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(Renal Insufficiency)肾功能不全肾功能不全(Introduction)前言前言v 泌尿功能泌尿功能v 维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡v 内分泌功能内分泌功能肾脏的生理功能肾脏的生理功能(Physiological function of the kidneys)肾脏泌尿功能严重障碍，造成肾脏泌尿功能严重障碍，造成:肾功能衰竭的概念肾功能衰竭的概念(Concept of renal failure)v 代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积v 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱v 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍(Acute renal failure)第一节第一节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起内环境紊乱，临床上内急剧降低，引起内环境紊乱，临床上表现为水中毒、电解质、酸碱平衡紊乱表现为水中毒、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。及代谢废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)一、病因与分类一、病因与分类 (Causes and classification)病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害(三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制二、发病机制(Pathogenesis)v 肾缺血肾缺血v 肾小球病变肾小球病变v 肾小管阻塞肾小管阻塞 v 原尿反流原尿反流v 急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(一一)肾缺血肾缺血(Renal ischemia)1.肾灌注压降低肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure)2.肾血管收缩肾血管收缩 (contraction of renal vessels)3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology)肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变BP 80180 mmHgRBF&GFR降低降低BP70 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩2.肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v 前列腺素前列腺素 v 激肽释放酶激肽释放酶-激肽系统激肽系统3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀微血管内凝血微血管内凝血微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量(二二)肾小球病变肾小球病变急性肾小球肾炎狼疮性肾炎(三三)肾小管阻塞肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules)肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积(三三)原尿反流原尿反流(Reflux of urine)肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图(四四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Cell damage in acute renal failure)v 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤v 内皮细胞损伤内皮细胞损伤v 细胞损伤的机制细胞损伤的机制v ATP，ATPase 活性活性 v 自由基产生自由基产生、清除、清除v 磷脂酶活性磷脂酶活性 细胞损伤的机制细胞损伤的机制三、机体的功能代谢变化三、机体的功能代谢变化v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型(一一)少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure)v 少尿期少尿期(oliguric stage)v 多尿期多尿期(diuretic stage)v 恢复期恢复期(recovery stage)1.少尿期少尿期(oliguric stage)(1)尿的变化尿的变化(alteration of urine)v 尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或无尿或无尿(1.020 400 mmol/L 350 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白与镜检与镜检正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型管型(+)(+)尿尿/血肌血肌酐比值酐比值40400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分肾脏代偿性排出体内多余水分3.恢复期恢复期(recovery stage)BUN、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或碍或GFR降低；某些降低；某些ARF 病人转为病人转为 CRF.3 月月-1 年年.(二二)非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭(Nonoliguric acute renal failure)v 无明显少尿无明显少尿v 尿比重低尿比重低v尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血症v 多无高钾血症多无高钾血症特点特点四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment)(一一)治疗原发病治疗原发病 (Treatment of primary disease)(二二)对症治疗对症治疗 (Treatment according to symptoms)严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法(Chronic renal failure)第二节 慢性肾功能衰竭各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成性破坏，造成:v 代谢废物潴留代谢废物潴留v 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱v 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍慢性肾功能衰竭的概念慢性肾功能衰竭的概念(Concept of chronic renal failure)一、病因一、病因(Causes)以以慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎最为常见最为常见25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期三、发病机制三、发病机制(Pathogenesis)v 健存肾单位学说健存肾单位学说v 矫枉失衡学说矫枉失衡学说v肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说v 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说(一一)健存肾单位学说健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为损或保持完整功能，称为健存肾单位健存肾单位(intact nephron)(二二)矫枉失衡学说矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)失失 衡衡矫矫 枉枉GFR排磷血磷低钙血症PTH分泌重吸收磷尿磷血磷正常溶骨骨质脱钙骨磷释放四、功能及代谢变化四、功能及代谢变化(Clinical manifestations)(一一)泌尿功能障碍泌尿功能障碍(Urinary dysfunction)v 尿量尿量v 尿比重和渗透压尿比重和渗透压v 尿液成分尿液成分少尿、无尿少尿、无尿oliguria,anuria1.尿量尿量(urine volume)夜尿夜尿nocturia多尿多尿polyuria成人尿量成人尿量2000 ml/d为多尿为多尿2.尿比重和渗透压尿比重和渗透压(urine specific gravity and osmolality)早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功尿浓缩、稀释功能均丧失能均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期3.尿液成分尿液成分(urine component)蛋白尿蛋白尿血尿血尿脓尿脓尿(二二)氮质血症氮质血症(Azotemia)BUN、SCr:与肾功能损害不平行与肾功能损害不平行CCr:灵敏反映灵敏反映GFR变化变化(三三)水、电解质和酸碱水、电解质和酸碱平衡紊乱平衡紊乱(Disturbances of water,electrolyte and acid-base balance)1.水代谢障碍水代谢障碍(disturbance of water metabolism)脱水脱水 水潴留水潴留“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高。机制，尿钠含量高。机制:2.钠代谢障碍钠代谢障碍(disturbance of sodium metabolism)v健存肾单位原尿流速加快，重吸收v尿中溶质，渗透性利尿v甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 3.钾代谢障碍钾代谢障碍(disturbance of potassium metabolism)低钾血症低钾血症 高钾血症高钾血症 4.钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍(disturbances of calcium and phosphate metabolism)血磷血磷 血钙血钙 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 (renal osteodystrophy)肾性骨营养不良的发生机制肾性骨营养不良的发生机制CRFGFR排磷血磷低钙血症PTH分泌溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3 肠道吸收钙骨质钙化障碍骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)晚期晚期:GFR极低，固定酸排出极低，固定酸排出 早期早期:肾小管泌氨排氢，重吸肾小管泌氨排氢，重吸收收HCO3-(四四)肾性高血压肾性高血压(Renal hypertension)肾脏疾病肾脏疾病肾血流量肾血流量GFR肾实质破坏肾实质破坏血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力PGA2、PGE2高血压高血压 促红细胞生成素减少 毒性物质蓄积 红细胞破坏增多 铁吸收利用障碍 出血(五五)肾性贫血肾性贫血(Renal anemia)(六六)出血倾向出血倾向(Hemorrhagic tendency)毒性物质抑制血小板第毒性物质抑制血小板第3 3因子释放因子释放 (Uremia)第三节 尿毒症 急、慢性肾功能衰竭发展到急、慢性肾功能衰竭发展到最严最严重重的阶段，的阶段，内源性毒性物质内源性毒性物质在体内潴在体内潴留，引起一系列留，引起一系列自体中毒自体中毒症状。症状。尿毒症的概念尿毒症的概念(concept of uremia)v 消化系统消化系统 (digestive system)一、临床表现一、临床表现(Manifestations)v 心血管系统心血管系统 (cardiovascular system)v 呼吸系统呼吸系统(respiratory system)v 神经系统神经系统 (nervous system)v 免疫系统免疫系统 (immune system)v 皮肤改变皮肤改变 (alteration of skin)v 代谢紊乱代谢紊乱 (metabolic disturbance)v 内分泌系统内分泌系统 (endocrine system)v 甲状旁腺激素甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)v 胍类化合物胍类化合物 (guanidine compound)v 尿素尿素 (urea)v 胺类胺类 (amines)v 中分子物质中分子物质(mid-molecular materials)二、发病机制二、发病机制(Mechanisms)v 治疗原发病治疗原发病v 防止加重肾脏负荷防止加重肾脏负荷 v 积极治疗合并症积极治疗合并症v 透析和肾移植透析和肾移植三、防治的病理生理基础原则三、防治的病理生理基础原则 (Pathophysiological basis of prevention and treatment)v 细胞外液大量丢失细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等v 心输出量减少心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克心源性休克v 血管床容量增加血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克休克、过敏性休克v 血管床容量增加血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克休克、过敏性休克v 前列腺素合成抑制剂前列腺素合成抑制剂 阿司匹林阿司匹林v 血管收缩药物血管收缩药物 -肾上腺素制剂肾上腺素制剂v 肝肾综合征肝肾综合征v 持续肾缺血持续肾缺血 急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因(Causes of acute tubular necrosis)外源性肾中毒外源性肾中毒:肾毒性药物（氨基甙类、磺肾毒性药物（氨基甙类、磺胺类）、生物毒素、胺类）、生物毒素、有机有机溶媒、重金属（汞、铅、溶媒、重金属（汞、铅、铜）铜）内源性肾中毒内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解溶血、横纹肌溶解v 肾中毒肾中毒 休克休克 创伤创伤 肾中毒肾中毒交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流肾皮质外层血流皮质肾单位入球皮质肾单位入球小动脉对小动脉对CA敏感性高敏感性高血儿茶酚胺血儿茶酚胺 (CA)肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+远曲小管液远曲小管液Na+致密斑分泌肾素致密斑分泌肾素肾素分泌肾素分泌肾血管收缩肾血管收缩肾灌注压肾灌注压入球小动脉管入球小动脉管壁张力壁张力 血管紧张素血管紧张素II小管破裂性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集
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