神经系统疾病患儿的护理

第十三章神经系统患儿的护理,第一节小儿神经系统发育特点及检查方法,第二节 化脓性脑膜炎患儿的护理,化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病，可由各种化脓性细菌引起，婴幼儿多见。病死率较高，神经系统后遗症较多。,【病因和发病机制】 约80以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球菌（肺炎双球菌）、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起。 其致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能、有无头颅外伤以及是否有先天性的神经或皮肤缺陷有关。其中以年龄为最主要的因素。,新生儿及出生2个月以内的婴儿： 革兰氏阴性细菌、B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌致病为主； 出生2个月至儿童时期： 流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病为主； 12岁以后： 由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病。,肺炎链球菌及脑膜炎双球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬。 细菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。,病理：主要病变为脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液或（和）积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。,【临床表现】 大多呈亚急性起病，于发病前数日常有上呼吸道炎症或胃肠道症状，继之高热、头痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等。,神经系统表现有： 脑膜刺激征：颈强直，克匿格征及布鲁金斯基征阳性； 颅内压增高征：剧烈头痛、喷射性呕吐、囟门饱满、重者昏迷，发生脑疝，出现双瞳孔不等大、对光反应迟钝、呼吸衰竭； 惊厥； 部分患儿出现、VI、对颅神经受损或肢体瘫痪症状。,并发症及后遗症 硬脑膜下积液 脑性低钠血症 脑室管膜炎 脑积水。 颅神经受损 癫痫，瘫痪、智力低下,新生儿脑膜炎表现： 体温可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝视、惊厥，由于颅缝及囟门未闭，对颅内高压有一定缓冲作用，使颅内压增高征及脑膜刺激征不典型。,年长儿典型表现： 婴幼儿不典型表现：,实验室检查,1、血象 WBC升高，高达11109L，分类 80为中性粒细胞。 2、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集） 腰椎穿刺,脑脊液(CSF)正常值,脑脊液： CSF压力，外观混浊 WBC1000106/L，分类以中性为主， Pr， 1000mg/L 糖，1.1mmol/L， 涂片可查到细菌。 CSF细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。,2、脑脊液检查,涂片,3、其他检查： 血培养； 皮肤瘀斑涂片； CSF特殊检查；抗原抗体检测 头颅CT,治疗原则,(一)抗生素治疗 1、选择抗生素原则 早期足量 有效杀菌剂 易通过血脑屏障 疗程足,2.病原菌未明确时的初始治疗 选用氨苄青霉素或氯霉素、氨苄青霉素+青霉素 目前多主张选用第三代头孢菌素： 头孢曲松 头孢噻肟,3.病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药 肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素 疗程10-14天 流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程10-14天 葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程超过21天 大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素 疗程超过21天,（二）其它治疗,对症治疗 降温 降颅压 20甘露醇、速尿 止痉 鲁米那、安定 支持治疗 肾上腺皮质激素,（三）并发症治疗,1、硬膜下积液：穿刺放液、外科手术。 硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺1次。每次每侧以少于30ml为宜，两侧总量一般不超过60ml ，放液时应任其自然流出，不能抽吸。,2、脑室管膜炎 进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。 3、脑性低钠血症： 适当限制液体入量，酌情补充钠盐。,【护理评估】 1病史 询问患儿有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征候，以及有无发热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、嗜睡以及昏迷等表现。 2身心状况 3辅助检查：了解患儿血象及脑脊液检查结果。,【常见护理诊断】 1. 体温过高 与细菌感染有关 2. 营养失调，低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增多有关。 3潜在并发症，颅内压增高征与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。 4 有受伤的危险 与抽搐有关。 5 恐惧 与预后不良有关。,【预期目标】 1 患儿的生命体征维持在正常范围。 2患儿能得到足够的营养。 3 患儿不发生受伤情况。 4家属能接受疾病的事实，并能主动配合治疗与护理。,【护理措施】 1 高热的护理 保持病室安静、空气新鲜。 绝对卧床休息。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。 鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。 出汗后及时更衣，注意保暖。 体温超过 38.5oC时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。,2饮食护理 保证足够热量摄入，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。 少量多餐，防呕吐发生。 注意食物的调配，增加患儿食欲。 频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。 监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。,3日常生活护理 协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。 做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。 做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。 注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。,4病情观察及护理 （1）监测生命体征： 若患儿出现意识障碍、囟门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。 若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。 应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。,（2）做好并发症的观察： 如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可作颅骨透照法、头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。,（3）做好抢救药品及器械的准备： 做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。,（4）药物治疗的护理： 了解各种用药的使用要求及副作用。 如静脉用药的配伍禁忌； 青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效； 高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死； 注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查； 静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅； 记录24小时的入水量。,5心理护理 对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。 根据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其主动配合。 及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。 6康复护理 对恢复期患儿，应进行功能训练，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减少后遗症的发生。,