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抗菌药物临床应用基本原则,感染性疾病是全球最为常见的疾病，涉及到人体的各个器官，遍布临床各科，是目前我国最常见的、导致社会负担最重的疾病之一，对于这类疾病正确的诊断与治疗，不仅对患者的预后至关重要，也对防止耐药菌的产生及传播有着深远的意义，感染性疾病其中以细菌性感染最为常见，抗菌药物的应用是临床治疗感染性疾病最重要的手段,在开始治疗前首先应确定感染的存在，因为其他疾病如肿瘤和自身免疫类疾病以及药物引起的临床表现和感染相类似。如感染确实存在，还需明确感染部位，症状和体征往往和感染的部位相关，可以帮助判断感染来自于何处，一些特定的病理环节与特定的感染相关，抗生素治疗应直接针对这些病原微生物，除此外，实验室检查如革兰氏染色、药敏试验通常能帮助我们确定病原微生物，而药物的PK/PD的参数、副作用、地区耐药性调查及经济因素则决定最后对药物的选择，另外还需考虑的是宿主的因素、感染的部位、药物的代谢途径等,感染性疾病概述,方法探讨,感染性疾病诊断中的白细胞增高影响因素,手术、急性心肌梗死、糖皮质激素的治疗都能引起白细胞总数的升高，但中性粒细胞的分类可与之鉴别。 糖皮质激素可导致白细胞总数增加和糖耐量的异常，还可引起一部分患者神智状态的变化，给感染的诊断造成困难；虽然能引起一些与感染相似的表现，但其也有掩盖感染的作用，例如溃疡性结肠炎的患者发生肠穿孔可导致腹膜炎，而激素拮抗炎症的作用可减轻其典型的症状和体征掩盖病情；另一个影响与神经系统手术相关，地塞米松是常用来减轻炎症和消除炎性水肿的糖皮质激素，接受脑脊膜肿瘤手术的患者在应用地塞米松时可不出现感染的症状，当激素减量时才出现脑膜刺激征及CSF的改变,感染性疾病概述,发热,自身免疫性急病也可表现为发热，如系统性红斑狼疮和动脉炎等。肿瘤如白血病和淋巴瘤都可以有与感染相似的发热，其他与发热相关的疾病包括结节病、慢性肝病和家族性的地中海热。急性心肌梗死、肺动脉栓塞和术后肺不张都会出现体温升高，其他应排除的因素包括人为导致的因素、药物热等,感染性疾病概述,确定感染可能的病原菌,感染性疾病的发病机制不仅与感染的部位有关，而且和机体对炎症的反应有关，例如细菌性肺CAP、HAP、VAP及吸入性肺炎其致病菌是不一样的，而患者的年龄因素也是影响致病菌流行的重要因素，例如新生儿的脑膜炎通常由B族溶血链球菌、大肠杆菌等引起，而这些细菌在正常成年人却发病几率极低；COPD、酗酒患者、静脉药瘾者也有特定的致病菌。 另外宿主的免疫状态也是重要的影响因素，HIV阳性患者或接受激素或免疫抑制剂治疗的患者，铜绿假单胞菌属、卡氏肺孢子、隐球菌等真菌为常见致病菌,感染性疾病概述,抗菌药物应用的必要性,许多病毒及自限性的细菌感染不能从抗菌药物治疗中获益，反而增加了药物不良反应发生率浪费了有限的抗菌药物的资源，并为耐药性病原体在患者及社区中繁殖蔓延创造了有利条件因而作为医生在出具处方时应权衡抗菌药物应用的必要性,抗菌药物总论,耐药细菌的出现,早在1945年，青霉素的发现者Alexander Fleming在他的诺贝尔奖演讲中就指出：“青霉素的过分销售将会引起耐药”。此后，细菌耐药问题一直没得到重视，终于在过去的十年里世界范围内出现了耐药危机。,抗菌药物总论,球菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌 PRP 耐万古霉素肠球菌 VRE 杆菌 产超广谱-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌，其他肠杆菌科菌,易产生Amp C酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重 持续高产Amp C酶的菌株对青霉素类和头孢二、三代耐药,只有碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）和四代头孢（吡肟）保持较好的抗菌活性,抗菌药物总论,一般原则,只有但大量证据表明抗菌药物治疗对患者有益时，方可使用。 一般来讲，选用抗菌药物的抗菌谱应恰好覆盖已知的或可能的致病菌 尽量使用一种抗菌药物，除非有证据表明联合应用能增加疗效或减少耐药性的发生 在剂量相关、毒性最小的情况下抗菌药物应足量使用，以确保疗效，并将选择性耐药的风险降至最低,抗菌药物总论,抗菌药物的选择,当需要抗菌药物治疗时药物的选择应根据下列因素考虑 药物的抗菌谱和安全性 既往的临床治疗经验、价格因素及产生某些潜在耐药菌和存在二重感染的危险性。 上述因素的相对重要程度，受疾病严重程度以及用药目的是否为预防用药、经验治疗或针对性治疗等情况的影响 应考虑患者药物的过敏史或其他不良反应史，并给与重视,抗菌药物总论,人体,抗菌药物,致病菌,抗菌药物、致病菌与机体的相互关系,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐药,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,抗菌药物总论,抗菌药物的分类及作用部位,内酰胺类 青霉素类 窄谱青霉素 G+ 青霉素（G 苄星 V procain） 作用于G+,可被内酰胺酶灭活 抗葡萄球菌窄普青霉素 苯唑西林（甲氧西林） 双氯西林 氟氯西林 对内酰胺酶稳定 中谱青霉素 氨基青霉素如阿莫西林、氨苄西林 广谱青霉素 哌拉西林 替卡西林,抗菌药物总论,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素 头孢唑啉 头孢硫脒 第二代头孢菌素 头孢呋辛 头孢尼西 头孢孟多 头孢呋辛酯 头孢克洛 头孢丙烯 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢托仑酯 头孢地尼 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗,常用品种名称 药效学特点 其他内酰胺类 头霉素类 头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 抗厌氧菌 氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对嗜麦芽窄食单胞菌效差） 美罗培南 同亚胺培南，对中枢神经系统毒性较之小 厄他培南 不覆盖铜绿假单胞菌属,抗菌药物总论,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 氨苄西林+舒巴坦 阿莫西林+克拉维酸 替卡西林+克拉维酸 头孢哌酮+舒巴坦 舒普深 哌拉西林+他唑巴坦 特治星,抗菌药物总论,常用品种名称 药效学特点 氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌差,抗菌药物总论,常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类 第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 （西普乐） 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强 第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 吉米沙星 加替沙星 莫西沙星（拜复乐）,抗菌药物总论,常用品种名称 药效学特点 大环内酯类 抑菌剂 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 阿奇霉素 半衰期较长，组织中浓度高 、,抗菌药物总论,常用品种名称 药效学特点 四环素类 目前使用较少，只用一些特殊的感染 氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染 林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染 糖肽类抗生素 万古霉素去甲万古霉素替考拉宁 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 恶唑烷酮类 利奈唑胺（斯沃）适于MRSA、MRCNS VRE Quinupristin-dalfopris 适用于耐糖肽类肠球菌及阳性葡萄球 菌的感染，但对屎肠球菌效果不佳 磷霉素 抗菌谱广、安全性好 硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑 奥硝唑 抗结核药 利福平、异烟肼、乙胺丁醇 抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,抗菌药物总论,3抗菌药物的药动学特点, 吸收 口服、肌内注射 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素 （2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ （3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,抗菌药物总论,预防用药,抗菌药物的预防用药只限于已知有效或一旦感染其后果不堪设想的情况，大多数外科手术预防用药应在手术开始前胃肠外给药，手术时间不超过2个小时，给与单剂量的即可 抗菌药物预防用药的目的只在于手术期间，即最可能发生污染的时间，使血药浓度和组织药物浓度达到较高水平,抗菌药物总论,预防用抗生素的原则,选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑，选择的预防性抗菌药物应直接作用于在可能产生感染的微生物，但并不需要将每个潜在的病原体消灭掉。头孢唑林已经被证明对绝大多数外科手术适用，包括胆道外科手术，使用抗菌药物预防干预需始终要注意的是这种预防的目的是要减少细菌的数量低于至引起感染的水平。 广谱抗菌药物比如3代头孢菌素一般不用于围手术期的预防，因为它们没有头孢唑林有效并能潜在改变微生物、增加微生物对这些在其他方面有价值的抗菌药物的耐药性。 原则上应选择相对可能的感染菌效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。,预防应用抗生素的应用时间,给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。,预防应用抗生素的应用时间,MR.Burke和其他学者进行的动物研究清楚证实了当创口污染时需要治疗性抗生素集中在血液循环和受伤组织中。细菌有可能随着外科手术的开始即进入组织，并且这个进入过程一直持续到创口被封闭； 在细菌污染的3小时后使用抗菌药物对降低创口污染的发展是无效的，外科手术切口的最初23小时被认为是预防“有效的”或“决定性的”时期，此时，创口对抗菌药物的有益作用是最容易接受的，这个预防性抗菌药物应用的决定性时期已在今天所证实。,经验治疗,抗菌药物的经验治疗应根据当地病原体的流行病学资料，根据可能的病原体及其对抗菌药物的敏感性来决定，一般情况下在抗菌药物治疗前，先取合适标本进行革兰氏染色、细菌培养和药敏试验，对痰进行革兰氏染色或针对抗原的染色，可以在细菌培养结果回报前即开始抗菌治疗 治疗一旦开始，经验用药至少使用48小时后方可改药,抗菌药物总论,针对性治疗,当培养结果为养性、并已获知致病菌对药物的敏感性后，应对经验治疗方案经性评估 检出的微生物并不一定是引起临床感染的病因 即使实验室报告致病菌为耐药菌，由于宿主的抵抗能力，细菌感染也有可能自然缓解 实验室数据一定要根据临床情况进行解释，针对致病菌的抗菌治疗应使用最有效、毒性最小、抗菌谱最窄的药物，这一方法减少了使用广谱抗生素治疗带来的问题，并获得了最佳的成本/效益比,抗菌药物总论,二.口服或胃肠外给药途径的选择,相比于口服药，抗菌药物胃肠外给药的缺点包括： 发生严重不良反应的危险性较大 药物成本高 额外器械的费用 给药时间较长且需要专业人员的操作等,抗菌药物总论,胃肠外给药必须性的因素：,无法耐受或不内口服给药的情况 存在明显的吸收障碍或潜在的吸收障碍 具有合适的抗菌谱但尚无口服制剂 需要较高的药物组织浓度，但口服给药不易达到的情况，如IE、脑膜炎、化脓性关节炎等疾病 疾病严重、病情进展迅速，需要给与紧急治疗 患者的依从性差 一旦开始胃肠外给药，需要每天评估这种给药途径的必要性 目的是为了尽可能早的转化成口服给药,抗菌药物总论,局部给药,抗菌药物的局部给药仅限于几种得到认可的适应症，这一点特别重要因为多数局部用药可引起选择性耐药，并有致敏作用，一般来讲局部给药的抗生素不应该从全身治疗用抗生素中选择,抗菌药物总论,三.联合用药,下列情况具备抗菌药物联合应用指征 扩大抗菌谱 产生协同的杀菌作用 防止耐药菌株的产生,抗菌药物总论,四.疗程,为了降低抗菌药物的耐药性，限制抗菌药物的疗程是非常重要的临床试验已确定了少数感染如IE等的最短最有效的疗程，大多数的细菌感染并未确定最佳疗程，通常为57天，这是根据经验而不是有效证据确定的,抗菌药物总论,医院中抗菌药物的使用,医院要求自己的处方医生遵守本院已制定的抗菌药物使用原则的重要性已得到国际性的认同，其目的是减少耐药菌的产生，促进有效和经济的开具处方,医院中抗菌药物的用药原则,药物与治疗学委员会（DTC）,应做的工作： 1.制定适合本院的处方原则 2.监管抗菌药物的使用情况 3.运用适当的教育手段 4.认识到影响医师处方行为的作用,医院中抗菌药物的用药原则,处方原则,医院应将抗菌药物分为非限制类、限制类、和特殊类，其目的不是为了限制抗菌药物的有效使用，而是要求医师有根据的使用，其治疗方案是基于了仔细的有效评估 非限制类：此类抗菌药物因安全、有效，且价格相对便宜，如青霉素类、红霉素、磷霉素等，故不加以限制 限制类：考虑到耐药菌的出现、价格或安全性因素，应限制某些抗菌药物在院内的应用，这类药物与非限制使用的相比，在疗效、安全性、对细菌耐药性的影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制应用，如三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物等,医院中抗菌药物的用药原则,特殊类：不宜在临床广泛应用或需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现有同类或向似的药物；药品价格昂贵。所有新型的抗菌药物已自动归于此类，直至医院DTC认定该药物在治疗中的地位为止。 在有关医院DTC会考虑将某一药物从新分类前，需要临床医生提出书面申请和理由,医院中抗菌药物的用药原则,处方原则,监督处方开具者或整个医疗单位抗菌药物的使用情况并将其结果与标准的治疗方案相比较，可能具有指导意义，利用这种方式作为继续教育的手段十分有效 另外，需要指出的是药品获利计划中的附加的限制内容及制药公司的广告方案也会影响到医师的处方行为,医院中抗菌药物的用药原则,六条基本原则,只要有可能，应根据微生物结果指导治疗 基于证据的适应症 选择窄谱的抗菌药物 根据感染的部位和类型，确定合理的给药剂量 最短的疗程 确保大多数情况下使用一种抗生素,Thank you for listening questions ?,
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