老年护理常见风险防控要求解读详解

2015老年护理常见风险防控要求解读京津冀三地区域适用地方标准 目录v1 范围v2 规范性引用文件v3 常见风险v4 基本要求v5 防控要求v5.1 跌倒v5.2 坠床v5.3 烫伤v5.4 压疮v5.5 误吸v5.6 窒息v5.7 管路滑脱v1 范围v本标准规定了老年护理的常见风险、基本要求和防控要求。v本标准适用于医疗机构中的老年护理常见风险的防控工作。v2 规范性引用文件v下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。vGB 50763 无障碍设计规范vGB/T 13800 手动轮椅车vGB/T 50340 老年人居住建筑设计标准vYY 0003 病床vYY 0571 医用电气设备 第2部分：医院电动床安全专用要求v3 常见风险v常见风险主要包括跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱七类。v4 基本要求v4.1 应建立风险防控管理制度，至少包括以下内容：va)风险评估；vb)风险标识；vc)风险告知；vd)健康宣教；ve)风险上报。v4.2 应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素，并告知老年人或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。v4.3 应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。v4.4 有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应有专人照顾起居。v4.5 使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定带或护栏。v4.6 对于风险评估为高度危险的老年人，应建立动态的评估观察记录。v4.7 对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于1 次。v4.8 供老年人使用的设施应符GB/T50340、GB 50763 的要求，设备应符合YY 0003、YY 0571、GB/T13800 的要求，宜配备老年人安全防护辅助用具，应定期检查、维修并记录。v4.9 对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。5 防控要求v5.1 跌倒v5.1.1 常见风险因素v应根据表1 的内容判断跌倒的常见风险因素。v 表1 跌倒的常见风险因素 项 目 内 容生理功能视力障碍、眩晕、肢体功能障碍和自控体位能力下降等。既往史有跌倒史；患有心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病、精神疾病等。药物应用使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精神疾病药等。环境地面不平、湿滑、有障碍物；灯光昏暗或刺眼等。老年人或照顾者的认知及行为对跌倒认知不足或无认知；手杖、助步器、轮椅使用不当；着装过于肥大等。v5.1.2 跌倒风险评估v确认跌倒风险因素后，宜使用附录A Morse 1 跌倒风险评估量表进行评估，并判断风险程度。项目评分标准得分近三个月内跌倒史否0是25超过一个医疗诊断否0是15行走是否使用辅助用具不需要/卧床休息/护士协助0拐杖/手杖/助行器15轮椅、平车30是否接受药物治疗否0是20步态/移动正常/卧床不能移动0双下肢虚弱乏力10残疾或功能障碍20认知状态自主行为能力0无控制能力15表A.2 Morse 跌倒风险程度评价量表危险程度分值高度危险45中度危险2545低度危险024Morse Morse 跌倒风险评估量表评估要求：跌倒风险评估量表评估要求：v1.病人入院时入院护理评估单若有一项危险因素存在，必须进行病人跌倒危险因素评分；v2.入院时无跌倒高危因素，住院期间如病情发生变化时应立即进行评估；v3.入院时评估结果MFS分值45分，为高度危险患者，一周后要进行再评估；v4.患者年龄患者年龄75岁视为高度危险！以及评估岁视为高度危险！以及评估MFS分值分值45分分时，为高度危险患者，应给予高度重视！时，为高度危险患者，应给予高度重视！护理人员应及时采取预防患者跌倒的措施，并将病人评估结果上报护士长，护士长每天重点督查，根据病人情况及时解决护理措施实施中遇到的问题。v5.附件附件:常见可能引起跌倒的药物v麻醉药、镇静剂、催眠药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗高血压药、利尿药、止痛药、v抗心律失常药、扩血管药等。v5.1.3 防控措施v5.1.3.1 协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床1 分钟再坐起、坐起1 分钟再站立、站立1 分钟再行走。v5.1.3.2 应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。v5.1.3.3 应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。v5.1.3.4 对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及给予相应的护理措施:va)使用降压药应观察血压变化；vb)使用降糖药应观察有无低血糖反应；vc)每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息；vd)使用精神药物应观察意识状况和肌力，更换体位时应按3个1分钟执行。v5.1.3.5 沐浴时水温宜控制在3941，沐浴时间宜控制在10 分钟20 分钟。v5.1.3.6 睡前应开启夜间照明设备。v5.1.3.7 地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。5.1.3.8 浴室内应铺防滑垫。5.2 坠床v5.2.1 常见风险因素v应根据表3 的内容判断坠床的常见风险因素。v表3 坠床的常见风险因素 项 目 内 容生理功能部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等。既往史有坠床史；患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。精神因素存在谵妄、恐惧、躁动等症状。环境床、平车未使用护栏，未采取固定措施。老年人或照顾者的认知对坠床认知不足或无认知。5.2.2 防控措施v5.2.2.1 应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。v5.2.2.2 卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约v束。v5.2.2.3 老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。5.3 烫伤5.3.1 常见风险因素应根据表4的内容判断烫伤的常见风险因素。表4 烫伤的常见风险因素 项 目 内 容生理功能意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。现病史患有阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、糖尿病、脑中风偏瘫等。环境设施、设备放置位置不合理。医源性因素热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用方法不正确。老年人或照顾者的认知对烫伤认知不足或无认知。5.3.2 防控措施v5.3.2.1 使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于50。v5.3.2.2 使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。v5.3.2.3 药物热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉。v5.3.2.4 暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。v5.3.2.5 管饲喂养前，流食温度控制在3840，应执行护理操作技术规范。v5.3.2.6 进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。5.4 压疮5.4.1 常见风险因素应根据表5的内容判断压疮的常见风险因素。表5 压疮的常见风险因素 项 目 内 容对压力的感知能力有感知觉障碍，对皮肤受压有反应，但不能表达不适；应用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗。皮肤情况潮湿、水肿、压疮等。摩擦力和剪切力身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力和剪切力。身体的活动方式需卧床或坐轮椅活动；因疾病或治疗需要强迫体位。营养状况进食少于需要量；摄食能力受限；营养指标异常等。现病史低蛋白血症、慢性消耗性疾病等。老年人或照顾者的认知对压疮认知不足或无认知。Braden 压疮风险程度评分量表压疮风险程度分级Braden 六项得分严重危险9 分高度危险10 分12 分中度危险13 分14 分轻度危险15 分18 分评分标准说明：评分标准说明：v最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，9分非常危险。用Braden表初次评估病人后，视病人具体情况，病情变化时随时评估，13-18分每周再评估一次；10-12分每3天全面评估一次；9分每天评估分每天评估。病情稳定的长期护理病人则每三个月再评估一次。18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分18分应采取预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表三。v5.4.2 压疮风险评估v确认压疮风险因素后，宜使用附录B 和附录C 进行评估，并判断风险程度。v5.4.3 防控措施v5.4.3.1 应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人每2 小时变换体位1 次，压疮风险程度评估为严重危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。v5.4.3.2 应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。v5.4.3.3 搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法。v5.4.3.4 应观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。v5.4.3.5 改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于1 次，可计算体重指数。v5.4.3.6 应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。v5.4.3.7 使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。v5.4.3.8 卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。5.5 误吸5.5.1 常见风险因素应根据表6的内容判断误吸的常见风险因素。表6 误吸的常见风险因素 项 目 内 容生理功能吞咽功能异常、咽反射减弱等。既往史有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎等。医源性因素人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂养等。老年人或照顾者的认知对误吸认知不足或无认知。附 录 D 吞咽功能评估（洼田饮水试验）级别评定标准级坐位，5 秒之内能不呛的一次饮下30ml 温水级分两次咽下，能不呛地饮下级能一次饮下，但有呛咳级分两次以上饮下，有呛咳级屡屡呛咳，难以全部咽下级正常级，5秒以上或级可疑吞咽功能异常、级吞咽功能异常v5.5.2 吞咽功能评估v确认误吸风险因素后，宜使用附录D 进行评估，并判断吞咽功能异常程度。v5.5.3 防控措施v5.5.3.1 进餐护理要求v5.5.3.1.1 护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。v5.5.3.1.2 对评定为级、级、级吞咽功能异常的老年人，应遵医嘱进食或给予管饲饮食。v5.5.3.1.3 应保证老年人在清醒状态下进餐，进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等不能采取坐位的患者，可采取侧卧位。v5.5.3.1.4 老年人进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。v5.5.3.1.5 老年人进餐后应保持原位30 分钟以上。v5.5.3.1.6 出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协助进餐。v5.5.3.2 管饲护理要求v5.5.3.2.1 管饲喂食物前,应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于30，喂养后30 分钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。v5.5.3.2.2 喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快，顿服前后给予温水冲管。v5.5.3.2.3 喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。v5.5.3.2.4 胃潴留量大于100ml，应遵医嘱暂停管饲喂食。v5.5.3.2.5 持续管饲喂养的老年人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。5.6 窒息5.6.1 常见风险因素应根据表7的内容判断窒息的常见风险因素。表7 窒息的常见风险因素项 目内 容生理功能吞咽功能异常、咽反射减弱等既往史有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；发生过严重的过敏反应。医源性因素人工气道的建立、大量镇静药应用、管饲喂养等。痰液粘稠情况痰液粘稠不易咳出。气管内异物食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难。老年人或照顾者的认知对显性误吸认知不足或无认知。附 录 E 痰液粘稠度评定量表 级 别 临床判断I度痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留II度痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净度痰的外观明显黏稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞有大量痰且不宜用水冲净v5.6.2 痰液粘稠度评定v确定窒息风险因素存在痰液粘稠者，宜使用附录E 进行评估，并判断痰液粘稠程度。v5.6.3 防控措施v5.6.3.1 进餐护理应按 5.5.3.1 执行，管饲护理应按5.5.3.2 执行。v5.6.3.2 对评定为度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。v5.6.3.3 卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。v5.6.3.4 给老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报告医生并给予处理。v5.6.3.5 有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。5.7 管路滑脱5.7.1 常见风险因素应根据表7的内容判断管路滑脱的常见风险因素。表7 管路滑脱的常见风险因素项 目 内 容意识及认知意识模糊、有幻觉（幻视、幻听等），认知与配合能力下降。管路固定不牢；位置不合适；部分脱出。各种引流液颜色、量异常。照顾者的认知对管路滑脱的认知不足或无认知。v5.7.2 防控措施v5.7.2.1 应观察管路位置，固定牢固，标识明确，定时进行评估。v5.7.2.2 发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时给予妥善固定。v5.7.2.3 应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常应及时给予处理。v5.7.2.4 应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。v5.7.2.5 老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路，防止牵拉。v5.7.2.6 老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。v5.7.2.7 对使用机械通气的老年人，气囊压力应保持在25cmH2O-30cmH2O，出现躁动时应遵医嘱给予镇静药物。