死慎用。,4、CHF现代治疗拮抗神经内分泌系统,受体阻滞剂 ACEI或ARB 醛固酮拮抗剂,-改善生存率，降低病死率!,受体阻滞剂在心衰中的应用,拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统， 减少儿茶酚胺的释放 间接抑制RAS系统 改善心脏重构、保护心肌细胞 一定的抗心律失常作用 卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用,受体阻滞剂在心衰中的应用,心脏重塑,心脏交感神经兴奋,1受体 2受体 1受体,美托洛尔(倍它乐克) 比索洛尔（康可),心得安,卡维地洛(达力全),受体阻滞剂的分类,受体阻滞剂在心衰中的应用,注意事项 小剂量开始逐渐增量 不可突然停药 影响血脂和血糖代谢 重度水肿不可应用,禁忌症 支气管哮喘 心动过缓 二度以上房室传导阻滞 病窦,慎用 瓣膜病、先天性心脏病等 以血流动力学紊乱为主的心力衰竭,适应症 高血压、冠心病、原发性 扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）,CHF现代药物治疗1-ACEI或ARB,作用机制 改善心室及血管重构 抑制交感神经兴奋性 抑制醛固酮产生 扩张小动脉、 减轻心脏负荷,缓激肽失活,靶器官,CHF现代药物治疗-ACEI或ARB,副作用 咳嗽-干咳（ARB）换用ARB 低血压、肾功能一过性恶化、高钾 禁忌症 低血压 无尿性肾功能衰竭（血肌酐225） 血钾5.5mmol/l 双侧肾动脉狭窄 妊娠哺乳期妇女,现代药物治疗3-醛固酮拮抗剂,改善心脏及血管重构 明显延长患者寿命 用法： 螺内酯（安体舒通）20mg 每日1-2次口服,终末期心力衰竭的现代治疗,心脏的再同步化治疗（CRT） 植入式除颤复律起搏器(ICD） 主动脉内球囊反搏（IABP） 人工辅助循环 左心室部分切除术(左心室减容术) 心脏移植,心脏的再同步化治疗（CRT） -双心室起搏、三腔起搏,植入式除颤复律起搏器(ICD）,预防心脏猝死,提问：,心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？ 有哪几类药物？,复习题：,女性65岁，诊断风心病，二尖瓣狭窄快速房颤，应用地高辛0.25mg/d，共1个月，心室率突然转为规则，50次/分，提示 A. 已转为窦性心律 B. 已达洋地黄化 C. 仍应用洋地黄，给予维持量 D. 可能为洋地黄中毒 E. 转为心房扑动伴有房室传导阻滞,复习题：,男性，65岁，高血压病史20年，平时血压在170/100mmHg左右，突然出现胸闷气短，咳嗽，端坐呼吸，血压200/110mmHg，治疗应首选 A. 西地兰 B. 氨茶碱 C. 速尿 D. 倍他乐克 E. 硝普钠,复习题：,1、2014中国心衰诊断和治疗指南 2、2016ESC急慢性心衰诊治指南,