《肝尾状叶外科》ppt课件

肝外科的最后领域,尾状叶外科,1 尾状叶的解剖,尾状叶又称Spiegel叶、肝背段,Couinaud分类中的 I 肝段, 位于第一肝门与下腔静脉之间: 左：静脉韧带 右：与肝右后叶无明显边界 前上：中肝静脉背面 后：下腔静脉,尾叶剖面,尾状叶分为左尾叶Spigels叶(SL)和右尾叶 右尾叶又分为尾状突（CP）和腔静脉 旁部（PP）,水平断面,冠状面,矢状面,肝尾叶的血供,接受门静脉和肝动脉双重血供，但主要接受门静脉左支和肝左动脉分支的血供，故有明显的左侧优势： 尾状叶动脉： 左、右各1支者，占68,共有3支者，占32； 与肝胆管周围血管丛相连，成为肝脏侧支供血的重要渠道 门静脉： 左尾叶门静脉支: 来自左门静脉占858； 腔静脉旁部门静脉支: 主要来自门静脉分叉部和门静脉干； 尾状突门静脉支: 主要来自右门静脉(占505),肝尾状叶的静脉回流,1与其他肝叶不同，尾状叶静脉血直接汇入下腔静脉，因其回流静脉较短，故称肝短静脉。 2肝短静脉可分两组：一组收集左尾叶，汇入IVC左侧壁，另一组收集右尾叶，汇入IVC前壁 临床意义： 1 肝短静脉解剖变异多，数目位置不恒定，在肝切除术中有重要意义 2 其他肝叶均由肝段静脉汇成肝静脉主干后，再汇入下腔静脉，故主肝静脉阻塞时肝短静脉代偿性扩张，形成门体间侧支循环,肝尾叶的胆管引流,尾状叶胆管解剖变异较常见： Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解剖提出: 尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见，占745，其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管汇合。 其次为尾状突、尾叶右部和左部各1支胆管(共3支)，尾状突胆管与右后段胆管汇合 Healey和Schmyl从97例胆管灌注标本，发现: 3支尾状叶胆管，占44； 2支胆管者，约占26 ,小结,1 尾状叶的体积虽然很小，但有来自双侧的血液供应，23支的胆管引流多根直接汇至下腔静脉的回流静脉 因而拥有非常有利的再生条件。 2 尾状叶不仅只是一个肝叶，更可以认为是一个副肝。 3 不仅是在切除肿瘤，而且在良性肝胆疾病终末期的代偿作用，亦应受到重视。,21尾状叶与肝内胆管结石,尾状叶胆管结石可以单独发生，但更常见的是与其他部位肝内胆管结石同时存在，并存率为6090。 多数患者术前均未做出明确诊断。 尾状叶胆管结石部位隐蔽，在肝内胆管结石手术时常被遗漏，是术后残石致再手术的原因之一。,肝脏尾状叶结石漏诊的原因（术前）,1.B超检查:因入射角的限制，尾状叶结石多与左、右肝管或肝总管结石的影像重叠，故B超发现左、右肝管或肝总管结石时应想到有尾状叶结石存在的可能 2.口服或静脉胆道造影、PTC、ERCP检查：尾状叶胆管发生结石时常伴有胆管开口狭窄或闭锁，结石多不易显示，肝内胆管也不易显影 3.纤维胆道镜检查：因进镜角度限制难以进入尾状叶,术前诊断的关键：认识尾状叶结石的存在,CT：可发现尾状叶肝内胆管扩张、有助于诊断 MRCP：对尾状叶肝内胆管结石及其引起的一系列继发改变有重要诊断价值,肝脏尾状叶结石漏诊的原因（术中）,1 尾状叶体积小，尾状叶胆管结石梗阻后引起尾叶纤维化、萎缩，术中常疏于注意。 2 尾状叶胆管结石常伴有胆管开口狭窄或闭锁，在常规胆总管切开探查时，若不切开左肝管横部，就难于看到其开口，更无法取出其结石，这是遗漏尾状叶胆管内结石的基本原因。,术中B超,1 对不能排除尾状叶肝内胆管结石的患者行常规术中B超检查非常必要 2 影像学特点：在取尽胆总管，左右肝管结石后，在肝门（左右门脉分支）下方仍存在典型的结石光团并伴声影。同时双手触摸尾状叶进行辅助定位。,病例,中年男性，反复发作上腹痛、发热、黄疸，诊断为胆石病及急性胆管炎,曾行3次胆道手术，最后一次为胆总管切开取石及胆肠RouxenY吻合术。但术后症状并未缓解，仍常有腹痛及发热。此病例诊断为尾状叶胆管残留结石、胆管炎、肝门部结石梗阻。经过抗感染治疗后施行手术。,22尾状叶代偿，双侧肝内胆管结石晚期功能支撑,肝内胆管结石可致肝纤维化及肝实质萎缩，基本病理改变是肝萎缩与增生伴同进行 双侧的广泛性肝内胆管结石，常伴同尾状叶的增生肥大；到了结石病的晚期增大的尾状叶便成了维持肝功能的支柱，此时常伴有门静脉高压 治疗重点：如何维护尾状叶的功能,病例,女性，62岁，因反复发作上腹痛、发热、黄疸诊断为肝内外胆管结石，曾施行过3次胆道手术，包括胆囊切除、胆总管切开取石、肝左外叶切除、胆管空Roux en-Y吻合术近半年来上腹痛及发热发作频次加重,病例,男，59岁. 23年前，胆囊切除，胆肠吻合术 11年前，胆总管探查，T管引流术 此次，发热10天 B超：肝内胆管多发 结石,3 尾状叶与硬化性胆管炎,原发性硬化性胆管炎：病因不清，肝内胆管的不规则狭窄与扩张是其特征。胆管梗阻继发引起肝实质损害，表现为肝脏的纤维化萎缩、持续性梗阻性黄疸，门静脉高压，最后发生肝功能衰竭。 尾状叶有23支胆管引流只要有一支胆管未被阻塞尾状叶即能增生肥大，以代偿肝脏功能。 治疗重点：解除有可能进一步梗阻的尾状叶胆管，缓解其流出道障碍以保存尾状叶的代偿功能，而不是去治疗已纤维化的肝左叶及右叶。,病例,中年女性，近年来经常有不规则上腹部疼痛、 不规则低热、间断的持续性低度黄疸、消瘦。无肝炎病史 ，血HBsAg、AFP检查均阴性 。入院后一系列影像学检查和治疗均支持以上观点,尾状叶与下腔静脉阻塞综合症,尾状叶发生肿瘤时，常将下腔静脉向右推移，使其受压，致血液回流受阻，形成下腔静脉阻塞综合症。 其他原因所致的下腔静脉阻塞综合症（BuddChiari综合症），尾状叶即增大，肝短静脉扩张，血流量增大，从而引流部分门静脉的血流致体循环，以代偿主干静脉梗阻而致的门脉高压。,5 尾状叶与肝门部胆管显露,尾状叶位于第一肝门后方，尾状叶肿大后，必然影响肝门结构的相对位置,尾状叶膨胀性增大肿瘤对肝门推移效应,尾状叶肿大只是对肝门结构起推移作用使其更趋前方和位置表浅 结论：尾状叶肿大对肝门部胆管显露是有利的,病例,胰腺体尾部生长缓慢的恶性胰岛细胞瘤肝尾状叶转移的影像表现,6 尾状叶切除术,1尾状叶位置深在，显露困难，局部解剖复杂，手术方式尚未定型。 2两个重要问题： 尾状叶切除的手术入路和具体操作技术 对伴肝硬变的小体积肝细胞肝癌如何实行限量肝切除术 3术式：单独的尾状叶切除术 尾状叶联合切除术 尾状叶部分切除术,肝尾状叶肿瘤,1尾状叶可以发生良性肿瘤、原发性或转移性的恶性肿瘤。 因其体积小，故较其他肝叶发病机会少。 2因尾状叶与肝左叶和肝右叶相连，临床上更常见的是受右肝和左肝的恶性肝瘤侵犯。 3在尾状叶的良性肿瘤中，以海绵状血管瘤多见；而在恶性肿瘤中，则以肝细胞癌多见。,肝尾叶切除可能性的术前评估,(一)病变范围 包括病变的大小、部位、范围、邻近肝叶、脏器(如横结肠、右侧肾上腺等)和淋巴结有无浸润和转移等。 局限于肝尾叶、未超出半肝范围、仅有邻近个别脏器转移者，均可考虑手术切除。 估计病变切除后余肝难以代偿，应慎重手术，或先行介入化疗，待病灶缩小后再行手术。,肝尾叶切除可能性的术前评估,(二)下腔静脉 尾状叶肿瘤常可致Ivc受压或受侵，但术前影像学检查往往难以区别两者，因此，有必要手术探查以决定肿瘤切除的可能性。 如果Ivc仅为受压，则可通过仔细的分离而将尾状叶切除。 如Ivc受侵范围较小，则可切除部分Ivc壁后予以修补，必要时可在Ivc阻断下切除一段Ivc，然后行对端吻合或血管移植：,肝尾叶切除可能性的术前评估,(三)门静脉 门静脉及其分支有无癌栓及扩张。 合并有门静脉癌栓:行门静脉切开取栓,肝尾叶切除可能性的术前评估,（四)胆管 注意肝内胆管有无扩张，其内有无癌栓，肝内胆管扩张提示存在胆管受压或受侵。 胆管受压者，切除肿瘤后即可恢复胆流； 单侧胆管受侵者，行该侧胆管切开取栓或行尾叶加该侧半肝联合切除。 双侧胆管受侵者，可行肝尾叶(或加半肝)及肝门部胆管联合切除加高位胆肠吻合术。,尾状叶切除手术入路,左、右联合径路尾状叶切除 前径路尾状叶切除 后入路尾状叶切除,1 左、右联合径路尾状叶切除,从左侧开始，切断左侧到肿瘤的血供。 第一步，切断肿瘤左侧的动脉血供： 用橡胶尿管将肝十二指肠韧带牵起，在其左缘分离出肝固有动脉，沿肝动脉向上分离、切断所有从肝动脉通向左侧和从肝门通向下方的肝动脉分支。 第二步，切断肿瘤左侧的门静脉血供 沿肝十二指肠韧带左缘向上分离，切断所有通向左侧的血管，纤维脂肪组织，淋巴。 第三步 游离肝左叶，切断肝胃韧带，分离肝上下腔静脉，了解尾状叶肿瘤的上极与下腔静脉(后)、肝左静脉和肝中静脉(前)的关系,左、右联合径路尾状叶切除,右侧手术：切断肝短静脉 游离肝右叶外侧、向前翻转肝右叶，显露肝后下腔静脉。 尽量从右向左分离、切断肝后至下腔静脉前面的肝短静脉，使尾状叶后方能与下腔静脉分开 左侧手术：切除尾状叶 回到左侧， 牵引肝十二指肠韧带，将已游离的尾状叶右端推至其左侧，分离尾状叶肿瘤与肝门横沟下缘的连接致静脉韧带处，经静脉韧带沟切除尾状叶 。,尾状叶切除术遵循的原则,(1)牵引肝十二指肠韧带，必要时游离十二指肠及胰头； (2)分离肝固有动脉及肝左动脉，切断尾状叶动脉支； (3)充分游离肝左叶； (4)从右侧切断下腔静脉前的肝短静脉； (5)分离尾状突； (6)牵引尾状突至左侧切断通向尾状叶的血管及胆管； (7)分离下腔静脉及肿瘤的上极； (8)部分阻断下腔静脉，切断尾状叶静脉； (9)经静脉韧带沟切除尾状叶 。,尾状叶切除术的要点,(1)保护肝门横沟内结构 尾状叶构成肝门横沟后缘，横沟内有肝胆管和门静脉支，注意保护肝门横沟内结构，特别是左肝管，是手术关键步骤之一,尾状叶切除术的要点,(2)如何安全地处理尾状叶静脉 左尾状叶静脉一般较粗大并紧贴下腔静脉，且肿瘤常在该处侵犯下腔静脉，故难于处理。 当下腔静脉前面分离清楚后，可以用一长的“主动脉瘤钳”、下腔静脉钳或类似器械钳夹下腔静脉的大部，就可在完全“无血”的情况下切断尾状叶静脉。,尾状叶切除术的要点,(3)保护主要肝静脉免受损伤 尾状叶上极前方是肝中静脉进人下腔静脉处，此处血管壁薄一旦破裂有大出血和空气栓塞的危险，是尾状叶切除手术中最危险的部位。 在尾状叶上极与肝中静脉之间有一间隙，为疏松组织所充填，可作为分离尾状叶的安全通道。,2前径路尾状叶切除,经前方分离左、右肝直达尾状叶肿瘤 适于切除腔静脉旁部尾状叶的巨大肿瘤 增加肝脏的损伤，对一般的尾状叶肿瘤（左尾状叶肿瘤），并无优越性。,3 后入路尾状叶切除,充分游离肝周韧带，将肝脏向对侧翻转，先解剖有“血谷”之称的肝后下腔静脉窝，再解剖肝横沟和第一肝门。 此路径显露差，手术空间小，游离下腔静脉窝和处理尾状叶“蒂”十分困难，风险性大，可用于单独的尾状叶切除。 特点：损伤正常肝组织最少，适用于肝脏储备功能差的尾状叶切除术。,尾状叶联合切除术,指征： 1尾状叶肿瘤体积巨大，累及邻近肝实质，施行尾状叶切除应同时切除受累的肝叶 2邻近肝叶肿瘤侵犯尾状叶，施行肝叶切除术的同时切除部分或全部尾状叶 3尾状叶肿瘤体积巨大不易进行解剖或显露时，可切除左外叶，以减少尾状叶切除的操作难度,左尾状叶肿瘤切除,左尾叶是尾状叶的主要部分，也是尾状叶肿瘤的最常见部位 左尾状叶肿瘤处于肝中静脉与下腔静脉的夹角内是其手术难点，可以按左-右-左途径进行 在处理肝短静脉时，强调： 1虽是切除左尾叶，但应从右侧游离、切断尾状叶静脉，手术野较充分 2对扩张的静脉支，以小儿下腔静脉钳钳夹下腔静脉壁以控制血流 3断端以血管缝线闭合结扎,右尾状叶肿瘤切除,右尾状叶与右肝后段肝实质无明确界限 肿大的右尾状叶三面均受肝实质环绕，从肝外显露十分困难 所以，右尾状叶的巨大肿瘤，单独尾状叶切除很困难、常采用联合肝右叶切除。,尾状叶血管瘤,特点：症状较为明显，表现为餐后上腹胀，限制进食量 。因其压迫胃小弯所致。 手术要点：尽量利用海绵状血管瘤的可压缩性，降低肿瘤血窦内的张力使肿瘤缩小、变软。,8 结语,尾状叶的体积虽小于肝脏的10，但有双侧性的血液供应，多数排泄途径，多元性的静脉回流，故有强大的代偿增生能力。 尾状叶实际上是一个后备的肝脏，而并非只是肝脏的一叶，所以在良性肝胆疾病时，对尾状叶一般(尽可能）采取保留态度，以发掘、利用其代偿潜能。 尾状叶肿瘤切除术虽然技术复杂且风险较大，但只要术前谙知该处的解剖学结构，并有充分术前准备，术中细致操作，手术仍是安全的。,