心脏骤停的处理策略

中国医科大学盛京医院心内科李铁军无脉性室速无脉性室速室扑室颤室扑室颤无脉电活动无脉电活动心电停搏心电停搏SCASCA占心源性死亡的一半占心源性死亡的一半!复苏成功率复苏成功率 vs.vs.复苏时间复苏时间1020304050607080901000123456789%SuccessSuccess*Non*Non-linearlinear10203040506070809010010203040506070809010001234567890123456789%SuccessSuccess*Non*Non-linearlinearTime(minutes)Time(minutes)Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.复苏成功率复苏成功率每分钟下降每分钟下降7-10%7-10%SCASCA高危人群的特点高危人群的特点:之前有过心脏骤停 之前有过心肌梗死 心力衰竭(Class II to IV)射血分数EF值小于40%有猝死的家族史其他危险因素其他危险因素:反复发作的不明晕厥 特发性心肌病伴晕厥或VT 肥厚性心肌病伴晕厥或VT 右心室发育不全 Long-QT 综合征*ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causesEtiology of Sudden Cardiac Death2,3Probability of survival,%80%男性和男性和70%女性心衰病人于女性心衰病人于年内死亡！年内死亡！Men(n=237)Women(n=230)Time after CHF diagnosis,years0 2 4 6 8 10CHF Patients Survival Results35.1%7.5%LVEF%SCA Victims2.8%1.4%LVEF and SCA Incidence280%SCA发生于冠心病！发生于冠心病！LVEF是最重要的危险因素！是最重要的危险因素！一般治疗一般治疗-BP 130 systolic,80 diastolic-生活方式改善生活方式改善预防缺血预防缺血-血运重建-B阻滞剂-硝酸酯-CCB-ACEI-他汀稳定斑块稳定斑块-调脂治疗-ACEI提高心功能提高心功能-ACEI-B阻滞剂-醛固酮受体拮抗剂预防心律失常预防心律失常-B阻滞剂-ACEI-醛固酮受体拮抗剂终止心律失常终止心律失常-抗心律失常药物-ICDs-AEDsAdapted from:Zipes DP.Circulation.1998;98:2334-2351.Pitt B.N Engl J Med.2003;348:1309-1321.Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.Bradycardia17%室速室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速心动过缓心动过缓室颤室颤分类分类药物药物I 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂IA中度抑制中度抑制O相，减慢传导延相，减慢传导延长复极期长复极期奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺、莫雷西嗪丙吡胺、莫雷西嗪IB轻度抑制轻度抑制O相，减慢传导、相，减慢传导、缩短复极缩短复极利多卡因、慢心律、妥可因利多卡因、慢心律、妥可因IC显著抑制显著抑制O相，减慢传导相，减慢传导英卡胺、氟卡胺、心律平英卡胺、氟卡胺、心律平-受体阻滞剂受体阻滞剂心得安等心得安等延长复极延长复极胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺钙拮抗剂钙拮抗剂异搏定异搏定 硫氮卓酮硫氮卓酮非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体-抑制急性期电不稳定，预防VT/VF钾通道阻滞(III类药物)-具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速钠通道阻滞(轻度)-促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能钙通道阻滞(轻度)-抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)-减少扭转室速 一定要给负荷量一定要给负荷量1.可达龙的钙通道阻滞强度小于非二氢吡啶IV类AAD2.可达龙对肥大心肌的钙通道阻滞作用小于正常心肌3.可达龙延长APD，它的钙通道阻滞作用被APD延长所补偿1.脂溶性，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积,分布容积大，平均60L/kg；不给负荷量，达到稳态血药浓度需265天2.为起效快，必需给负荷量。负荷量越大，起效越快3.口服起效2-3d,静脉起效10-30分钟。平均半衰期50-60d,1%经肾脏清除没有负性肌力作用没有负性肌力作用u 推荐150mg/10min静注，1mg/min 静滴 6h，随后18h 0.5mg/min静滴。第一个24h内1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d静脉负荷比口服负荷有效，长期口服AM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷从静脉过渡到口服从静脉过渡到口服口服胺碘酮用法口服胺碘酮用法0.2tid/d，一周;0.2bid/d，一周；0.2qd/d维持，个别0.1/d也能有效口服总量达10g后改维持量顿服剂量 30mg/kg新发性房颤阵发性房颤（能自行中止）（能自行中止）持续性房颤（不能自行终止）（不能自行终止）持久性房颤（复律无效或无指征）（复律无效或无指征）控制心室率 转复窦性心律 抗凝抗栓 维持窦性心律急性心肌梗死伴心律失常 AMI伴发快速室上性心律失常（房颤最多见）房颤急性发作时，如果血流动力学稳定可静注可达龙，或复律后窦律不能稳定的维持亦可静注和静滴胺碘酮 仅在有心衰时可静脉用毛花甙c中国中国2004胺碘酮治疗指南胺碘酮治疗指南 转复窦律 PAF220bpm “宽宽”QRS的宽度多140ms “乱乱”心室率绝对不整齐 一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。禁用影响房室结传导的药物，如洋地黄，腺苷等禁用影响房室结传导的药物，如洋地黄，腺苷等!中国胺碘酮治疗指南中国胺碘酮治疗指南室扑室颤室扑室颤无脉性室速无脉性室速院外发作的心室颤动院外发作的心室颤动对于院外室颤或无脉性室速患者，胺碘酮优于安慰剂对于院外室颤或无脉性室速患者，胺碘酮优于安慰剂胺碘酮比利多卡因明显提高院外耐除颤室颤者的存活率胺碘酮比利多卡因明显提高院外耐除颤室颤者的存活率耐除颤室颤者胺碘酮与利多卡因对比耐除颤室颤者胺碘酮与利多卡因对比存活入院率存活入院率室颤或无脉性室速室颤或无脉性室速 可达龙可达龙 胺碘酮（300mg or 5mg/kg静脉注射，可重复静注150mg)其次应用利多卡因静注 其他二线治疗包括静脉注射镁剂或普罗卡因胺 复苏成功后，预防复发通常应用胺碘酮加上受体阻滞剂 维拉帕米和地尔硫卓不能用于STEMI伴室速（尤其伴心功能不全）的患者（III）2005年心肺复苏和心血管急救国际指南年心肺复苏和心血管急救国际指南V1V2V3PPPPPPPQRSQRSQRSQRSQRS胺碘酮在室性心动过速中的应用胺碘酮在室性心动过速中的应用心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药首选首选可达龙可达龙室速可达龙较利多卡因室速可达龙较利多卡因优先优先持续单形性持续单形性VTVT 宽宽QRSQRS波心速不确定时，按波心速不确定时，按VTVT治疗治疗 I I 伴血流动力学障碍，伴血流动力学障碍，DCDC复律复律 I I 血流动力学稳定，静注普酰胺血流动力学稳定，静注普酰胺 I I 静注静注AM a AM a 胺碘酮用于血流力学不稳胺碘酮用于血流力学不稳VTVT、耐电击、耐电击 或电击后或电击后VTVT复发复发 I I AMI AMI中中VTVT，利多卡因，利多卡因 b b 原因不明宽原因不明宽QRSQRS波心速，异搏定波心速，异搏定 2006ACC/AHAH/ESC指南室上性心动过速伴差异传导或原有传导阻滞室上速经旁路前传室性心动过速左束支阻滞型宽QRS心动过速VT 右束支阻滞型宽QRS心动过速VT 标准左/右束支传导阻滞时V1导联的形态 1234胺碘酮临床首选适应证胺碘酮临床首选适应证适应证适应证4 4首选首选 1 1优先优先指南指导下的正确选药室颤/无脉性室速室颤或无脉性室速抗心律失常药首选可达龙室速心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药首选可达龙室速可达龙较利多卡因优先（除QT延长的多形性室速）未确定起源的宽QRS波心动过速房颤的节律控制器质性心脏病人房颤转复抗心律失常药首选可达龙未确定起源的宽未确定起源的宽QRSQRS波心动过波心动过速抗心律失常药速抗心律失常药首选首选可达龙可达龙(1)静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用(2)血液动力学稳定的宽QRS波心动过速，尤其MI后(3)无脉搏VT或室颤，抵抗电击者(4)急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律(5)急性AF，不能控制心室率者(6)心肺复苏中替代利多卡因，电除颤配合可达龙300mg静注提高成功率（1）房颤复律后维持窦律，尤其在有器质性心脏病心功能不佳者（0.2tid/d，一周；0.2bid/d，一周；0.2 qid/d维持，个别0.1/d也能有效）（2）在有心梗，心肌病，心衰者有过复苏者都应常规选可达龙来预防（3）非持续性室速或频发室早发生于心梗，心肌病，心衰和心室肥厚患者，也可用可达龙（4）非持续性阵发性室速的治疗和预防，胺碘酮口服亦属优选药物之一。起始负荷量8001 600 mg/d，分次服用，共23周，宜在住院期内开始应用。维持用量一般不宜超过400 mg/d，女性或低体重者可减至200300 mg/d维持IIIIII多形性室性心动过速多形性室性心动过速治疗之前先注意QT间期!长QT间期多形性室性心动过速(尖端扭转性室速)正常QT间期多形性室性心动过速 短QT间期多形性室性心动过速)()(sRRmsQTQTc QT间期先天性LQTS继发性LQTS 抗心律失常药物Ia及III类 电解质紊乱（低钾，低镁，低钙）过缓性心律失常（高度/完全AVB，SSS）心脏病（MVP，心肌缺血）神经系统疾病（蛛网膜下腔出血，颅内出血）临床特点：发作在长间歇或长心动周期之后，短-长-短周期现象ECG表现表现 QTc 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms（男）（男）1 TdP*2 T波交替波交替 1 T波切迹（波切迹（3个导联以上）个导联以上）1 静息心率低于正常两个百分位数静息心率低于正常两个百分位数 0.5临床表现临床表现 晕厥：紧张引起晕厥：紧张引起 2 非紧张引起非紧张引起 1 先天性耳聋先天性耳聋 0.5家族史家族史 家族成员中有肯定的家族成员中有肯定的LQTS 1 直系亲属中有直系亲属中有30岁的心脏性猝死岁的心脏性猝死 0.5治疗：B阻滞剂，左侧心脏交感神经切除术，起搏器，ICD治疗：提高基础心率，消除触发机制伴发于极短联律间期的多形性室速Brugada综合征的多形性室速儿茶酚胺敏感性多形性室速急性冠状动脉综合征的多形性室速特发性短QT间期综合征 已知3个与钾通道有关的致病基因 临床表现:阵发性心房颤动,室速,伴晕厥或猝死,大部分有家族史 心电图表现:非频率依赖性;矛盾性慢频率依赖性 治疗:ICD为唯一有效治疗措施.继发性短QT间期综合征 洋地黄中毒 高钙血症，高钾血症，酸中毒 急性心肌梗死，变异性心绞痛 脑血管意外 心肺复苏后 自主神经张力失衡短QT间期：QT间期280ms,QTc间期 300ms多形性多形性 VTQT间期间期 正常正常QT间期间期 延长延长（TdP）改善缺血改善缺血纠正电解纠正电解质紊乱质紊乱受体阻滞受体阻滞剂剂利多卡因利多卡因胺碘酮胺碘酮普鲁卡因胺普鲁卡因胺索它洛尔索它洛尔给药给药超速抑制超速抑制先天性者先天性者镁剂镁剂-12mg/kg ivdrop异丙肾异丙肾-1-4ug/min,100-120bpm利多卡因利多卡因同步直流电复律同步直流电复律失失败败纠正纠正电解电解质紊乱质紊乱受体阻滞剂受体阻滞剂失败，且失败，且心功能受损心功能受损起搏器起搏器:90-110bmp起搏起搏 t严重窦性心动过缓和窦房阻滞严重窦性心动过缓和窦房阻滞t病窦综合征未安置起搏器者病窦综合征未安置起搏器者t高度传导障碍未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者t甲状腺功能障碍（相对）甲状腺功能障碍（相对）t肝硬化或其它肝脏疾病肝硬化或其它肝脏疾病t严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）t已知碘过敏已知碘过敏t妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女t与可致尖端扭转型室速的药物合用与可致尖端扭转型室速的药物合用l目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用l注意药物相互作用l第一年3个月一次,此后每6个月一次查甲状腺功能、肝功能、胸片 l治疗期间避免低血钾 ICD 治疗包括快速心律失常超速起搏终止，低能量电转复，高能量电除颤和心动过缓起搏治疗体外程控仪可监测和调节ICD参数60%54%20%37%31%ICD与抗心律失常药物治疗在与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率降低总死亡率方面的对照方面的对照0%10%20%30%40%50%60%Mortality Reduction30%心脏猝死二级预防临床试验心脏猝死二级预防临床试验心脏猝死一级预防临床试验心脏猝死一级预防临床试验心脏骤停占心源性死亡的一半心脏骤停占心源性死亡的一半早期诊治可以挽救早期诊治可以挽救90%90%的患者的患者可达龙在抗心律失常上有效性和安全性，是目前可达龙在抗心律失常上有效性和安全性，是目前应应 用最广的抗心律失常药物用最广的抗心律失常药物-中止无脉性VT/VF首选电复律，配合胺碘酮300mg应用-抗心律失常胺碘酮定位于房颤复律和窦律维持，室速/室颤的防治和二级预防-器质性心脏病(MI、LVH、心肌病)、心衰合并VT/VF不能选用IC（普罗帕酮）类药物-利多卡因疗效不及胺碘酮，而让位于胺碘酮