麻醉医师临床和科研素质培养四川大学华西医院麻醉科

麻醉医师临床和科研素质培养,四川大学华西医院麻醉科 左云霞,华西医院麻醉科简介,Covering an area of 55 hectares,Staff: 3121 Faculty:2291 Total : 5412,Building390 000 M2,四川大学华西医院,医院总床位数4300 张（核定）4191（2007.04) 外科性床位1583张 （153 个手术组） 职工：全院编制人数2300余人，专业技术人员1900多人，正高职称人数195人，副高职称人数314人左右，中级职称人员近1000人。现共有员工6700余人。 临床科室：38个（缺妇产科、小儿内科、口腔科） 年门诊量：2009年278.5万 年出院病人：14.2万人次,华西医院简介,麻醉与危重医学教研室,麻醉科,中心ICU,麻醉亚专业,疼痛门诊和病房,实验室,麻醉门诊,模拟教学中心,手术间6760000/年 ICU床120 2000/年 疼痛病房床41 1500/年 疼痛和麻醉门诊1 6000/年 麻醉恢复床3010000/年 手术室外麻醉 20000/年,普通外科麻醉 骨科麻醉 泌尿外科麻醉 眼科和耳鼻喉科麻醉 神经外科麻醉 胸心血管外科麻醉 小儿外科麻醉 手术室外麻醉 麻醉恢复室和术后镇痛,临床麻醉亚专业,麻醉与危重医学教研室人员结构： 教研室主任：刘进；副主任：左云霞 康焰 朱涛 麻醉科主任：刘进；副主任：刘斌 左云霞 罗朝志 ICU 主任：康焰 疼痛负责人：刘慧 麻醉科教授、主任医师：14名 其中博导6名 麻醉科副教授、副主任医师：11 名 麻醉科讲师、主治医师：36名 麻醉科住院医师：75名; 护士 15名 麻醉科研究生：91名 麻醉科进修生：54名,麻醉医师临床素质培养,WHO：在全球范围内，外科治疗的并发症是导致死亡和致残的主要原因,Data from 56 countries showed that in 2004 the annual volume of major surgery was an estimated 187281 million operations, or approximately one operation annually for every 25 human beings alive. This is a large and previously unappreciated volume with significant implications for public health. It is almost double the annual volume of childbirths in 2006, there were approximately 136 million births and is at least an order of magnitude more dangerous. 全世界年手术量达1.87-2.81亿，每25个人就有一个做手术，是小儿出生的两倍,Almost seven million surgical patients suffer significant complications each year, one million of whom die during or immediately after surgery.每年全世界有7百万人发生外科并发症，1百万人死于外科手术 Surgical safety has therefore emerged as a significant global public health concern. Just as public health interventions and educational projects have dramatically improved maternal and neonatal survival, analogous efforts might improve surgical safety and quality of care. 鉴于公共卫生干预和教育项目在降低母婴死亡率上取得的极大成功，类似努力也可能改善外科病人的安全。,WHO：在全球范围内，外科治疗的并发症是导致死亡和致残的主要原因,Complications after surgery are difficult to compare since the case mix is so diverse, in industrialized countries the rate of major complications has been documented to occur in 322% of inpatient surgical procedures, and the death rate 0.40.8% . Nearly half the adverse events in these studies were determined to be preventable. Studies in developing countries suggest a death rate of 510% associated with major surgery, and the rate of mortality during general anaesthesia is reported to be as high as 1 in 150 in parts of sub-Saharan Africa 外科手术严重并发症高达3-22%，死亡率0.4-0.8%。约一半的并发症可以避免。,WHO：在全球范围内，外科治疗的并发症是导致死亡和致残的主要原因,霍普金斯大学医学院住院总死亡率,霍普金斯大学医学院外科总死亡率,霍普金斯大学医学院心外科总死亡率,霍普金斯大学医学院神经外科总死亡率,霍普金斯大学医学院神经骨科死亡率,霍普金斯大学医学院泌尿外科死亡率,Average Mortality Index,医疗差错到底有多严重 ?,NEJM 1991;324:370,特别报道：不良事件的发生率和对住院病人的疏忽,研究的主要发现: Harvard Medical Practice Study,审查1984年纽约 医院30,121 个病人出院记录 不良事件发生率 3.7% 69%不良事件与医疗差错有关 27.6%不良事件与疏忽有关 13.6%不良事件导致病人死亡,NEJM 199;324(6).,美国医学研究所资料：,1997年全美有33.6 million 病人住院,New York (51H) 30,000; AE= 3.7%,Colorado/Utah (5H) 15,000; AE= 2.9%,Extrapolation 延伸,(E58%;N27%;D14%),(E53%;N29%;D9%),44,000 - 98,000 病人死亡/年 全国第八位死亡原因，超过了交通事故（43,458） ，乳腺癌（42,297）和AIDS （16,516） 住院病人不良事件发生率2.9 - 3.7 %,Error rate is equivalent to two 747s crashing every week 发生率相当于每周有两架波音747空难,美国医学研究所资料：,可怕的医疗差错,From 2001 to 2006, American hospitals killed an estimation of 250,000 t0 500,000 patients with medical mistakes. Thats Equivalent of crashing approximately 1400 fully loaded Boeing 747s with no survival. From 2001 to 2006, passenger deaths aboard in US major airlines hit a total of 0. From Why Hospitals Should Flyby John J. Nance,To Err Is HumanBuilding a Safer Health System,医疗差错造成巨大经济损失 美国的年损失在170亿至290亿（$17 billion and $29 billion/year）,IOM Quality of Healthcare in America Project 1999,“Staying on Guard for Medical Errors” “The Hazards of Hospitalizations” “Medical mistakes 8th top killer”,National Headlines,外科病人手术的安全性是由整个外科团队决定的,世卫组织手术安全核对表,世界患者安全联盟（世患安联）发起 “安全手术拯救生命行动”。 是世界卫生组织减少全球手术相关死亡人数的一项工作重点。 世患安联与外科医师、麻醉医师、护士、患者安全领域专家以及来自全世界的患者进行协商之后，确定了可在任何手术室执行的一套安全检查措施，制定世卫组织手术安全核对表第一版。,麻醉开始前 患者已确认 患者身份 手术部位 手术名称 知情同意 手术部位已标出/不适用 麻醉安全检查已完成 脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转 患者是否有如下问题： 已知的过敏? 是 否 气道困难/误吸风险？ 是，已准备好仪器设备 否 失血大于500毫升的风险（儿童失血大于7毫升/公 斤）？ 是，已准备好足够的静脉通道和液体 否,皮肤切开前 皮肤切开前暂停 确认手术团队所有成员介绍了各自的姓名和职责 手术医师、麻醉医师和手术护士口头确认 患者 手术部位 具体手术名称 预期的关键事件 外科医师回顾：关键的手术步骤，可能出现的意外情况，手术时间以及 预期的出血量是多少？ 麻醉医师回顾：该患者有哪些需要特别关注的？ 护理组回顾：消毒（包括指示剂的结果）完成了吗？器械准备好了吗？ 还存在哪些问题？ 术前60分钟内是否已给患者使用预防性抗生素？ 已使用 不适用 是否已展示关键的影像学资料？ 已展示 不适用,患者移出手术室前手术结束后签出 护理组向手术团队人员口头确认以下事项： 记录手术操作的名称 手术器械、敷料和针头的数量是否正确（或不适用） 手术标本如何标记（包括患者姓名） 是否存在有需要解决的器械问题 外科医师、麻醉医师和手术护士回顾一下有利于患者康复和处理的 关键注意事项,Results The rate of death was 1.5% before the checklist was introduced and declined to 0.8% afterward (P = 0.003). Inpatient complications occurred in 11.0% of patients at baseline and in 7.0% after introduction of the checklist (P0.001).结果显示，采用外科手术安全核对单使患者死亡率从1.5%降至0.8%，手术并发症发生率从11.0%降至7.0%。 The overall rates of surgical-site infection and unplanned reoperation also declined significantly (P0.001 and P = 0.047,respectively).,华西医院Time Out 需要核对内容,基本资料：姓名、性别、年龄 手术信息：术前诊断、手术名称、手术侧别、手术体位、麻醉方式 执行人：主刀医生、麻醉医生、巡回护士 注：Time Out 是手术开始前最后一道核对程序，需要手术医生、麻醉医生、巡回护士三方协作,导致错误 发生情况,工作环境,客观环境,干扰（1）,团队,交流,语言,书面（2）,口音（1）,工作负担大（2）,职员,不足（2）,新职员（1）,个人,生理健康原因： 疲劳或饥饿（1）,技术和知识,知识和经验（1）,病人,任务,单调（1）,非常规,程序,不熟悉药物（1）,不熟悉医嘱系统（1）,未按程序操作（1）,不熟悉程序（1）,美国住院医师评估的6个方面,patient care medical knowledge practice-based learning and improvement interpersonal and communication skills professionalism systems-based practice,patient care,communicate effectively and demonstrate caring and respectful behaviors when interacting with patients and their families gather essential and accurate information about their patients make informed decisions about diagnostic and therapeutic interventions based on patient information and preferences, up-to-date scientific evidence, and clinical judgment develop and carry out patient management plans counsel and educate patients and their families use information technology to support patient care decisions and patient education perform competently all medical and invasive procedures considered essential for the area of practice provide healthcare services aimed at preventing health problems or maintaining health work with healthcare professionals, including those from other disciplines, to provide patient-focused care,Medical Knowledge,demonstrate an investigatory and analytic thinking approach to clinical situations * know and apply the basic and clinically supportive sciences which are appropriate to their discipline,Practice-based Learning and Improvement,analyze practice experience and perform practice-based improvement activities using a systematic methodology locate, appraise, and assimilate evidence from scientific studies related to their patients health problems obtain and use information about their own population of patients and the larger population from which their patients are drawn apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness use information technology to manage information, access on-line medical information, and support their own education facilitate the learning of students and other healthcare professionals,Interpersonal and Communication Skills,create and sustain a therapeutic and ethically sound relationship with patients use effective listening skills and elicit and provide information using effective nonverbal, explanatory, questioning, and writing skills work effectively with others as a member or leader of a healthcare team or other professional group,Professionalism,demonstrate respect, compassion, and integrity; a responsiveness to the needs of patients and society that supersedes self-interest; accountability to patients, society, and the profession; and a commitment to excellence and ongoing professional development demonstrate a commitment to ethical principles pertaining to provision or withholding of clinical care, confidentiality of patient information, informed consent, and business practices demonstrate sensitivity and responsiveness to patients culture, age, sex, and disabilities,Systems-based Practice,understand how their patient care and other professional practices affect other healthcare professionals, the healthcare organization, and the larger society and how these elements of the system affect their own practice know how types of medical practice and delivery systems differ from one another, including methods of controlling health care costs and allocating resources practice cost-effective healthcare and resource allocation that does not compromise quality of care advocate for quality patient care and assist patients in dealing with system complexities know how to partner with healthcare managers and healthcare providers to assess, coordinate,麻醉学的范围,外科性诊断性检查和手术过程中镇静和镇痛 保证病人安全，最大程度减少麻醉和手术对生理功能的干扰：麻醉手术前病人评估与准备，术中监护，围手术期基本生命功能调控 急慢性疼痛 危急重医学 急救与复苏 上述相关领域的教学和科研,围手术期医学,麻醉医生必须具备的素质,高度的责任心、爱心和同情心 扎实的医学解剖学、生理学、药理学等基础知识，系统掌握麻醉学理论和相关知识并能灵活应用 娴熟的麻醉，疼痛和危重医学临床技能 科学的临床逻辑思维能力 良好的生理和心理承受能力，应急应变能力强 良好的沟通能力和组织协调能力 高尚的职业素质，勇于探索和创新，具有坚强的毅力。,成功的秘诀： 知识、技能、生理承受能力、心理承受能力、沟通能力,麻醉医生素质培养的主要内容,责任心和职业道德的培养 系统麻醉学理论及相关知识的学习与提高 麻醉方法与技术和生命功能基本调控技能的训练 科学的临床思维能力和应急应变能力的培养 交流和组织协调能力的培训,责任心和职业道德的培养(Responsibility and Professionism),责任心和职业道德-基本素质,麻醉工作与病人生命安全息息相关 稍有疏忽可能造成严重后果 再好的麻醉与监护硬件设备也只为有心者服务 我们不能辜负病人及其亲朋对我们的信任 责任是促进学习与提高的动力 只有加强责任心和职业道德的培养，才能降低医疗事故和纠纷的发生率-社会责任,如何培养责任心和职业道德,职业教育(Professional Education) 科室领导或老医生的示范作用（Role Model) 明确各级医生职责（Job Description) 奖惩结合(Rewards and Punishments) 换位思维（Role Play),华西麻醉住院医师守则18条,1.工作中应时时处处有意识地培养良好的医德医风和对工作和病人高度责任心；尊重老师和同事，处理好人际关系；认真学习医学理论和临床技能，理论联系实际；拓展知识面，建立自信心；同时，在临床工作中还应注意应急应变能力的培养。 2. 遵守麻醉科制定的各种规章制度。 3.爱护各种仪器设备，如麻醉机、监护仪等。 4. 在上级医师指导下进行医疗工作，应认真负责，完成任务，有问题及时请示。 5.术前认真访视病人，了解病情，向病人及其家属解释麻醉过程、注意事项，自费药和术后镇痛等事宜，签麻醉同意书。开术前麻醉用药处方，对麻醉护士和技术员下相关医嘱，选择麻醉方法。下午或晚上向主治医师汇报，汇报内容一般包括：病人一般情况、病史、体检、化验和特殊检查、术前用药、术前其他准备情况、麻醉选择、麻醉监测、麻醉中重点注意事项、麻醉后处理。,每天7:30am必须到达麻醉科上班，作好麻醉前的一切准备工作，检查麻醉机（包括报警系统是否正常工作），监护仪（根据病人情况设置报警限）和备用简易呼吸囊，检查麻醉车所有药品，有缺项者应向主治医师报告，准备其他一切用具：包括合适的袖带，全麻时需准备喉镜，气管导管，管芯，牙垫，胶布，吸引器等。 不论选择何种麻醉，麻醉开始前常规准备麻黄素，阿托品，肾上腺素和司可林备急救使用。根据麻醉需要和病人情况准备其他药物。 严格执行药品使用的三查七对制度，取药时，抽药前，抽药后必须认真核对药品安瓿和剂量（空安瓿需留下备检查），空针抽药后必须在注射器上贴标签，注明药名和药物的浓度如：（mg /ml）以及准备时间。每次给药前后一定要再次核实药品种类和剂量。 必须随身携带听诊器，麻省总医院的麻醉手册、麻醉科工作手册和记录板上班。 每例麻醉开始前请主治医师检查麻醉前探视单并签字，请主治医师确认麻醉同意书已签字。,必须征求指导医师的意见作好麻醉选择，在指导医师的协助下进行工作，不得自行进行各种有创操作。术中应严密观察病情变化，异常情况应及时向指导医师报告。除常用药物外，不得擅自使用特殊药物。 麻醉记录要求认真、详细、全面、完整、准确适时的填写，并根据麻醉中病情变化写好麻醉小结。 开好用药处方，不遗漏使用的药物。 按规定将用后的物品归还原位及再消毒处，（如可反复使用的喉罩等）。按要求清理、归位监护仪导线，认真检查麻醉车所有药品，然后上锁，并上交钥匙。,15. 每例麻醉结束后请主治医师审查麻醉纪录单、处方和收费 单，主治医师签字后归档。 16. 应完成当天负责手术间的全部病人的麻醉（包括临时安. 排者）。安排的麻醉结束后应向秘书报告，填写住院医师培训基本内容登记表，并请相关教师签字。未到下班时间 不得离开工作区。 17. 参加急诊值班，及在上级医师指导下进行外出抢救等工作。不得自行调换值班安排，有特殊情况须征得值班组长及主管麻醉进修生的医师的同意，报告秘书作好适当的安排后方可调换。 18. 准时参加科内安排的系统讲课，不得无故缺席。无临床工作者必须参加每周一下午的科内病例讨论和周三7:308:00的晨课。必须参加周一至周三晚上19:00-21:00的相应年级的住院医师课。鼓励积极参加每周二下午的读书报告和周三下午的科研讨论会及其他学术活动。,科室领导经常性进行职业道德和责任心教育,建立麻醉理论知识体系,有关麻醉医生的知识体系,扎实的医学基础知识 广泛的临床各科综合知识 麻醉学理论 麻醉与生命功能监控技术知识,我国麻醉理论知识教育缺陷,临床医学专业学生本科学习阶段麻醉学课时太少，学生对麻醉学基本不了解 麻醉学专业本科生花费很多精力学习麻醉学，影响其它临床知识的掌握与学习 无规范化的麻醉学专科培训，基本以自学方式获得，因而麻醉知识零散，不成体系,麻醉学理论知识体系建立理想方式,临床医学本科专业开设麻醉学必修课程获得麻醉学基本概念和生命功能调控基本知识 进入麻醉专科培训后由麻醉学专家提供系统的知识讲座 理论联系实际的小组病案讨论 高水平麻醉医师的床旁教学 通读经典麻醉学书籍 参加知识更新讲座，阅读麻醉学杂志 结合临床，温习麻醉理论,华西七年制临床医学专业麻醉学必修课程（大课）,华西七年制临床医学专业麻醉学必修课程（见习）,华西医院麻醉与危重医学教研室一周学术活动安排,要求通读的教科书：,麻醉学：现代麻醉学 中文 刘俊杰、赵俊主编 Anesthesia 英文 R. D. Miller主编 美国麻省总医院的麻醉手册 住院医师规范化培训教材 ICU：现代危重病医学 中文黎沾良主编 美国麻省总医院的ICU手册,麻醉与危重病医学资料室,病例讨论： Practice Based Learning,邀请院外专家主讲专题学术活动,2005年华盛顿大学麻醉科麻醉系主任 Evers 教授讲课,2006年麻醉科学术活动,临床技能培训,临床医学专业学生的临床培训,利用模具和模型实施模拟教学-9学时 周末随值班组见习-连续10周 寒暑假志愿见习-1-2周 轮转实习-2周,目的: 急救与复苏基本临床技能 提供了解麻醉学专业的机会 吸引优秀医学生今后从事麻醉学专业,模拟教学教师培训,暑假、寒假临床医学院麻醉见习制度,1自愿见习医师为临床医学院医学临床专业的五、七年制学生。在每年暑期和寒假前一月通过学生会或网上报名，麻醉科统一安排，一般每期三批，每批20人左右，在麻醉科连续见习五个工作日以上。 2 . 自愿见习医师須遵守麻醉科工作分配并服从主治医师、住院医师的指导和监督，虚心学习，所有动手需老师同意，但可主动要求。 3自愿见习医师在见习期间負有保守医疗机密的义务。 4自愿见习医师应服装整洁，为严格执行感染条例，绿色手术服仅在手术室内穿着。 5自愿见习医师在临床的见习需由麻醉科张国智老师统一安排。 6自愿作息时间：早上7:30上班，手术完才能离开。每天带听诊器。 7. 周一至周三下午参加麻醉科学术活动：周一病案讨论，周二杂志俱乐部，周三科研讨论。,志愿见习活动,刘进教授向首批麻醉 志愿见习同学致欢迎词,麻醉科轮转实习,时间为2周 安排在完成外科轮转之后 实习期间安排到各手术间 必须随住院医师参加术前访视、麻醉前准备、麻醉实施和护送病人到恢复室 重点学习生命功能监测与调控方面技能 对实习内容每日登记 必须参加教研室的学术活动,麻醉科实习医师安排,总负责人：罗朝志、周棱。 第一个工作日由王莹负责带领参观和介绍手术室环境以及各项规章制度。 每天上班时间与住院医生相同：每天早晨7:30准时进入手术间,带统一的小红帽与二年级及二年级以上住院医生一起学习麻醉前准备，18:00才能离开麻醉科。前一周观摩各种麻醉方法及麻醉记录单的规范化化填写，后三周学习具体麻醉操作方法，具体操作内容及要求见。每周必须参加病案讨论，杂志俱乐部,科研讨论会。 作息时间安排： 7:30-4:15 参加麻醉 10:00-11:00 小课（讲课内容见表1） 11:30-12:30 午餐 14:00-15:00 现场学习 16:15-18:00 周1-周4 参加科内教学活动 周六或周日8:00-20:00轮流参加急诊值班,麻醉专业住院医师临床技能培训,病史收集、病情评估、麻醉前准备 规范的麻醉、监测和复苏技术 临床基本流程的培训 诊断治疗原则和正确临床思维方式的培训 危机处置能力的培训,临床麻醉、监测和复苏技术实施数量,诊治 原则,诊治 技术,诊治 流程,工作 习惯,应急 应变,Reporter,interpreter,manager,educator,麻醉前病史搜集和病情评估,有序搜集病史，不遗漏基本问题 做好体格检查，收集实验室结果和特殊检查 结果 了解外科手术方式、范围和过程 体贴和关爱病人，正确交待麻醉过程和潜在 风险 正确评估病情并做好麻醉前准备。 利用标准病人（Standard Patient)有助于培训,麻醉、监测和复苏基本技术,美国Florida 大学高级仿真人模拟系统（HPS) 创始人Gravenstein 教授,美国Florida 大学高级仿真人模拟系统（HPS)开发工程师Sem Lamptang,虚拟纤维支气管镜检查,新生儿复苏培训,麻醉操作与管理基本流程和指南的培训,基本流程的建立一方面可以提高工作效率，另一方面可以避免操作者因一时疏忽而忽略某些潜在的问题。操作流程经反复操练可能建立条件反射，养成良好工作习惯。 麻醉的操作流程举例：麻醉机的准备；气管插管过程；硬膜外穿刺过程；动脉穿刺测压过程； 肺动脉置管和心输出量监测过程，血液回收机的使用，体外去颤过程 复杂 的操作流程：各种临床指南的学习与熟悉。,气管插管流程,准备麻醉机、监护仪,气管插管,证实插管无误和位置,开呼吸机，检查气道阻力等,固定气管导管,复查导管深度,准备药物,插管用具、吸引装置,CPR的初期步骤,R: 意识消失?,A: 呼吸道,B: 呼吸消失？,C: 检查脉搏 (10s),C: 胸外心脏按压 人工呼吸,呼唤和拍肩部,头后仰、上抬下颌和前上推下颌,望, 听 和感觉,胸骨中央或胸骨下半段 100次/min CC/RR: 30:2,呼救！取去颤器,急救电话,医务人员,非医务人员,恢复体位,呼吸存在,心跳骤停,CPR 30:2,连接 去颤器/监护仪,心律判断,非 VF/VT,CPR 3 min,肾上腺素 1mg,CPR 期间 处理诱因 接ECG 建立 IV 通道 呼吸道的进一步管理 每 3-5 min给肾上腺素 1mg 考虑用其他药物,VF/VT,去颤 X1,CPR 2 min,成人高级生命支持流程,CPR-shock-drug-rhythm check sequence,CPR for 1.5-2min,1st shock,CPR for 2min,check,2rd Shock, Adrenaline 1mg,CPR 2min, check,3rd Shock, CPR 2min,Check, 氨碘酮300mg,胸前区捶击,Forth Shock,室颤,喉镜下见会厌尖部，2次试插管失败,置入探条 Bougie,成功,Trachlight 插管或者可视喉镜,无禁忌症，喉罩下手术,套入气管导管,失败,失败,置入插管喉罩,失败,面罩通气,失败,置入普通喉罩,失败,环甲膜穿刺置管，气管切开,成功,通过喉罩插管,成功,插入导管 退出喉罩,纤支镜插入喉罩,失败,失败,面罩通气,失败,成功,择期手术,手术延期,急诊手术,逆行插管,失败,气管切开,纤支镜,恢复自主呼吸，盲插,失败,下肢无力症状是否加重？ Bromage评分是否3或4？,停止硬膜外药物输注,每30分钟重新评估下肢肌力,下肢肌力改善,硬膜外输注停止4小时以上？,可疑硬膜外血肿,急诊MRI扫描,告知术后镇 痛服务小组,患者是否舒适,告知术后镇痛服务小组,重新开始硬膜外镇痛,常规观察,是,是,是,否,是,是,是,否,否,硬膜外血肿判断流程,麻醉合并症的快速诊断和处理,麻醉合并症（特别是危急症)的诊断只有遵循一定的原则才能快速而准确。处理需按国内或国际指南进行培训。 先进的仿真人模拟系统如Laerdal 公司的SimMan 和 Meti 公司的ECS 和 HPS 均能模拟出常见麻醉危症的情景，如喉痉挛、气胸、不能插管不能通气、呼吸心跳停止 等。还提供了一个设计各种病案的计算机平台。,科学临床思维能力的培养,麻醉医师科学临床思维能力的培养较困难，一般需要在临床工作中不断积累 病案讨论有助于临床思维的培养 高级仿真人模拟系统提供虚构的病案和场景可以锻炼住院医师的临床思维 强调循证行医，做好风险/效益评估 熟悉和掌握各种危急症处理指南,危机处置能力的培养,危机处置（crisis management）能力的高低反映一个人的综合素质 ，不仅仅是医学技能问题。 判断问题的严重性； 寻求帮助，指令到位； 控制紧张情绪； 利用现有的资源；,组织能力及团队精神的培养,组织工作的好坏往往直接影响抢救的效果。住院医师组织能力普遍偏低。 培训方式：分组，在复杂场景中担任不同的角色：护士，外科医师，住院医师，主治医师，教授和麻醉科主任 等。 重点：不同角色的责任，协作配合，反馈。,麻醉学科的住院医师们,住院医生、研究生、进修医生毕业冷餐会,临床科研素质培养,四川大学华西医院 左云霞,有关临床科研的错误认识,临床科研很容易，找两组病人观察一下就可以写一篇文章 临床科研极其困难，学不会,会做并不难，要做好可不容易！科研的目的：更新知识和改变当前的临床实践,临床工作中存在或者发现问题：必需区分是个人的问题、医院的问题，我国麻醉领域存在的问题，还是国际麻醉领域未解决的问题。问题的大小决定了其创新程度和研究价值 阅读文献过程中得到的启示：必须经常阅读最新文献，从中了解研究的进展和争论的焦点,临床科研课题来源,认识临床问题的前提是有深厚的理论基础,临床问题的提出和临床科研思维的建立,应深入临床实践 勤于思考 了解构建良好临床问题的要素 记下这个临床问题 弄清这个临床问题属于哪类问题 弄清哪类研究能回答此问题,病例讨论：临床问题的来源之一,杂志俱乐部得到科研启示,各类专家讲座启迪科研思维,2006年麻醉科学术活动,肺动脉血氧饱和度和压力监测,回答各类临床问题的证据“金字塔”,Source: Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid: .,发现问题后如何着手,查阅教科书、参考书上对相关问题的描述 查阅是否有相关指南 查阅是否有相关综述： Cochrane Reviews Clinical Evidence， ACP Journal Club 查阅是否已有大样本随机对照研究 查阅是否有一般临床研究或者个案报道 查阅有无相关的动物实验研究,完成上述查阅与阅读后您才明白您所发现的问题是否需要研究,明确研究问题,明确这是一个亟待解决的问题 研究前人完全没有解决的问题，原创性强，但可能难度大 前人试过而不够完善的，或者由于当年方法学不够发达，而现在有新的方法出现，有可能加以改进的，易于切入,切忌贪大，一个临床研究能够解决一个小问题足也！,选题类型：抓住一个科学问题：流行病学调查，病因病机探讨（包括人体与动物实验研究），疑难病例报道，方法学改进，验证理论，探索未知，。 立题要有一个科学假说。如果符合假说，应该得到一类结果；如果不符合假说，则会得到另一类结果，从而纠正原有假说。不能“看着办”，“走着瞧”！ 扬长避短，发挥本单位优势，步步深入。不能赶浪头，赶时髦。 切忌眼高手低，朝三暮四。一旦找到切入点，就要做较系统的工作，切忌频繁改换研究课题或方向。 切忌完全重复别人工作。那是推广经验，不是科研。,韩济生院士有关科研选题的观点,每一个临床问题至少包括下列方面：,P Patients I Intervention C Comparison O Outcome,窦性心律心力衰竭患者 口服抗凝剂 口服抗凝剂与安慰剂比较 能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率,“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO,引自：Cochrane系统评价,病人入组和排除标准,麻醉临床研究影响因素很多，为了观察实验因素的效应，应尽可能排出其它因素的影响。 纳入标准： 病人的基本条件：年龄、性别、ASA分级 手术类型： 排除：符合纳入标准但合并某些情况可能影响观察 结果 剔出标准：研究过程中出现试验进行下去的 签署知情同意书,对照组设立,设立对照可以排除一些共同的影响因素 做药物试验时：安慰剂或者常用同类药物做对照。 进行新技术试验：应与现有技术对照。,安慰剂的作用（Placebo）,无处不在 可能高达30%左右 可能来自期盼，对医师的信任、依靠 可以通过学习得来 其程度可以相当于非条件刺激 按病种有所不同 有安慰剂作用，并不否认生理作用的存在,盲法 （blinding）,双盲：患者、医师都不知情。 单盲：患者盲，操作医师不可能盲。但可以请不了解治疗分组情况的医师来判定结果。,随机分组,由研究者根据患者就诊先后，依次归入相应组的方法，不够客观。 用计算机排出随机号码，按号打开信封，获得指定分组，按此执行。 初步检查患者，符合入组条件后，打电话到管理中心，申请一个随机号，获得指定分组。特别是多中心临床试验时，必须用此法。,临床研究的观察指标,最有临床意义的是治疗终点指标：如死亡率、存活率 严重并发症的发生率 病人的住院时间、ICU停留时间 生理指标 生化指标 病理指标 卫生经济学（医疗费用）,研究分阶段进行,选定课题后，完成实验设立方案。在方案设计过程中最好有统计学家的参与。 撰写伦理委员会临床试验申请书。 拟定病人知情同意书。 待伦理委员会批准后才能着手研究。 临床设计方案的注册：www.,研究分阶段进行,先开展预备试验 预备试验不一定用盲法，目的在于得到初步结果，确定科研的可行性。 预备试验后，可以实施几十人的规模的中等试验。进一步完善实验方案（protocol）。 如果效果比较理想，可以进一步完善实验方案（protocol）。同时招募合作者，设计大型多中心临床试验（RCT），据此申请更大的科研基金 从中试放大到大型多中心临床试验，成功的可能性很大。但科学历史上不乏先例，在几项中等实验均获阳性结果的基础上，进行几百人的大型试验，结果否定了以往的结论。这就是科学魅力的迷人之处！,科研讨论会和小组讨论会完善课题设计、监督进展、分享成果,科研讨论会的总体安排,麻醉实验室为临床研究搭建平台,论文撰写,题目：应该简洁明了，容易吸引人的注意。用一个很长的题目，或者是“A对B的影响”之类的题目，可能从科学上来看完美无缺，但从实际效果来看，没有给人留下深刻印象。 前言：提出本科学问题或者临床问题的重要性。介绍该问题的背景知识和相关研究进展（作此工作的必要性）,论文撰写,方法：简单易懂，清晰明白。要让别人能重复您的研究。 结果：用文字和图表表示，一目了然。一个好图，一眼看就会使人留下终身印象。文字与图表互相配合，两者不要过多重复。图要有详细的说明。,论文撰写,讨论: 本研究的主要发现 解释结果，阐述本研究产生的新知识，其科学意义和临床意义;注意分段逐层描述，逻辑性要强。 解释与既往同类研究的异同 解释研究的局限性,稿件是否被录用？,The criterion for acceptance by Anesthesia & Analgesia is that the manuscript is novel and definitive, and publication of the manuscript will improve clinical practice or guide future research.,投 稿,投那一种杂志应该根据研究的类型和杂志的读者群决定 好的杂志审稿较快，所以不妨先就高一试。即使退稿，买来一些批评意见，也是无价之宝！ 写论文前已经决定投送哪一杂志，按其规定，进行组织和书写。 如不能按期收到审稿意见，拖延时间太长，可以礼貌去信询问，以免无谓耽误时间。,培养高素质麻醉医师为一系统工程，目前中国的现状迫使我们从多方面着手,临床医学专业本科生开设麻醉学课程 规范化住院医师培训 麻醉学硕士和博士培训 进修生培训 科主任短训班 麻醉学研讨会,华西麻醉科每年招生计划,每年培养住院医师20名（5年制，10月报名） 每年培养硕士研究生30名，博士研究生5-10名 每年培养进修生60名（1年，3、9月入学） 临床麻醉科室管理培训班10-12期，每月1期，每期20-30人 每年举行全国或者国际大型学术活动1次以上,我院进修医生的体会,到了华西才知道以前纯粹瞎搞 华西让我明白自己知道有多少 华西的学风太感人 华西进修很辛苦，但很充实 在华西一年的工作量，相当于在家工作3-5年 一年学习期满，不忍离去，考研再回来 华西让我懂得责任和风险，华西使我更加自信,进修医师的招收及培训,面向全国每年招收60名，分春秋季两批 条件是大学本科医学或麻醉学专业毕业，从事麻醉工作两年以上 培训以临床实际工作中学习为主，轮转临床麻醉各亚专业组，参加病案讨论和住院医师大课学习 我们的口号：树立麻醉安全意识，规范临床行为，拓展麻醉知识面，积累临床经验，提高应急应变能力。,进修申报程序和时间,可以用自己单位的进修表，也可以向我科索要申请表（发短信给杜润滋老师：18980601878) 填好的申请表请寄成都四川大学华西医院麻醉科杜润滋收，邮编：610041 申请时间： 春季班：12月前申请，次年3月入学 秋季班：6月前申请，9月入学,华西帮您培养高素质麻醉医生， 放心使用华西培养的人， 欢迎您及您的同事到华西学习,谢谢,