危急值项目的应用评估概述

危急值项目的应用评估危急值项目的应用评估 陈陈 瑜瑜危急值的定义危急值的定义v危急值危急值(critical value,panic value)：是极度异常：是极度异常的检验结果，说明患者可能正处于有生命危险的边的检验结果，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否则，有可能出现命可以得到挽救或有效的改善，否则，有可能出现不良后果。不良后果。v危急值报告制度最早由危急值报告制度最早由Lundberg(1972)提出，已提出，已经被世界各地所采用经被世界各地所采用 Lundberg GD.When to panic over abnormal values.Med Lab Observer.1972;4:47-54影响：其概念被广影响：其概念被广泛认可并使用泛认可并使用lundberg钾：低值（钾：低值（2.8），），高值（高值（6.2）Kost39个儿科医院个儿科医院Lum GYour TextEmancipator1972199019971998危急值概念危急值概念首次提出首次提出危急值临危急值临界表界表危急值需根据危急值需根据临床需要调整临床需要调整危急值的危急值的比较研究比较研究危急值的危急值的实践参数实践参数政策和程序政策和程序近几年近几年危急值的定义危急值的定义v最常见危急值项目最常见危急值项目包括包括pH、pCO2、pO2、Glu、K、Na、Ca、PT、APTT、WBC、PLT等等v其它危急值项目其它危急值项目肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、HIV阳性、阳性、心肌损伤标志物、药物浓度及特别异常其它检心肌损伤标志物、药物浓度及特别异常其它检验结果验结果v其它部门的危急值报告其它部门的危急值报告如心电图、如心电图、B超、放射超、放射 危急值报告制度的现状危急值报告制度的现状 管理体系要求管理体系要求 中华医院协会中华医院协会 2007-2011连续5年，患者安全目标中明确要求建立危急值报告制度。卫生部全国医院等级评审标准（卫生部全国医院等级评审标准（2012版）版）危急值管理制度被作为医院管理的重点内容之一，也是医院检查的要点。美国病理家学会（CAP）、ISO 15189、JCI等管理体系对危急值都有明确要求。危急值报告制度的现状危急值报告制度的现状v危急值应用的复杂性危急值应用的复杂性危急值报告涉及实验室、护理部、临床医生，直接关系危急值报告涉及实验室、护理部、临床医生，直接关系到患者的安全问题，越来越受到社会关注到患者的安全问题，越来越受到社会关注v危急值报告制度危急值报告制度一般通过电话报告，实验室和医护人员进行沟通、解释，一般通过电话报告，实验室和医护人员进行沟通、解释，要求接听者把结果重复一篇，并作相应记录确认危急值要求接听者把结果重复一篇，并作相应记录确认危急值结果结果实验室一旦出现危急值，检验者在确认检测系统正常情实验室一旦出现危急值，检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，确认是危急值况下，立即复检，确认是危急值过多的危急值报告会影响到实验室和临床的工作效率，过多的危急值报告会影响到实验室和临床的工作效率，增加成本增加成本 JCI要求要求vIPSG患者安全目标患者安全目标u危急值结果的沟通危急值结果的沟通(将结果重复一遍将结果重复一遍)和记录和记录u危急值：熟悉制度，掌握流程，回答需掌握关键词危急值：熟悉制度，掌握流程，回答需掌握关键词write down、read back。如何制定危急值报告制度如何制定危急值报告制度v标准指南标准指南CAP关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告 可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据v医院实际情况医院实际情况根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围合实验室和临床要求的危急值项目和范围如县级医院，可以把危急值的高低限设得宽一点如县级医院，可以把危急值的高低限设得宽一点一些非危急值项目的特别异常结果也可作为危急一些非危急值项目的特别异常结果也可作为危急值报告值报告It is time to extend the laboratory critical(panic)value system to Include vital value.Lundberg GD.MedGenMed,2007;9:20浙江大学医学院附属第一医院检验科危急值项目列表浙江大学医学院附属第一医院检验科危急值项目列表 v参照美国临床病理协会调查报告，并征求相关科室专家意见参照美国临床病理协会调查报告，并征求相关科室专家意见 试验项目试验项目单位单位危急值低限危急值低限危急值高限危急值高限标本标本血液酸碱度血液酸碱度(pH)(pH)-7.107.107.597.59动脉血动脉血二氧化碳分压二氧化碳分压(pCO(pCO2 2)mm Hgmm Hg20207575动脉血动脉血氧分压氧分压(pO(pO2 2)mm Hgmm Hg4040-动脉血动脉血血糖血糖(Glu)(Glu)mmol/Lmmol/L2.52.527.827.8血清血清血钾血钾(K)(K)mmol/Lmmol/L3.03.06.06.0血清血清血钠血钠(Na)(Na)mmol/Lmmol/L115115160160血清血清血钙血钙(Ca)(Ca)mmol/Lmmol/L1.61.63.53.5血清血清凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)s s-3030血浆血浆活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)s s20208080血浆血浆WBCWBC10109 9/L/L1.51.550.050.0血液血液PLTPLT10109 9/L/L202010001000血液血液自动识别危急值自动识别危急值TATTAT、危急值、温度实时监控、危急值、温度实时监控重要部门，如急诊、重要部门，如急诊、门诊、生化、内分泌门诊、生化、内分泌实验室安装液晶彩电实验室安装液晶彩电监控监控TATTAT。危急值报警显示危急值报警显示危急值危急值记录记录如何设置危急值？如何设置危急值？如何调整危急值？如何调整危急值？如何评估危急值？如何评估危急值？危急值的数据挖掘过程危急值的数据挖掘过程采用数据挖掘（采用数据挖掘（Data mining）技术，用）技术，用Powerbuilder7.0软件开发工具从软件开发工具从LIS中获取中获取2009年年11月至月至2011年年2月所有的危急值项目的原始数据月所有的危急值项目的原始数据对不符合规范的数据进行处理对不符合规范的数据进行处理,如试验结果中包含如试验结果中包含“两两 次次”、“二次二次”、“已复已复”等中文字符等中文字符用用VFP软件把这些字符删除，使用所有数据符合软件把这些字符删除，使用所有数据符合规范要求规范要求用用VFP6.0的的SQL查询语句对原始数据进行汇总查询语句对原始数据进行汇总 0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%50.0%55.0%60.0%(2-2.2)2.2-2.4)2.4-2.6)2.6-2.8)2.8-3.0)3.0-3.2)精神症状乏力腹胀纳差呕吐恶心尿多胸闷心率快气急睡眠差肌力下降v图图 表现出各症表现出各症状在状在K8.0病人数症状数有症状的病人数危急值应用评估内容危急值应用评估内容v危急值发生率危急值发生率v危急值发生频度天内分布危急值发生频度天内分布v危急值发生频度周内分布危急值发生频度周内分布v危急值发生频度部门分布危急值发生频度部门分布v危急值范围调整危急值范围调整v危急值项目周转时间危急值项目周转时间危急值发生率危急值发生率危急值发生率危急值发生率危急值发生率危急值发生率检测项目危急值数占所有危急值的构成比(%)2010年的项目数危急值数占该项目的百分比(%)血液酸碱度(pH)19043.741557841.22二氧化碳分压(PCO2)42348.311559472.72氧分压(PO2)769115.101557174.94血糖(Glu)7941.564701170.17血钾(K)39497.754511610.88血钠(Na)9861.944528860.22血钙(Ca)16093.164012480.40凝血酶原时间(PT)47909.411664162.88活化部分凝血活酶时间(APTT)42688.381365213.13白细胞（WBC）1005819.755889951.71血小板（PLT）1064120.905889061.81合计50924100.0037236981.372.危急值总的发生率公式：危急值数/标本数危急值总的发生率为1.37%危急值发生率危急值发生率危急值发生频度天内分布危急值发生频度天内分布 危急值的主要发生高峰阶段为9：00-13：00，约占45%，其中住院患者危急值数占76%，其次阶段为14：00-20：00，约占18%，门诊危急值8：00后开始，主要与医院的工作时间有关危急值发生频度部门分布危急值发生频度部门分布 内科主要包括肾病病房、呼吸内科、消化内科、肝炎病房、血液科、日间病房、血液净化、中医部门等20多个科室，外科主要为肝胆胰病房、胃肠乳腺病房、肾移植病房、心胸外科、肿瘤外科、神经外科等10多个科室，监护室主要为急诊监护室、急诊观察室和外科重症加强治疗病房。危急值发生频度周内分布危急值发生频度周内分布危急值发生频度周内分布危急值发生频度周内分布星期 门诊总数住院总数 门诊危急值数住院危急值数门诊危急值数/门诊总数住院危急值数/住院总数一235869391664204479630.87%2.03%二226841402951204559010.90%1.46%三202144327847188256240.93%1.72%四211041360070176568320.84%1.90%五176350345947164261070.93%1.77%六7720023618696545821.25%1.94%日4069811719264730471.29%2.60%来源分布来源分布不合格标本统计不合格标本统计干扰 溶血 脂浊 黄疸 凝固 聚集 污染K179501200022Na8110000Ca522312000Glu24110000PT374261000APTT656226000PLT00000900WBC0000100危急值分布特点分析危急值分布特点分析v特点特点主要集中在上午，以急诊中心、血液病和移植病主要集中在上午，以急诊中心、血液病和移植病房为主，这些和医院的工作习惯、临床医疗特色房为主，这些和医院的工作习惯、临床医疗特色等有关等有关v周分布周分布危急值数在周一、四出现高峰，可能与医院周末危急值数在周一、四出现高峰，可能与医院周末关闭门诊、实验室休息，较多病人集中在周一做关闭门诊、实验室休息，较多病人集中在周一做检验检验周四是手术高峰，同时部分病房医生习惯在周一周四是手术高峰，同时部分病房医生习惯在周一周四两天复查住院患者的检查有关周四两天复查住院患者的检查有关u危急值的来源危急值的来源危急值主要来自住院患者，约占危急值主要来自住院患者，约占80%住院患者的危急值报告一般通知护士住院患者的危急值报告一般通知护士门诊患者的危急值报告是个难点，因为门诊门诊患者的危急值报告是个难点，因为门诊患者流动性强，通常等实验室结果出来，报告患者流动性强，通常等实验室结果出来，报告给医生或护士时，往往很难找到患者，也可能给医生或护士时，往往很难找到患者，也可能会遇到门诊已经关闭等情况会遇到门诊已经关闭等情况具备条件的实验室可通过信息系统查询门诊具备条件的实验室可通过信息系统查询门诊患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患者的安全者的安全危急值范围调整依据危急值范围调整依据v三大依据三大依据危急值项目的高低值结果分布图危急值项目的高低值结果分布图结合文献报道结合文献报道咨询临床专家咨询临床专家 v为什么要调整为什么要调整太少不安全，太多不当回事太少不安全，太多不当回事在不影响患者安全的前提下，保证实验室、临床在不影响患者安全的前提下，保证实验室、临床工作效率，减少电话报告数量工作效率，减少电话报告数量危急值项目危急值范围调整（例危急值项目危急值范围调整（例1）血钾危急值范围的结果分布图血钾危急值范围的结果分布图血钾危急值低限的调整血钾危急值低限的调整v血钾的危急值主要集中在血钾的危急值主要集中在2.93.0mmol/L v咨询各相关科室专家后，认为此时患者可能会有一咨询各相关科室专家后，认为此时患者可能会有一些临床症状，但极少引起生命危险些临床症状，但极少引起生命危险 v多篇文献报道多篇文献报道K的危急值低限是的危急值低限是2.8mmol/L，包括，包括全国临床检验操作规程全国临床检验操作规程(第三版第三版)v根据医院的医疗条件，尝试将根据医院的医疗条件，尝试将K的危急值低限从的危急值低限从3.0mmol/L调整为调整为2.8mmol/L。血钾危急值的调整过程血钾危急值的调整过程v在正式调整之前二个月在正式调整之前二个月K在在2.83.0mmol/L报告给临床时，询问患者情况，报告给临床时，询问患者情况，观察患者的临床症状，探讨其安全性观察患者的临床症状，探讨其安全性v症状评估症状评估重点回顾了近重点回顾了近500份低钾患者的病历资料，结果显示份低钾患者的病历资料，结果显示患者是安全的患者是安全的v正式调整正式调整以后资料表明，可以把以后资料表明，可以把K的危急值低限正式调整为的危急值低限正式调整为2.8mmol/L危急值范围调整（例危急值范围调整（例2）白细胞计数危急值范围的结果分布图白细胞计数危急值范围的结果分布图血液病患者其他患者危急值范围调整（例危急值范围调整（例3）血小板计数危急值范围的结果分布图血液病患者其他患者WBC/PLT危急值低限的调整危急值低限的调整v血液病病房占了近血液病病房占了近60%的的PLT危急值数，占危急值数，占80%的的WBC危急值数危急值数v原因是血液病属重点专科，共有原因是血液病属重点专科，共有3个病区和个病区和1个骨髓个骨髓移植病区，近移植病区，近100张床位，住院患者严格按疾病类张床位，住院患者严格按疾病类别入住相关病区别入住相关病区v对骨髓移植患者来说，要摧毁受者体内原有的造血对骨髓移植患者来说，要摧毁受者体内原有的造血细胞，再新植入骨髓到外周血象恢复正常，一般需细胞，再新植入骨髓到外周血象恢复正常，一般需36个月个月v白血病患者的血常规检测频率非常高，且许多危急白血病患者的血常规检测频率非常高，且许多危急值不是值不是“危急值危急值”，过多的危急值报告反而会干扰，过多的危急值报告反而会干扰临床工作临床工作WBC/PLT危急值低限的调整危急值低限的调整vPLTPLT血小板计数的低值分布比较均匀，将血液病病房低限调血小板计数的低值分布比较均匀，将血液病病房低限调整为整为101010109 9/L/L，可以减少一半以上的危急值数量，而，可以减少一半以上的危急值数量，而普通病区的普通病区的PLTPLT可以上调为可以上调为252510109 9/L/LvWBCWBC将血液病病房的白细胞计数低限调整为将血液病病房的白细胞计数低限调整为1.01.010109 9/L/L，而，而普通病区的普通病区的WBCWBC可以上调为可以上调为2.02.010109 9/L/Lv专科专科按病房专科的实际情况来调整危急值报告范围，可以提按病房专科的实际情况来调整危急值报告范围，可以提高实验室和临床的工作效率，满足患者的安全要求高实验室和临床的工作效率，满足患者的安全要求v另外另外在差值校验在差值校验(delta check)(delta check)时，如果时，如果WBCWBC和和PLTPLT前后两次的前后两次的结果在短时间内相差结果在短时间内相差50%50%，也按危急值报告处理，也按危急值报告处理危急值调整的原则危急值调整的原则v慎重慎重每一次危急值范围的调整均应慎重，是实验室每一次危急值范围的调整均应慎重，是实验室与临床协作的一个严谨、持续不断的过程与临床协作的一个严谨、持续不断的过程v危急危急目的是让真正的危急值危急起来，并尽可能地目的是让真正的危急值危急起来，并尽可能地减少不必要的危急值减少不必要的危急值v观察观察调整后在一定期限内进行临床随访，以提高工调整后在一定期限内进行临床随访，以提高工作效率，促进患者安全作效率，促进患者安全危急值数量和患者人次的关系危急值项目数与患者数的分布 同时发生危急值的两个项目与危急值数分布图危急值数量和患者人次的关系1次2次3次4次5次5 次以上总 人数总 人次总人数/总人次两次以上/总人次K17623985407399522924394974.04%29.43%Na195723318173236798637.22%17.44%Ca5251234822844770160947.86%15.23%Glu572551451765479482.37%10.33%PH49713256311852786190441.28%15.18%PO2149240516078563072498769132.48%13.08%PCO2 7272069259461471277423430.16%12.99%PT18456032239859812909479060.73%22.21%APTT 220533614365601382947426869.05%17.39%WBC1292527327201137 457294110058 29.24%16.39%PLT1241527316206126 487290310735 27.04%15.48%合计12353 3384 1952856 627 1804 20976 50924 41.19%16.93%单个项目多次（重复）危急值的分布表重复危急报告p Howanitz调查报道：71.4%实验室没有重复危急值报告的政策。11.6%不报告重复的危急值结果。18.0%间隔一定的时间再报告危急值结果。p三种方式全部报告：增加实验室和医务人员工作量，医生已经知道是危急值，多次报告有可能会增加医生的麻烦。只报告一次：随后的危急值被忽略，不利于患者安全。间隔一定时间报告：不同项目有不同的要求，如12h或24h，增加执行的难度。重复危急值的间隔时间(小时)AnalyteP10P50P90Potassium 317260Sodium 41652Calcium 522250Glucose224216pH14149pO2224214pCO21796Prothrombin time51202226Partial thromboplastin time244193WBC count1768312Platelet count949240 A.血钾.B血小板.按重复危急值的次数分成三组：group A(1 次),group B(2-3 次),group C(4 次).重复危急值与住院天数关系重复危急值与患者转归关系 A.血钾.B血小板.按重复危急值的次数分成三组：group A(1 次),group B(2-3 次),group C(4 次).危急值间隔时间危急值间隔时间 血钾发生两次危急值的间隔时间，中值为9时30分。危急值项目周转时间危急值项目周转时间w bcw bcptptpo2po2pl tpl tphphpcopconanaK Kgl ugl ucacaapttaptttesttest4004003003002002001001000 0m i nm i n386698236713510405660项目周 转时间实验室周转时间实验室周转时间 所有危急值项目的危急值标本周转时间为141分钟，其中血气分析只由急诊室化验。血糖的危急值周转时间最长为249分钟，血气分析的危急值周转时间最短为26分钟。危急值报告流程管理的持续改进Plan-problemv个别病房反映未收到危急值电话报告v部分病房危急值信息登记不全或未登记v部分检验科工作人员未记录报告时间和护士的工号v临床反映有时候危急值报告较迟v门诊病人电话时常不接v门诊病人所留电话号码错误或空号v门诊病人投诉在电话无人接听时应持续联系病人Critical Value Notification ProceduresInvestigationNotification valid of Critical value2012年Plan-组织改进小组组织改进小组成立危急值改进小组v成立科室质量改进小组组长：陈瑜协调员：杨大干组员：孔海深，吴建平，徐卫益，范剑，任春云 改进目标：危急值告知和记录的有效率95%原因分析检验人员护士收费人员病人漏报报告不及时记录不规范接听但未登记未报告临床医生登记信息有误输入号码有误未提醒病人留能及时联系的号码留难以联系的号码留错误号码号码正确但不接危急值报告无效Plan-改进措施v1）请门诊办公室要求收费处人员在留病人号码时提醒病人记录可及时联系到的号码，以便于联系。v2）督促检验人员必须记录并报告每一个危急值，漏报者将给予相应的处罚.v3）请护理部监督护士做好记录并报告临床医生。v4）改进危急值报告流程Do-Renew Critical Values ListDo-renew Critical Value Notification ProceduresRead-backDo-检验科人员培训Do-护士培训CheckCheck-Notification valid of Critical value2012ACTv经过实施改进措施后2012年7月-12月危急值告知和记录的有效率均95%，达到预期目标。v改进措施制度化v三个月后继续追踪小小 结结v临床实验室应实施危急值制度临床实验室应实施危急值制度v需定期对危急值报告制度进行评估需定期对危急值报告制度进行评估v持续完善危急值项目和范围，解决危急值报持续完善危急值项目和范围，解决危急值报告的限速阶段和影响因素告的限速阶段和影响因素v提高危急值报告的效率，不断改进服务质量，提高危急值报告的效率，不断改进服务质量，保证患者安全保证患者安全谢谢！谢谢！姓名：陈瑜姓名：陈瑜 教授教授/博士博士单位：浙江大学医学院附属第一医院单位：浙江大学医学院附属第一医院地址：杭州市庆春路地址：杭州市庆春路79号号邮编：邮编：310003电话电话：86-571-87236383 手机：手机：86-13606629539邮件邮件: