资源描述
心脏外科监护室的细节管理,李苗睿,主要内容,1、气管插管的护理,2、中心静脉穿刺护理,3、动脉穿刺的护理,4、引流管的护理,一、气管插管的护理,外径15mm的接头,带刻度的导管,单向阀,指示球,气囊充气线,Cuff,气管插管种类,加强钢丝的导管 不易打折扭曲,双腔导管用于 手术时单肺通气,可冲洗气囊式导管 引流气囊上滞留物,内容,气管套囊的管理,气管插管的口腔护理,护士权利与义务,1,2,人工气道气囊的作用,密闭气道 保障正压通气 防止误吸 减少VAP的发生 患者气道保护能力丧失，一些口腔分泌物、胃肠道反流物容易聚集，需要有囊堵住,人工气道气囊的管理,气囊内压力的监测 气囊压力过大 气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿 气囊压力过小 误吸、漏气 气囊内压力监测方法 不应常规放气影响通气，增加感染,气囊内压力对气道粘膜血供的影响,维持气囊内压力多少合适？,低于气道内毛细血管灌注压（约18.5 mmHg） 气囊压力20 cmH2O VAP的发生率显著性增高 是VAP发生的独立危险因素,推荐的气囊压力,气囊内压力于20-30 cmH2O之间,气囊压力监测的方法,方法 气囊压力测定仪（cufflator manometer）,气囊压力测量频率,间断测量 每68h测量一次 至少每班测量一次,合适的气囊充气方法,最小闭合容量技术（MOV） 排空气囊后缓慢充气，使吸气末气囊周围的气流声恰好消失 此时的气囊体积是将气管完全阻断所必需的最小体积 最小漏气技术（MLT） 开始操作同MOV 然后再回抽小量气体，直到在吸气末能听见少量的漏气声,气囊上滞留物,气囊上滞留物的形成 口咽部分泌物沉积 胃内容物返流 气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径,气道内分泌物的清除,常规气管内吸痰 按需吸痰 纤维支气管镜辅助吸痰 吸引肺深部痰液 辅助诊断气道灌洗，组织切取 声门下（或气囊上）滞留物的清除 定时清除 体位引流和振动排痰,气囊上滞留物清除示意图,气囊上滞留物清除示意图,操作方法,患者取平卧位或头低脚高位 充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物 两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气 吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物 可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止,操作频率,每6小时一次,气管插管口腔护理操作要点（2011版临床护理实践指南）,根据患者的病情，协助患者取合适体位。 保证气囊压力在适宜范围，吸净气管及口腔内的分泌物。 记录气管导管与门齿咬合处的刻度，测量气管导管外露部分距门齿的长度。 两人配合，一人固定导管，另一人进行口腔护理。 操作过程观察患者病情变化，必要时停止操作。 将牙垫至于导管的一侧并固定，定期更换牙垫的位置。 操作完毕后，再次测量气管导管外露长度和气囊压力，观察两侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一致。,二、中心静脉穿刺的护理,导管的固定：缝合固定，每班测量导管的深度。 防止局部穿刺处感染：透明贴膜至少每7天更换一次、纱布每48h更换一次，但敷料一旦潮湿、松脱、渗血需及时更换。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。（如出现伤口红肿，应及时报告医生，必要时拔管及做管端培养，以避免感染）。 预防空气栓塞：肝素帽与三通要衔接牢固。,静脉输液装置的更换（附）,输液装置：指从输液器插入到液体容器得尖端开始至导管接口之间的相关用具。 附加装置：三通、延长管、肝素帽等。 另注：1.输液器应每隔24h更换1次，如怀疑被污染或 当产品或输液系统得完整性受到破坏时，应立即更换。 2.肝素帽、三通每7d更换一次，但如果肝素帽、三通内有血液残留或完整性受损或取下后，均应及时更换新的肝素帽；肝素帽在每次使用前用75%或碘伏消毒；三通接口在不使用时用无菌肝素帽封住。,NO YES,三、动脉穿刺的护理,置管部位的选择：最常用于桡动脉，有研究显示股动脉置管感染发生率明显高于桡动脉。（主要原因：腹股沟区域皮肤菌群密度明显高于其他部位） 导管的拔除与更换：有研究显示动脉导管留置超过4d会引起导管相关性血流感染。 导管冲洗液的更换：每24小时更换一次。 敷料的选择:透明贴膜或纱布进行置管部位的覆盖 抽取血气的注意事项：避免推注过多的肝素盐水避免接口处与外界相通一次使用一个注射器。,NO YES,NO YES,四、引流管的护理,心包纵膈引流管的护理：术后定时挤压、合理使用负压吸引、24h更换引流瓶、取合适体位 尿管的护理：每日2次尿道口护理,上海一项调查表明：护理高危因素主要在三个方面：高危人群（平时毛躁、粗心大意的护士）38.6，高危环节(护理中易出错的环节）占29.9，高危时段（交接班过程中等）占21.6 。,交接班内容,1.交接班制度 按时交接班（不迟到早退）交接班时做到严谨、严密。,2. 病情交接内容,1.手术名称 2.术后天数 3.手术回监护室时间，术中有无低血压以及心律失常过程等特殊情况。 4.未脱机的病人，交呼吸机模式，呼吸次数，氧浓度，潮气量，PEEP、气道峰值压等设置参数。 5.脱机病人的拔管时间，拔管后血气，拔管过程是否顺利有无特殊情况。 6.术前特殊病史，心功能，肺功能。 7.用药情况：包括静脉用药和口服药，以及特殊用药及配置方法。,8. 医生的特殊医嘱或者要求 9. 病人的出入量，目前的尿量及引流量 10.带起搏器的病人，交接起搏器的各项参数 11.特殊检查结果：胸片结果、血液化验结果、心电 图结果、痰培养结果等特殊检查结果。,3、管路交接,气管插管：插管深度及型号、气囊压力并记录。 中心静脉管：每班测量导管的深度并记录，检查管路是否通畅、三通及管路中不得有血液残留。 引流管：各管路通畅无脱出、并交接各引流量情况。 胃管：如果有胃管，检查胃管是否在胃内，鼻饲患者交接鼻饲的量及特殊药物。 注意：下班前及时倾倒各引流液，为下一班做好准备工作。,YES NO,病情观察,患者的基本情况,人工气道管理,管道管理,皮肤管理,交接班流程,输液管理,饮食护理,特殊情况,仪器设备管理,安全管理,物品管理,十不交接内容 （附）,衣帽穿戴不整齐不交接； 工作未完成不交接； 为下班准备工作未做好不交接； 交班物品不齐全不交接； 输液、输血不通畅不交接； 病人饮食未处理好不交接； 卧床病人不整洁不交接； 重病人衣着不整、身上不干净不交接； 病人数未点清不交接； 治疗室办公室不清洁不交接。,病人转运后的终末处理,1.呼吸机管道消毒，并用湿布擦呼吸机面板等。 2. 84液或者酒精擦拭监护仪以及导线、床、床头桌等。 3.消毒或者更换吸痰负压瓶。 4.整理好监护仪上导线，并放在固定位置，整理好床单位，更换床单等。 5.打扫卫生后紫外线消毒半小时。,仪器保养表,Thank You !,
展开阅读全文