幽门螺旋杆菌与胃病内三

幽门螺杆菌与胃病幽门螺杆菌与胃病 幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现l 1979年4月，澳大利亚珀斯皇家医院42岁的研究人员沃伦在一份胃黏膜活体标本中，意外地发现一条奇怪的蓝线，他用高倍显微镜观察，发现是无数细菌紧粘着胃上皮。接下来，沃伦又在其他活体标本中找到这种细菌。由于这种细菌总是出现在慢性胃炎标本中，沃伦意识到，这种细菌和慢性胃炎等疾病可能有密切关系幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现l然而，这项发现并不符合当时“正统”的医学理念。当时的医学界认为，健康的胃是无菌的，因为胃酸会将人吞入的细菌迅速杀灭。同行的质疑没有动摇沃伦的决心。1981年，一位名叫巴里马歇尔的珀斯皇家医院消化科医生出现在沃伦面前。马歇尔最初对沃伦的工作不感兴趣，只是碍于情面为沃伦提供了一些胃黏膜活体样本，并进行了相关试验。但他惊讶地发现，沃伦坚持的观点是正确的。幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现l为了获得这种细菌致病的证据，马歇尔和一位名叫莫里斯的医生，甚至自愿进行人体试验。他们在服食培养的细菌后，都发生了胃炎。虽然马歇尔很快就痊愈了，但莫里斯则费了好几年时间才治好。接下来，沃伦和马歇尔又用内窥镜对100例肠胃病病人进行研究。他们发现，所有十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌。幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现l英国权威医学期刊柳叶刀报道其成果后，全世界掀起了一股研究热潮。沃伦和马歇尔发现的这种细菌被定名为幽门螺杆菌。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物螺杆菌杂志应运而生，世界性螺杆菌大会定期召开，有关螺杆菌的研究论文不计其数。l幽门螺杆菌的发现在消化界是非常大的一个里程碑，一些疾病以前根本上治不好，现在可以治愈，而且复发率非常低。认识幽门螺杆菌认识幽门螺杆菌1、HP是存在于胃粘膜的粘液层的一种螺旋状的微生物，它是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、弯曲、微需氧的革兰氏阴性杆菌。2、HP是许多慢性胃病发生发展中的一个重要病因子。HP与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃粘膜相关性淋巴样组织（malt）淋巴瘤密切相关3、有些人认为还与心血管系统疾病、血液系统疾病及结缔组织疾病等有关。HP的传播途径的传播途径1、有很多的研究证明，主要还是通过口来传播，跟 甲型肝炎相似。2、平常我们普通的吃饭、碗筷的接触有可能产生交叉感染，因为有人在牙斑中把这种细菌分离出来过。3、但在日常的吃饭、饮食，碗筷的接触当中，没有必要特别注意隔离措施，因为接近一半的人都有这种细菌，说不定吃饭一家人可能都有了，但是感染了以后不一定得病，因此不用像甲型肝炎病毒那样防范，细菌感染以后不一定得病。传播传播西西 欧欧30-50%30-50%东欧东欧70-90%70-90%美国美国/加拿大加拿大30-40%30-40%亚洲亚洲70-80%70-80%拉丁美洲拉丁美洲70-90%70-90%非非 洲洲70-90%70-90%澳大利亚澳大利亚 20%20%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率HP感染致病机制感染致病机制、定植因子：a.鞭毛：提供动力 b.尿素酶：基本定植因子，氨在Hp周围形成 “氨云”中和胃酸保护Hp。c.粘附因子与细胞特异性受体：Hp粘附因子 与胃上皮细胞表面特异性的多脂受体结合粘附于胃上皮。d.其他：、致病因子：a.空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因（CagA）蛋白：是Hp毒力的主要标志 b.酶：尿素酶 粘液酶 脂酶和磷脂酶 c.脂多糖：具有内毒素的特性，d.抗原模拟：交叉反应损伤胃粘膜细胞。幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关l 所有所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎l 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡l HP感染者发生胃癌和粘膜相关性淋巴瘤（MALT）的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指南临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学胃肠病学.2007;12(1):40-52.2007;12(1):40-52.幽门螺旋杆菌感染和胃癌HPHP感染感染慢性胃炎慢性胃炎萎缩型胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生肠上皮化生不典型增生不典型增生胃癌胃癌胃炎胃炎胃溃疡胃溃疡球部溃疡球部溃疡胃癌胃癌MAIT淋巴瘤淋巴瘤HpHp感染的诊断感染的诊断 HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：侵入性方法侵入性方法l侵入性检测方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）色、免疫组化染色）细菌培养细菌培养基因检测方法基因检测方法(如如PCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶免疫检测尿素酶(IRUT)(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性方法l非侵入性检测方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查不依赖内镜检查13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)15尿氨排泄试验尿氨排泄试验粪便粪便Hp抗原检测、抗原检测、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测基因芯片和蛋白芯片检测(病人依从性较好病人依从性较好)14C14C尿素呼吸试验的原理尿素呼吸试验的原理 lHpHp产生尿素酶能分解尿素产生二氧化碳产生尿素酶能分解尿素产生二氧化碳l患者口服同位素标记尿素，如胃内有患者口服同位素标记尿素，如胃内有HPHP感染则分解尿感染则分解尿素产生素产生14C14C标记的标记的COCO2 2l测定呼气中标记的测定呼气中标记的COCO2 2的比例而判定有无的比例而判定有无HPHP感染。感染。HpHp感染诊断标准感染诊断标准l细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者抗原检测中任一项阳性者lHp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免 疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、抗原检测）、基因检测任二项阳性者基因检测任二项阳性者HpHp诊诊断注意事项断注意事项l使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查l血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中HpHp抗体检测适用于儿童抗体检测适用于儿童HpHp感染的流行病学调查感染的流行病学调查,l血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、化性溃疡出血、MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤l基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验及药敏试验幽门螺杆菌感染根除治疗指征幽门螺杆菌感染根除治疗指征 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌根除治疗指征根除治疗指征 （20072007年年MaastrichtIII共识）共识）l消化性溃疡消化性溃疡 l胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤 l计划长期服用计划长期服用NSAID l功能性消化不良功能性消化不良 l早期胃癌术后早期胃癌术后 l萎缩性胃炎萎缩性胃炎 l胃癌家族史胃癌家族史 l不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血 l特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 注：注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症 疾病疾病 强烈推荐强烈推荐 一般推荐一般推荐幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌根除治疗指征根除治疗指征HpHp感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准l推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4 4周后进行：周后进行：13C13C或或14C14C尿素呼气试验阴性者尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HpHp抗原阴性者抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者者Hp根除治疗方案 在我国在我国HpHp对抗生素耐药情况对抗生素耐药情况 l在我国Hp对抗生素耐药情况甲硝唑的耐药率70%克拉霉素的耐药率20%阿莫西林的耐药率为2.7%20052005年年-2006-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织进行的全国进行的全国HpHp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果对抗生素耐药菌株流行病学调查结果HpHp根除治疗方案根除治疗方案 鉴于鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于天疗法优于7天，天，14天优于天优于10天，天，可根据情况适当延长可根据情况适当延长疗程疗程A阿莫西林阿莫西林 M甲硝唑甲硝唑 C克拉霉素克拉霉素 RBC雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋HpHp根除治疗方案根除治疗方案初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案首选方案文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于天疗法优于7天，天，14天优于天优于10天，可根据情况适当延长天，可根据情况适当延长疗程疗程T四环素四环素 F呋喃唑酮呋喃唑酮 L左氧氟沙星左氧氟沙星个体化治疗个体化治疗l对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因根据药敏试验结果选择抗生素根据药敏试验结果选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素序贯治疗对序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗化治疗推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率 HP治疗相关的几个重要概念：治疗相关的几个重要概念：l清除和根除 清除是指抗HP治疗结束时复查HP阴性。清除只是暂时抑制，停药后很快再现。根除是治疗停止4周后复查阴性，指彻底根治HP感染，停药后不易复发。l复发、再燃、再感染 复发包括再燃和再感染。再燃是指治疗前感染的HP受药物抑制或发生变异，其毒力暂时不表达，停药后4周不能被检出的情况；再感染是指治疗根除的患者又新感染了HP菌株。复发多为再燃，HP根除后第一年复发率1.28.8%，其中再感染者低于1.2%。心得心得l胃病别怕做胃镜l早期病变及时做活检l普及幽门螺杆菌检测l规范幽门螺杆菌的治疗谢谢