《老年用药2》ppt课件

老年合理用药和药物相互作用,老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病，用药种类较多，药物不良反应（ADR）及药源性疾病亦随之增加，,据调查，住院老年人ADR发生率为27.3%，是成年人的48倍；老年人住院病因分析，ADR占15%30%，而成年人只占3%。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。, 据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国各级医院住院病人中，每年约有19.2万人死于药源性疾病，远远超过传染病的死亡人数。每年因药物不良反应住院的人数为250万，其中有1/5为严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者中约有14是由于用药不当所致。, 1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用 抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年24万人的速度递增。 据美国报道，每年有10.6万人死于药源性疾 病，占死因的第4位，仅次于心血管病，中风 及肿瘤。 据世界卫生组织调查，在各国住院病人中发 生药物不良反应约占15。,老年人各器官功能的衰退，对药物吸收、代谢、排泄及其作用的影响,一,老年病人的特点,疾病多，服药种类多 难治性的多 用过多种抗精神病药物的多 器质性的多,老年人生理特点：,代谢与能量消耗改变 细胞功能下降 器官功能改变 内分泌功能改变,生理学研究资料显示： 人体的重要器官的结构和生理功能，自成年（2025岁）之后，就以每年 1的速度衰减。,老年人各器官生理功能变化,老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响,影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍,药物代谢 半衰期延长,药物不良反应发生率 ,老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响,老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响,药 物 排 泄 缓 慢 半 衰 期 延 长,药 物 易 蓄 积 中毒,老年人对药物反应差异很大,药物反应 差异,老年病人的特点,心脏指数每年下降0.8左右， 肾血流量每年减少1.9， 肝血流量每年减少1.5， 脑血流量每年减少0.4， 平均胃酸缺乏2030， 老年人体内总水分减少1015。,老年科在院病人基本构成：(2006.6.14 在院166人),有合并症的 159人占95.8% 有三种以上的94人占56.6% 有五种以上的40人占24.1% 糖尿病人高血压人 脑梗塞人高脂血症 79人 冠心病27人呼吸系统感染 17人,老年病人的用药原则,(1)首先应确定药物治疗是必需的； (2)尽量避免一次服用多种药物， (3)服药剂量方案尽可能简单， (4)药物首剂量通常最好小于标准剂量；维持剂量也应该慎重确定，一般60岁以上老年人的维持剂量要比年轻人小一些 (5)尽量避免大的片剂或胶囊；液体制剂对老年人较易吞服。 (6)用药应进行监督，不断观察药物的作用，以保安全有效,老年病人的用药注意点 肾脏排泄能力减退、肝脏代谢缓慢 注意躯体病和药物的相互作用 EPS-加重运动障碍、跌倒 抗胆碱能副作用: 加重认知损害、导致谵妄 加重心血管和前列腺疾病 直立性低血压-跌倒 镇静作用-呼吸抑制 避免多种药物联用,老年病人精神科药物使用的原则 低起始剂量 增量缓慢 增量间隔时间稍长 个体化原则 根据副作用选用药物,要求：,了解病人 了解药物 了解药物相互作用（DDI),联合用药的定义,联合用药是指同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。,联合用药的意义,提高药物的疗效； 减少药物的某些副作用； 延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，可延长疗程，提高疗效。,联合用药时应注意的问题,适时适量合理联用可产生良好的预期效果 长期大量联用则可能产生负性影响：如传统抗精神病药+三环类抗抑郁剂或+安坦二者副作用相加加重口干、视物模糊、排尿困难等,联合用药原则,尽量单一用药 避免多药联用 在联用药物时必须先了解所用药物间的相互作用 必要时联合用药 （1)为了加强疗效 (2)为了减轻药物副作用,影响药物相互作用结果的因素,药物 相互作用 的临床结果,根据Hanston, Science 5:16-25.修改,病人因素,药物使用,遗传 疾病 饮食/营养 环境 吸烟 饮酒,剂量 持续时间 使用次数 使用频率 用药途径 剂型,高度可变性,药物相互作用的方式,体外药物相互作用； 药代动力学方面药物相互作用； 药效学方面药物相互作用。,体外药物相互作用,是指在患者用药前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化，即物理化学性相互作用。 本类反应多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内。,静脉输液中加入药物，药物相互作用可产生的沉淀反应、变色和浑浊，注入血管内就能引起意外，应力求避免发生。 也可发生一种药物使另一种药物失效，达不到预期的治疗效果,药代动力学方面药物相互作用,药代动力学方面药物相互作用是指一种药物使另一种并用的药物发生药代动力学的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变。,一、影响药物的吸收,药物在胃肠道吸收时影响因素有： pH的影响 离子的作用相互作用的部位 胃肠运动的影响 肠吸收功能的影响,二、影响药物的分布,竞争蛋白结合部位 当同时应用多种药物时，它们有可能在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，加大了游离型的比例，可能加大了该药的毒性。 改变组织分布量,三、影响生物转化过程,酶诱导剂 一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一种药的代谢而干扰该药的作用。（苯巴比妥、苯妥英钠、酒精是诱导剂， ) 路优泰 利福平,酶抑制剂肝微粒体酶的活性能被某些药物抑制，使另一药物的代谢减少，作用加强或延长,氯霉素 、雷尼替丁 食物、饮料西柚汁是P450 酶cyp3A4 的抑制剂 ，本身半衰期 长，影响很多药物的代谢，有的增加生物利用度3040甚至7080 奶酪、红酒、扁豆,药物相互作用的药代动力学发生机制,对P450酶亚型的影响：0表示：抑制作用很小或没有抑制；表示：轻度抑制；表示：强抑制,CYP450系列药物代谢同功酶的人种差异,Levy RH, Thummel KE, Trager WF, Hansten PD, Eichelbaum M. Metabolic Drug Interaction, Lippincott Williams 57: 915-916.,舍曲林C/D比,0,60,20,40,80,100,舍曲林单独,舍曲林+诱导剂,“哮喘患者赢得2860万美元赔偿”（西雅图时报9/3/94）,使用茶碱的24岁男性患者因感染入急诊室治疗，急诊室医生给予卷须霉素 造成茶碱水平增加一倍，给患者留下永久性脑损伤 医生因“对其名誉造成的损伤”获赔2250万美元,贯叶连翘降低辛伐他汀（英文商品名Zocor）的水平,16位受试者在使用贯叶连翘900mg/日14日后，单独使用10mg辛伐他汀 辛伐他汀的曲线下面积（AUC）及其主动代谢均明显降低 诱导CYP3A4和P-糖蛋白？ 对普伐他汀无作用,Sugimoto K et al. Clin Pharmacol Ther 2001; 70: 518-24.,辛伐他汀酸曲线下面积（AUC）,辛伐他汀单独 辛伐他汀+贯叶连翘,补充大蒜降低沙奎那韦（英文商品名Invirase）的水平,9位受试者在使用大蒜胶囊一日两次20日后，使用沙奎那韦1200mg一日三次 大蒜胶囊中的蒜辣素成份已被证实 大蒜与沙奎那韦曲线下面积（AUC）的51%减少相关,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,沙奎那韦单独,沙奎那韦r+大蒜,沙奎那韦曲线下面积（AUC）,Piscitelli SC et al. 8th Conf. On Retroviruses, 2001, Abst, 743,布洛芬（英文商品名Advil）抑制阿司匹林的抗血小板作用,受试者在早晨使用81mg乙酰水杨酸（ASA）6日，并且按3种用药时间表使用布洛芬： 400mg在ASA之前2小时（ASA对血小板的作用） 400mg在ASA之后0小时（对ASA无作用） 400mg在ASA之后2、7和12小时（ASA对血小板的作用） 其它药剂不降低阿司匹林对血小板的作用: 罗非考昔（万络）25mg在ASA之前或之后 环氟拉嗪 DR 75mg一日两次（ASA之后2小时及10小时） 醋氨酚1000mg在ASA之前或之后,CatellaLawson F et al. New Engl J Med, 2001; 345: 1809-17.,羟甲基戊二酸辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂的药代动力学,红霉素+洛伐他汀多器官毒性,73岁男性使用洛伐他汀20mg/日7年被给予6疗程红霉素（2周内9g）用于预防亚急性细菌性心内膜炎（镶齿冠、补牙） 最后1剂红霉素后1日：周身肌肉无力，食欲减退，恶心，呕吐,Wong PWK et al. South Med J, 1998;91:202-205.,红霉素+洛伐他汀多器官毒性（续）,最后1剂红霉素4日后以主诉肌肉无力和腹胀入急诊室 产生横纹肌溶解，急性肾功能衰竭，胰腺炎，肠梗阻和升高的肝功能测试值（好消息？他的总胆固醇为113mg/dl） 他在加强监护病房（ICU）中度过了10天，但幸存下来,Wong PWK et al. South Med J, 1998;91:202-205.,食品药品监督管理局（美国）近日对辛伐他汀标签的更改,临床试验中，6%使用辛伐他汀80mg/日+胺碘酮的病人报告肌病（抑制CYP2D6？） 当戊脉安与辛伐他汀20-80mg/日联合使用时，肌病的风险增加10倍（但风险小于1%) CYP3A4强效抑制剂增加辛伐他汀引起的肌病的风险,食品药品监督管理局（美国）近日对辛伐他汀标签的更改,避免辛伐他汀与以下药物联用：伊曲康唑，同康唑，奈法唑酮，HIV蛋白水解酶抑制剂，红霉素，克拉霉素或葡萄柚汁（1升/日） 避免剂量高于10mg/日的辛伐他汀与以下药物联用：环孢霉素，吉非罗齐，烟酸 避免剂量高于20mg/日的辛伐他汀与以下药物联用：乙胺磺呋酮，戊脉安（其它CYP2D6抑制剂？硫氮酮？）,硫氮酮+洛伐他汀：数量级的高度可变性,在一项4种方法的随机交叉研究中，10位健康的受试者使用： 20mg洛伐他汀或普伐他汀单独使用 每种他汀类药在预先使用硫氮酮240mg/日2周后使用 硫氮酮使洛伐他汀曲线下面积（AUC）增加257%；对普伐他汀无作用,Azie NE et al. Clin Pharmacol Ther 1998;64:369.,华法令（下丙酮香豆素钠）+甲状腺素,长期使用华法令的13岁女孩被发现甲状腺功能低下，并开始使用左旋甲状腺素150mcg/日 1月后出现10天头痛、呕吐和嗜睡（凝血酶原凝血时间延长）病史 发现硬膜下血肿，并且必须行手术去除 药物的使用顺序是重要的,Costigan et al, Clin Pediatr 1984;23:172.,碳酸钙抑制甲状腺素的吸收,使用甲状腺素150mcg/日的49岁妇女产生甲状腺功能低下症状并伴有促甲状腺激素升高 病人当时正在使用Tums（一种钙补充剂）一日三次，并且其中一次Tums与甲状腺激素一同使用 她被指导分别使用这些药剂，并且她的促甲状腺激素恢复正常,Butner LE et al, Ann Intern Med. 2000;132:595.,碳酸钙抑制甲状腺素的吸收,20位长期使用甲状腺素的甲状腺功能低下患者 碳酸钙与甲状腺素同时使给予3个月 血清甲状腺素轻度，血清促甲状腺激素轻度 4位患者产生促甲状腺激素正常范围,3 2 1 0,血清促甲状腺激素,甲状腺素单独甲状腺素+钙,Singh N et al, JAMA 2000;283:2822-2825.,利托那韦（商品名Norvir）+阿普唑仑（商品名Xanax）-时间依赖性相互作用-,8位健康受试者单独使用1mg阿普唑仑，及与利托那韦（48小时内4剂）一同使用 利托那韦 阿普唑仑半衰期、曲线下面积（AUC）、镇静作用 之前对于长期利托那韦的研究发现其 阿普唑仑的药效,Greenblatt DJ et al, Clin Pharmacol Ther 2000;67:157,Abst.,阿普唑仑曲线下面积（AUC）,600 400 200,0,阿普唑仑单独 阿普唑仑+利托那韦,早晨饮用葡萄柚汁：夜晚洛伐他汀水平小幅,16位受试者在每日上午饮用葡萄柚汁3日后，在下午使用洛伐他汀40mg 洛伐他汀曲线下面积（AUC）增加一倍 （范围：1.2-4.3倍）,洛伐他汀曲线下面积（AUC）,200 150 100 50 0,洛伐他汀 洛伐他汀+葡萄柚汁,Rogers JD et al, Clin Pharmacol Ther 1999;66:358-366.,不同的葡萄柚产品含有不等量的CYP3A4抑制剂,注意：每种类型内的较大可变性，除外热带红宝石（5至9批/每种类型来源）,50 40 30 20 10 0,（佛罗里达粉红：范围1.4到45.2）,67-dihydroxybergamotin,葡萄柚汁类型,佛罗里达白（热带黄金） 佛罗里达白（手工挤压） 佛罗里达粉红（热带红宝石）佛罗里达粉红（手工挤压） 德克萨斯星（手工挤压） 冰冻再生（6种品牌）,SchmiedlinRen P et al, Drug Metab Disposit 1997;25:1228-1233.,抗生素影响口服避孕药的药效吗？,对于199篇（1966-1999）文献的分析 利福平明显降低口服避孕药的药效 这一结果对于其它抗生素的意义是不明的 一些病人使用抗生素（如：四环素、青霉素）后，体内乙炔雌二醇的浓度显著降低 这些病人无法预先识别，因此应对这一情况加以注意,Dickinsort BD et al. Obstet Gynecol 2001;98:853-860.,阴道密康唑（霉可唑 ）提高华法令的药效,稳定使用华法令的53岁妇女开始使用密康唑（每日200mg阴道片剂） 第3日出现瘀斑 激发、去激发、再激发试验阳性 报告的与苊香豆醇一同使用引起的相似病例,国际标准化比值,10 8 6 4 2 0,使用密康唑之前 使用密康唑之后,Thirion DJG, Zanetti LAP. Pharmacotherapy 2000;20:98-99.,咪康唑口腔凝胶明显提高华法令药效,5例开始使用咪康唑7-15日后国际标准化比值（INR）明显的病例 5位病人中的4位发生出血 咪康唑可能被吞咽并被吸收,国际标准化比值,INR基线值INR峰值,18 16 14 12 10 8 6 4 2 0,Pillans P et al. N Zealand Med J 1996;109:346.,奈法唑酮（英文商品名Serzone）+辛伐他汀（英文商品名Zocor） 肌炎,44岁男性使用辛伐他汀40mg/日开始使用奈法唑酮200mg/日 30日后：尿色暗，采用针对泌尿道感染的治疗方案 60日后：严重的肌痛 避免给使用辛伐他汀或洛伐他汀的病人应用CYP3A4抑制剂,Jacobson RH et al. JAMA 1997;277:296.,伊曲康唑（英文商品名Sporanox） 地高辛毒性,使用地高辛的67岁男性开始使用伊曲康唑200mg一日两次 10日后，因恶心、呕吐、视觉发灰模糊收入院 血清地高辛水平6.6ng/mL 若干已发表的相似病例,Cone LA et al. West J Med 1996;165:322.,四、影响药物的排泄,肾小球滤过 结合型药物不能通过肾小球滤过膜，游离型药物，分子大小适当者可经肾小球滤过膜进入原尿。 肾小管分泌 有酸性药物载体和碱性药物载体，当两种相同载体的药物并用，可出现竞争抑制。 肾小管重吸收 影响因素有药物的脂溶性、解离型与不解离型比例以及肾小管滤液的pH值。,药效学方面药物相互作用,药物效应的协同作用 药理效应相同或相似的药物，如合用可发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和。 药物效应的拮抗作用 药物效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用，表现为联合用药时的效果小于单用效果之和。,严重的不良药物相互作用,高血压危象 严重低血压反应 心律失常 出血 呼吸麻痹 低血糖反应 严重骨髓抑制 听力反应,易产生高血压危象的药物,单胺氧化酶抑制剂与拟肾上腺素药； 去甲肾上腺素合成前体物； 三环类抗抑郁症药； 胍乙啶及其同类抗高血压药； 合用会引起去甲肾上腺素的大量堆积；出现高血压危象。,严重低血压反应,氯丙嗪与氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸合用，引起严重的低血压。 普萘洛尔与氯丙嗪或哌唑嗪合用，降压效果明显增强。,体位性低血压,体位性低血压：立位时收缩期血压下降20mmHg（2.7kPa）。 体位性性低血压是内环境稳定受损的常见临床表现，见于1520的一般老年人。,引起体位性低血压的药物,抗精神病药物：氯丙嗪、氯氮平、奥氮平、奎硫平 单胺氧化酶抑制剂 三环类抗抑郁药 抗高血压药 左旋多巴 血管扩张剂 B受体阻滞剂 钙通道阻滞剂,心律失常,强心苷 与排钾利尿药、糖皮质激素或利血平合用，易诱发异位节律。 奎尼丁 与氯丙嗪合用，可致室性心动过速。 维拉帕米与受体阻断药合用，易引起心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心力衰竭、甚至心脏停搏。,QT间期延长/尖端扭转型室性心动过速,报告最多的药物为索他洛尔(25例)、西沙必利(17例)、氯氮平(14例)、胺碘酮(12例)和红霉素(12例)。由于QT间期延长,在过去10年内很多药被迫撤出市场或被限制使用。 药物相互作用：1，同时用2种可导致QT间期延长的药, 2，同时应用导致QT间期延长的药和抑制细胞色素P450同工酶的药;因肝脏代谢前者时需要细胞色素P450同工酶,从而致前者的血浓度升高。,可延长QT间期的药物,抗生素 抗心律失常药 抗精神病药 抗真菌药 抗疟药 抗抑郁药 克拉霉素* 奎尼丁* 利培酮 氟康唑 甲氟喹 阿米替林* 阿奇霉素 索他洛尔 氟奋乃静 酮康唑 氯喹 丙咪嗪* 红霉素 胺碘酮 氟哌利多 度硫平 氯米帕明 罗红霉素 丙吡胺 氟哌啶醇* 多塞平 甲硝唑 普鲁卡因胺 硫利达嗪* 莫西沙星 匹莫齐特* 氯氮平* 奥氮平* 这些药主要由细胞色素P450酶代谢,出 血,香豆素类与消胆胺、氨基糖苷类抗生素、阿司匹林、西米替丁等药合用，可引起出血。 肝素与阿司匹林、双嘧达莫合用，有出血的危险。 肝素与利尿酸合用更易引起胃肠道出血。,呼吸麻痹,氨基糖苷类抗生素 与全身麻醉药、普鲁卡因、琥珀胆碱或硫酸镁合用，可引起呼吸麻痹。 利多卡因与琥珀胆碱合用，可引起呼吸麻痹。 环磷酰胺抑制伪胆碱酯酶的活性，与琥珀胆碱合用，有可能导致呼吸麻痹。,低血糖反应,口服降血糖药甲苯磺丁脲不宜与长效磺胺类、水杨酸类、保泰松、呋塞米等合用，这些药物可将其置换，降血糖作用增强，引起低血糖反应。 氯霉素、保泰松能抑制肝药酶对甲苯磺丁脲的代谢，增强其降血糖作用明显，引起低血糖反应。 降血糖药不宜与普萘洛尔合用，因其可加重低血糖反应外，并掩盖低血糖先兆症象。,严重骨髓抑制,甲氨蝶呤与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓的抑制明显增强，引起全血细胞减少。 别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用。如需合用，必须减量。,听力反应,依他尼酸、呋塞米与氨基糖苷类抗生素合用，在听神经损害方面有相加作用，耳聋的发生率明显增加。 氨基糖苷类抗生素与抗组胺药合用，因抗组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状，不易及时发觉，后果严重。,下列病人易发生不良药物相互作用,老年病人； 服用多种药物的病人； 有肝肾疾病的病人； 患有急性疾病，如贫血、哮喘、心力衰竭、肺炎等；,有不稳定性疾病，如心律失常、糖尿病、癫痫的病人； 需要长期应用药物治疗的病人，如阿狄森病、脏器移植患者； 服用多个医生处方药物的病人。,医师开方时应遵循的原则,能用一种药物就不要用两种药物,药物相互作用：,抗精神病药物 抗抑郁药物 抗痴呆药物,几种典型和非典型抗精神病药的副作用比较 副作用 氯丙嗪 氟哌啶醇 氯氮平 利培酮 奥氮平 思瑞康 EPS + + 0 +-+ 0 0 TD + + 0 ? ? 催乳素 + + 0 + 白细胞 + + 抗胆碱 + + -+ + 0 肝功能 + + + 低血压 + + + + + + 镇静 + + + + + + 抽搐 + + 体重 + + + + + + QT间期延长 + + + + ,抗精神病药药物阻断各种受体情况,抗精神病药受体结合与不良反应的关系,+ 非常高/重度, + 中度, + 弱/轻度, - 没有 ACh = 乙酰胆碱; Hist = 组胺; N/A = 不适用,引自 Gerlach 2002,氟哌啶醇 阿米舒必利 阿立哌唑 氯氮平 奥氮平 思瑞康 利培酮 齐拉西酮,药物名称,- - N/A + + - - -,+ + +(+) +(+) + +(+) + +,+ - + + + + + +,+ - + + + + + +,- - + + + - - -,- - + + + + (+) (+),+ +(+) +(-) - + - +(+) +,+ + + - + - + +,+ + + + + +(+) +(+) +,+ + + + + + + +,D1,D2,5-HT2A,a-1,ACh,Hist,EPS,催乳素,体重增加,镇静,受体结合,不良反应,抗精神病药的动力学特点,非典型抗精神病药对代谢的影响,是当前临床医师最关注的非典型抗精神病药的主要不良反应 是非典型抗精神病药突出的不良反应,体重增加 糖紊乱 脂紊乱 代谢综合征,非典型抗精神病药与体重增加,一般而言，1-2月内体重在正常基础上增加5%或更多，会显著增加发生并发症的风险，如高血压，2型糖尿病，卒中，胆囊疾病，骨关节炎，睡眠呼吸暂停和呼吸问题1 予非典型抗精神病药治疗过程中，超过一半的患者体重至少比治疗初期增加了10%。（有报道称甚至可导致体重增加达40%）2,Allison et al., 1999a Umbricht and Kane, 1996,体重增加,氯氮平奥氮平奎硫平利培酮 传统抗精神病药中，低效价的相对危险度高效价 H1受体阻断的作用 内分泌紊乱 糖、脂代谢失调 疾病恢复体重增加,抗精神病药物与糖尿病,精神分裂症本身是糖尿病的危险因素 传统抗精神病药物应用以后精神病人中糖尿病发生率从4.2%上升到17.2% 推测精神药物通过5-HT2c受体参与糖代谢 体重增加的后果之一,多种受体可能与非典型抗精神病药 增加体重及2型糖尿病患病率相关,*:当前研究中较重视的受体,1.蔡尚颖等人, 台湾精神医学会2000年度年会暨学术研讨会论文摘要集 2.Mukhergee et al. Compr Psychiatry 1996;37:6873 3.Wirshing et al. Biol Psychiatry 1998;44:77883,糖尿病(血糖异常),精神分裂症患者 患糖尿病风险增高,体重增加 胰岛素抵抗,奥氮平 氯氮平,H1 拮抗作用 5-HT2c 拮抗作用 3,5,6,4.Lean et al. Diabet Med 1990;7:22873 5.Mansand PS. Ann Pharmacother 2000;34:200-7 6.Wirshing DA et al. J Clin Psychiatry 1998;59:358-63,5-HT1A 拮抗作用: 降低胰脏 细胞作用 I胰岛素分泌减少,年龄,个体体质, 饮食习惯,人格特质, 精神状态,1,3,2,3,4,3,抗精神病药物致体重增加与糖代谢异常,心血管疾病的主要风险来自体重，2型糖尿病和代谢综合征的增加,食欲,体重,胰岛素分泌,甘油三酯,改变瘦素（Leptin） 处理过程,胰岛素抵抗， 改变糖代谢/运输,心血管风险,肥胖 2型糖尿病 代谢综合征,某些非典型药物,非典型抗精神病药物与代谢,：增加危险性；无足够资料；D：矛盾结果 American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27:596-601,胆碱酯酶抑制剂,他克林()、 P450（CYP）1A2 多奈哌齐（安理申）()、 P450 3A4 2D6 卡巴拉汀（艾思能）()、 加兰他敏(),易倍申NMDA拮抗剂,合并使用NMDA拮抗剂时 共用肾脏阳离子转运系统 双氢克尿噻或任何一个含双氢克尿噻的复方制剂合并应用时有可能使双氢克尿噻的血清水平降低。 在离体条件下不抑制细胞色素酶(CYP1A2、2A6、2C9、2D6、2E1、3A4)、环氧化物水解酶和硫酸化以及含单胺氧化酶的黄素的活性。,合理用药四要素：,安全 有效 经济 适当, 严格掌握用药指征，用药要少而精,执行5种用药原则（不超过5种药品）; 有相互干扰作用的药慎用; 可用可不用的药不用; 不滥用药；如抗生素、激素、解热镇痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。, 掌握好最佳的用药剂量,最小剂量始，先用成人1/10，1/5。 注意微调 逐渐加量 病情稳定 逐渐减量 高危药物（洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、抗生素、消炎镇痛药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常药、麻醉药等）治疗剂量接近中毒剂量。, 遵循“时间治疗学”的新概念， 掌握好用药最佳时间,按照生理、病理、药理节律合理用药。 按照吸收、作用最佳时间给药： 洋地黄、胰岛素晨6时给药， 皮质激素68时给药， 抗高血压药要峰前给药。 对胃肠刺激性较大的药饭后服： 抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、 阿斯匹林。, 掌握好用药最佳时间,饭前服的药： 助消化胃蛋白酶合剂； 抗酸药乐得胃； 抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、双胍类（拜糖平须与食品同服）；利胆药（利胆灵、利胆片）, 掌握好用药最佳时间,睡前服的药： 睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂。按时（根据半衰期）给药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药等。, 加强对药物作用的监护,有条件单位应积极开展血药浓度监测。近年来，认为血药浓度只是反映人群平均有效浓度，仅是一个可信限范围，仍不够个体化。因为每个人药物作用靶器官位点-受体位点可能发生变异，基因可能发生突变，因而对药物反应不一。应监测每个人基因水平的目标浓度,指导用药更为精确。,抗心律失常药： 注意经常测量心率（脉搏）、心律及心电图。 抗高血压药： 注意测量血压。 降血糖药： 定时测量血糖、尿糖。 利尿药： 注意测血钾、钠、氯。,谢谢！,