病例书写规范与质控

病例书写规范与质控管理,医院病案书写要求及有关制度,一般要求,1、入院记录（或入院病历）由经治医师书写，实习医师应同时写入院记录（或入院病历）。 2、入院病历及入院记录必须在采取病史及系统体检后，经过综合分析，加工整理后书写。对阳性发现宜力求详尽，由鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。应用医学术记录，不得用医学诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号，对与本病有关的疾病应注明症状及治疗经过。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（年龄）及地点，急性病应详询发病时刻。 3、对他院转入或再次入院的患者，均按新入院患者处理。由他科转入者写转入记录。 4、入院病历及入院记录尽可能于次晨上级医师巡诊前完成，最迟不得超过24小时。对急诊、危重病人及时书写首次病程记录，并按时完成入院记录。,一般要求,5、除批准使用的表格式病历或表格式病程记录外，不得使用表格式病历或病程记录。科研用表格式病历不能替代入院病历或入院记录。 6、疾病诊断和手术名称按国际疾病分类（ICD-9）书写，译名以英汉医学词汇为准，尚无准确译名，可用拉丁文或原文。度量衡量使用国家统一的医学法定计量单位名称。 7、任何记录均应注明年、月、日，必要时记时刻。例如，1989年12月6日下午6时，可写成1989-12-6，18：00。医师书写各项病案记录告一段落时，须正楷签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录，应由指导医师以红墨水笔修正及签名，修改病历应在48小时内完成。科主任应审阅各级医师病历，修改甚多者应及时誊清（每页病历修改达5处或字数超过20个字）。,一般要求,8、每张记录纸上均需填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页码。入院病历、入院记录、病程记录分别编排页码。 9、各项记录内容应具体准确、系统完整，文词要简明、通顺、易懂。各项记录应按规定时间完成。除另有规定者外，一律用蓝黑墨水笔书写。 10、各项病案书写统一使用规定的专用记录纸张。 11、凡未列出内容，按医疗护理技术操作常规（第四版）执行,规范性要求,依据中国人民解放军第四版常规和“军字1号工程”医生工作站模块的设计特点，特制定我院电子病历书写规范。,医院病案质量管理方案,病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。,医院病案质量管理方案,强化病案质量管理委员会职能 负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。,医院病案质量管理方案,病案质量实行三级监控制度 1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。 2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。 3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。,病案书写坚持从严要求,1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。 2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。,病案质量评定实行单项否决制,凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级,1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。 2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。 3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。 4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。 5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。,凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级,6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。 7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。 8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。,凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历,1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。 2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。 3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。 4、重要操作失误者。,凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历,5、按规范要求应有知情同意书而缺如。 6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。 7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。,强化病案书写的培训与指导,1、凡新来院的住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医师（含研究生），均须进行病案书写规范的岗前培训，经考核合格后才予上岗。 2、住院医师（1年以下）和进修医师前半年每月必须书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。 3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容，不得与患方签署任何知情同意书。 4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大病历4份；书写的大病历不作为存档的正式病案资料。,严格奖惩制度,加强医疗质量监控管理 综合目标管理方案 对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者，医技科值班人员应及时报告科室领导，必要时组织科内讨论，并将分析结果及时反馈临床科。 确保麻醉质量和安全。 医疗文书管理有关规定,医院三级检诊制度,住院医师检诊制度,1、对新入院伤病员，应在2小时内进行检查，检诊后给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员，应立即检诊，并报告上级医师。上级医师检诊病人下达的检查治疗意见应认真落实，记入病案。 2、经治医师应详细采集病史、认真进行体格检查和必要的影像、实验检查（三大常规应在24小时内完成），作出初步诊断，下达医嘱。 3、重要脏器穿刺或活检、手术探查、窥镜检查和X线摄影、造影等特殊检查，应严格掌握指征，经主治医师或科主任同意，做好充分准备后，按技术操作常规进行。 4、检查住院医师24小时负责制度。经治医师每天上午查房一次，观察病情变化，做好诊治工作；下午和手术日重点巡视，了解伤病员的处置、思想、生活动态情况；晚上对重症病员进行重点了解和处置，并向值班医师交待清楚。上级医师查房时，经治医师要做好准备，准确报告病情变化、处置及存在的问题等。,主治医师检诊制度,主治医师应当对本组（病区）伤病员每天重点查房、每周普遍查房各一次，检查诊疗护理和病历书写质量，重点解决疑难重症病例的诊治和进行临床教学。掌握本组（病区）伤病员的病情变化，对新入院病人及时检诊，直接指导、参与处理重危、急症和疑难伤病员，并报告科主任和上级医师。,科正（副）主任、正副主任医师检诊制度,科正（副）主任、正副主任医师每周对本科伤病员查房一次，检查医疗护理和病历质量，有计划地组织临床教学，解决疑难问题。各级医师、护士长及有关人员应随同查房。重点检查新入院伤病员，随时巡视重危、疑难和大手术前后的伤病员，把好检查、诊断、治疗关。对危重、疑难病例在本科范围内应及时组织讨论，修订和完善诊疗方案；因病情需要，本科条件又不能完全满足，应报请医务处申请科间、院内或院外会诊。,住院病历书写范例及说明,入院记录,一般项目包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职别、籍贯、工作单位、住址、入院日期、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者及可靠程度等14项。,入院记录,主诉 症状、部位、时间三要素 ；以主要症状为主线进行描述，不宜用诊断或检验结果代替症状；主诉多于一项时，应按发生时间先后次序 ；一般不超过20字。 现病史 既往史,首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：病例特点、诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划等。,日常病程记录,日常病程记录由经治医师书写，实习或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。 病危、病重患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病情较重患者至少2天记录1次病程记录；病情稳定的患者至少3天1次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。病情转危或出现变化应随时记录。,术前小结,1、术前小结接病程记录，由经治医师书写，并在手术前1-2天完成。 2、术前小结必须有手术者审修、签字。 3、术前小结内容：病情摘要、术前诊断、手术指征、手术名称和麻醉方式、术前准备、注意事项、已进行术前讨论记录，可不书写术前小结。,术前讨论记录,1、大手术、本院首次开展的手术、疑难重症、可能致残或死亡的手术、术前未定式的手术等，均应进行术前讨论。有术前讨论记录，可不书写术前小结。 2、术前讨论在手术前1-2天组织（紧急的重大手术应随时进行），由科正(副)主任或正(副)主任医师主持，经治医师、手术组医师、麻醉医师、护士长、 护士及有关人员参加，经治医师为记录员。 3、术前讨论记录接病程记录，并有手术者审修、签字。 4、术前讨论内容：着重讨论术前诊断及诊断依据，手术适应证，确定手术及麻醉方案，分析可能出现的意外及防范措施，提出术中注意事项，分工与科间配合，术后病情观察及护理要求等。 5、术前讨论程序：首先由经治医师汇报病情摘要，上级医师补充；参加人员就讨论要点提出意见；最后由主持人汇总意见，形成总结（按术前小结的要素进行归纳）。,手术记录,手术者应当在术后24小时内完成手术记录（另页书写），特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者审修、签字。手术记录的内容： 1、一般项目：（1）手术时间：（2）术前诊断：（3）手术名称：应规范全称，不可含糊笼统或杜撰，不可缩写或使用（4）手术人员：（5）签名与记录时间： 2、术中所见： 3、操作过程：内容应详细具体，层次分明，条理清楚。 4、病人术中情况，生命体征，麻醉效果，手术是否顺利；出血量估计、输血量、输液量和术中用药情况；术毕时的病人情况，何时苏醒安返病房；如使用镇痛泵应记录。 5、术中所取标本的名称、大体情况，各种体液的性状及数量，并说明是否已送何种检查。 6、术中所使用植入材料的名称、型号、产地、期限等标签贴在麻醉记录页后，以便备查。,术后病程记录,术后首次病程记录：指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 术后病程记录：应在手术记录单后另页书写，至少连记3天（不包括手术当天），以后再根据病情变化情况增减次数，对病情危重、不稳多变（如心肺复苏尚未脱险的患者）或可能发生不测者，随时记录。,阶段小结,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。,上级医师查房记录,上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。,会诊记录,患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。,全院会诊记录,指疑难病例、急危重症、重大或本院首次开展的手术病例、特殊身份病例等，因病情需要多专业学科同时进行的会诊。 1、全院会诊记录由经治医师及时完成，另页书写，主持人审阅并签名。 2、程序：由科主任提出申请，经医务处领导同意，并确定会诊时间和地点，通知相关人员参加。 3、内容要求： （1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、职别、会诊时间、地点、主持人、参加人员、会诊目的。 （2）讨论意见：详细记录参加会诊人员的会诊意见，病史汇报可省略。 （3）总结意见 4、申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中。 5、会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。,疑难病例讨论记录说明,（1）疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。 （2）疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。 （3）疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。 （4）可另页书写，也可记录在病程记录中。,抢救记录,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。,交(接)班记录,1、因各种原因，经治医师更换超过3天，应在病程记录中书写交（接）班记录。 2、交班前由交班医师书写完成，因特殊情况确实不能写出交班记录时，上级医师必须按时写出交班记录；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 3、交(接)班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、交班或接班日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。要求基本同阶段小结。 （1）交班注意事项：详细交待当前及今后应注意的事项，药物过敏及不良反应，患者心理、精神等特殊问题。 （2）接班诊疗计划：主要对交班注意事项及原诊疗方案的执行和完善，尚待进行的特殊检查或手术，今后的处理意见。 4、接班医师应详细地复习患者全部病历及有关资料，并进行体格检查。 5、急危重症、疑难病例、出现并发症或疗效差、已安排手术或大手术后、有争议倾向的患者应进行重点交接。,特殊操作记录,1、凡专业性强，操作要求严谨，危险性大或新开展的诊断技术需要特殊设备诊断者，均必须书写特殊操作记录。 2、操作医师应在操作后24小时内完成特殊操作记录。 3、格式：特殊操作记录接病程记录顺序书写，题目居中，左边注明年月日。 4、记录内容：内容应详细具体，层次分明，条理清楚。 （1）扼要描述操作前患者病情、操作目的和方法名称。 （2）详细记录操作过程和步骤（包括体位、定位、消毒、麻醉等），用药名称、剂量、方式，病人反应及处理措施，医疗护理注意事项。临床治疗性手术操作应记录效果。 （3）术中所取标本的名称、大体情况，各种体液的性状及数量，是否已送何种检查。 （4）操作起止时间，操作者和助手姓名。 5、特殊操作记录不能替代病程记录。 6、履行书面知情同意手续。,死亡记录,经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,死亡病例讨论记录,1、凡住院死亡患者，在患者死亡后1周内召开死亡病例讨论；尸检病例，待病理报告后进行（1个月内）。 2、讨论会由科主任或正（副）主任医师主持，医护和有关人员参加，必要时请医务处派人参加，死者家属应予回避。讨论以检查工作，认真总结医疗和护理工作中经验教训，提高医疗护理质量为目的。 3、讨论记录由经治医师完成，另页书写，主持人审签。 4、死亡病例讨论记录包括： （1）一般项目 、死亡诊断及死亡原因。 （2）详细并如实记录每位发言人的发言内容，着重对患者入院后诊断，病情变化，诊疗措施，护理工作，临危时抢救的主要经过等进行认真讨论；死亡原因分析（尤其是死因不清的病例更要详尽讨论；从中应吸取哪些教训，均应准确记载，不可有误或遗漏。 （3）主持人总结；领导发表意见。,死亡报告,1、经治医师应于死亡病例讨论后及时填写死亡报告（填写专用表格，一式二份），交主治医师、科主任审签后，随病历归档。 2、死亡报告内容： （1）一般项目：按具体内容要求填写。 （2）入院诊断，死亡诊断，病理或尸体病理解剖诊断，有无并发症：包括主要及次要诊断。 （3）病情及诊疗经过摘要：入院时简要病史，体征及辅助检查发现；住院经过及死亡时情况，包括诊疗措施、病情演变及临时抢救的主要经过。 （4）死亡原因及医护工作检查：包括有关的经验教训。 （5）各级医师签全名，发出日期。 （6）死亡报告由病案室负责转交院首长审查并签名。 3、死亡报告格式为专用表格，不得修改，应在单页填写完毕。,出院记录,经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,住院病历质量评分表,1、首先用单项否决进行筛查（单项否决共计21条）。 2、总分为100分， 85分以上为甲级、8470分为乙级、69分以下为丙级。 3、主分（入院、出院、病程记录和诊断治疗四个核心项目）实得不足65分不得评为甲级病历，不足55分即为丙级病历。,单项否决标准,1、病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或者首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划； （4）死亡病人缺死亡前的抢救记录； （5）危重病人住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （6）缺出院记录或死亡记录； （7）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （8）缺整页病历记录造成病历不完整； （9）有不符合规范要求的涂改、补贴； （10）错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读； （11）手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名。,单项否决标准,2.对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历。 （1）终末病历缺入院记录和住院病历； （2）缺现病史； （3）缺体格检查； （4）误诊、误治，延误抢救，导致不良后果； （5）缺手术记录单； （6）缺麻醉记录单； （7）缺护理文件； （8）病历丢失（法院、医疗事故鉴定委员会等组织借调的病历应有说明或借条除外）、篡改病历； （9）在病历中仿他人或替他人签名； （10）按规范要求应有同意书而无； （11）存在三项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。,THE END,