医学ppt--甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进,医学课件园 ,医学课件园 ,医学课件园 ,概 述,甲状腺毒症 是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 分型 甲状腺功能亢进 非甲状腺功能亢进,甲亢: 是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,Graves病,Graves病（GD），又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴有甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。,概 述,GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的8085%。 女性显著高发(女:男=46，1)，高发年龄为2050岁 临床主要表现为: 甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿。,病因和发病机制,(一)遗传 有显著的遗传倾向，与组织相容性复合体(MHC)基因相关 (二)自身免疫 GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体(TSH receptor antibodies, TRAb) (三)环境因素 细菌感染、性激素、应激,病 理,甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。 甲状腺滤泡上皮细胞增生 滤泡间可见淋巴细胞浸润 Graves眼病的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生淋巴细胞和浆细胞浸润,临床表现,甲状腺毒症,甲状腺肿,眼征,单纯性突眼,浸润性突眼,胫前粘液性水肿,自身免疫体征,A,B,C,（一）甲状腺毒症: 高代谢症候群（分解代谢） 产热散热怕热、多汗、乏力，皮肤温暖潮 糖吸收利用糖原分解糖耐量减低糖尿病加重 脂肪分解合成血总胆固醇 蛋白分解负氮平衡体重减轻 全身各系统症状,临床表现,（一）甲状腺毒症（T3/T4）: 全身各系统症状： CNS：手，舌，眼睑的细颤 神经过敏，多言好动，紧张忧虑 有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症。 心血管系统： 心悸、胸闷、气短，严重有甲亢性心脏病； 体征心动过速 心尖区第一心音亢进 心率失常：房颤 心脏增大 脉压差增大，有时出现周围血管征,临床表现,（一）甲状腺毒症: 全身各系统症状： 消化系统： 食欲亢进，多有消瘦 排便次数增多 重者可有肝大和肝功能异常 肌肉骨骼系统： 甲亢合并周期性麻痹: 机制：低K 诱因：剧烈运动/高碳水化合物/打RI 表现：下肢肌肉软弱无力 甲亢性肌病，肌无力，可致骨质疏松,临床表现,（一）甲状腺毒症: 全身各系统症状： 生殖系统： 女性月经减少，或闭经； 男性阳痿，偶有乳腺发育 造血系统： 周围血淋巴细胞绝对值和百分比以及单核细胞增多，但细胞总数偏低。血容量增大，可伴贫血，或紫癜、血小板寿命缩短。甲亢导致贫血,临床表现,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤,心悸、心律失常 SBP DBP 脉压,多食、易饥 大便次数增多,肢带肌群无力 低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经 男性阳痿、乳房发育,白细胞总数 淋巴、单核细胞,（二）甲状腺肿: 弥漫性对称性肿大,随吞咽活动（肿大与病情不平行） 扪及震颤，闻及杂音 请思考：与单纯性甲状腺肿大区别,临床表现,医学课件园 ,(三)眼征: 单纯性突眼 病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关 浸润性眼征 病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。,临床表现,单纯性突眼,交感兴奋及TH的B肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。,浸润性突眼,因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。,（四)胫前粘液性水肿,临床表现,24,胫前黏液性水肿(3),特殊类型,甲状腺危象： 机制：TH突然升高 诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等 临床表现: 高热、大汗、心动过速(140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、澹妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克及昏迷等。,特殊类型,甲状腺毒症性心脏病： 心律失常：房颤最常见 心衰： 高排性 缺血性 甲亢好转后甲心病好转 淡漠型甲亢： 高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显 主要表现：明显消瘦（易误诊Ca）、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、房颤(易误为冠心)和肌病， 神经质或神志淡漠、腹泻、厌食,实验室检查,TT4、TT3、FT4、FT3 TSH ：反映甲状腺功能最敏感的指标。 131I摄取率： 甲亢131 I摄取率增高 非甲亢减低 TSH受体抗体(TRAb ) TSH受体刺激抗体( TSAb ),诊 断,诊断的程序是: 甲状腺毒症的诊断:TSH.T3.T4; 甲亢的诊断; 甲亢的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。,(一)甲亢的诊断 高代谢症状和体征; 甲状腺肿大; 血清TT4、FT4增高，TSH减低。 具备以上三项诊断即可成立。,诊 断,(二)GD的诊断 甲亢诊断确立; 甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实) 眼球突出和其他浸润性眼征; 胫前粘液性水肿。 TRAb， TSAb,， TPOAb,TgAb阳性。 以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。,诊 断,治 疗,抗甲状腺药物(ATD)：抑制合成 131 I 手术治疗,破坏甲状腺 减少合成,抗甲状腺药物,硫脲类 丙硫氧嘧啶PTU 甲硫氧嘧啶 咪唑类 甲巰咪唑 卡巴咪唑,抗甲状腺药物,ATD：基础治疗 适应症： 病情轻、中度患者 甲状腺轻、中度肿大 年龄20岁 孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者 手术前和131I治疗前的准备 手术后复发且不适宜131 I治疗者。,抗甲状腺药物,不良反应： 粒细胞减少：WBC3.0109/L,N3.0109/L停药 皮疹 中毒性肝病: 停药指标： 临床症状和体征消失ATD维持治疗18-24m 下述指标预示甲亢可能治愈: 甲状腺肿明显缩小; TSAb (或TRAb)转为阴性。,131I治疗,机制：131I后释放出B射线，甲状腺摄取，破坏甲状腺组织细胞 欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法 禁忌证:妊娠和哺乳期妇女 并发症：甲状腺功能减退,131I治疗,适应症： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上; ATD/手术治疗失败 甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏 甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少; 老年甲亢; 甲亢合并糖尿病; 毒性多结节性甲状腺肿; 自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,手术治疗,适应证： 中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者; 甲状腺肿大显著，有压迫症状; 胸骨后甲状腺肿; 多结节性甲状腺肿伴甲亢。 禁忌症： 伴严重Graves眼病; 合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术; 妊娠初3个月和第6个月以后。,手术方式： 甲状腺次全切除术 主要并发症 甲状旁腺功能减退症 喉返神经损伤,手术治疗,甲状腺危象的治疗,去除诱因。 抑制合成:首选PTU 抑制释放:服PTU 1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次，或碘化钠1. 0g加人10GNS IV gtt 心得安 氢化可的松 腹膜透析、血液透析或血浆置换 降温:高热者予物理降温，避免用水杨酸类药物 其他支持治疗。,甲心病的治疗,立即给予足量抗甲状腺药物，控制甲状腺功能至正常。 131 I治疗 心动过速 B受体阻断药 充血性心力衰竭 心房纤颤 普萘洛尔和(或)洋地黄、电转律,1.轻度 畏光:戴有色眼镜; 角膜异物感:人工泪液; 保护角膜:夜间遮盖; 眶周水肿:抬高床头; 轻度复视:棱镜矫正; 强制性戒烟; 有效控制甲亢是基础性治疗 2.中度和重度 糖皮质激素 放射治疗 眶减压手术 控制甲亢,Graves眼病的治疗,2.中度和重度 糖皮质激素 放射治疗 眶减压手术 控制甲亢,妊娠期甲亢的治疗,妊娠时可以给予ATD治疗 首选PTU 哺乳期的ATD治疗 首选PTU,胫骨前黏液性水肿治疗,轻度无需特殊治疗,应争取早日治疗 局部使用激素 口服泼尼松或环磷酰胺等,