ICU患者的镇痛镇静的护理

ICUICU患者的镇痛镇静的护理患者的镇痛镇静的护理为什么要镇痛镇静为什么要镇痛镇静(1)自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。操作，自身伤病的疼痛。(2)环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音音(机器声、报警声、呼喊声等机器声、报警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。世等。(3)隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。(4)对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。思念与担心等。有少数报道还指出，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种有少数报道还指出，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。镇痛镇静的目的和意义镇痛镇静的目的和意义(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。统的过度兴奋。(2)帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在icu治疗治疗期间病痛的记忆。期间病痛的记忆。(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为(例如例如挣扎挣扎)干扰治疗，保护患者的生命安全。干扰治疗，保护患者的生命安全。(4)降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。镇痛和镇静治疗并不等同，镇痛和镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施者，应首先实施有效的镇痛有效的镇痛治治疗。镇静治疗则是在祛除疼疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。的进一步治疗。镇痛，镇静！镇痛，镇静！我们规范吗？我们规范吗？有效性有效性安全性安全性不够规范不够规范没有准确规范的镇静镇痛评分没有准确规范的镇静镇痛评分镇静过深、过浅，目标不明确镇静过深、过浅，目标不明确忽略患者疼痛，忽略镇痛忽略患者疼痛，忽略镇痛20132013版版IPADIPAD指南指南 无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科、外科ICU和创伤和创伤ICU的成年的成年患者通常都经历疼痛患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍操作相关的疼痛也很普遍 首先镇痛首先镇痛20132013版版IPADIPAD指南指南对于成年对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及气时间及ICU住院日住院日LOS）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率肌缺血的发生率(B)。对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标维持轻度镇静目标 除非存在禁忌症，推荐成年除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静非深度镇静(+1B)。轻度镇静轻度镇静评估评估+监测监测早期目标导向适度镇静早期目标导向适度镇静无监测，勿镇静！无监测，勿镇静！疼痛评分工具疼痛评分工具语言评估疼痛程度（语言评估疼痛程度（VRS）视觉类同表（视觉类同表（VAS)数字疼痛程度量表（数字疼痛程度量表（NRS)面部表情评分法面部表情评分法(FPS)疼痛观察工具疼痛观察工具指标指标描述描述分数分数面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分 身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽单可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分b发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分镇静评分工具镇静评分工具Ramsay评分评分SAS(Riker镇静和躁动评分）镇静和躁动评分）RASS评分（镇静和躁动评分）评分（镇静和躁动评分）MAAS（肌肉活动评分法）（肌肉活动评分法）定义定义描述描述评评分分有攻击性对抗，有暴力行为+4非常躁动试图拔出胃管、气管插管或输液+3焦虑躁动频繁的无目的的活动，人机对抗+2焦虑不安焦虑紧张但身体轻微活动+1安静警觉清醒自然状态0混混欲睡未全醒，对声音刺激存在眼神交流（10秒以上）-1轻度镇静对声音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度镇静对声音刺激有反应（无眼神交流）-3深度镇静对声音无反应，但对身体刺激有反应-4无法唤醒对声音或身体刺激均无反应-5镇静不足镇静不足VSVS过度镇静过度镇静 镇静不足镇静不足不能保证降低有害应激不能保证降低有害应激不能提高患者舒适性和安全性不能提高患者舒适性和安全性谵妄发生率高谵妄发生率高机械通气及入住机械通气及入住ICU时间生长、病时间生长、病死率增加死率增加非计划性拔管事件增加非计划性拔管事件增加ICU不适感受比例高不适感受比例高 过度镇静的危害过度镇静的危害 昏迷（药物性）昏迷（药物性）呼吸抑制、呼吸道廓清呼吸抑制、呼吸道廓清、VAP 清醒延迟、拔管困难、住清醒延迟、拔管困难、住ICU时间时间延长、治疗费用高延长、治疗费用高 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 神经系统：谵妄、神经系统：谵妄、ICU获得性肌获得性肌无力无力 其他：免疫抑制、肠梗阻等其他：免疫抑制、肠梗阻等 ICUICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别中麻醉的区别手术麻醉手术麻醉ICU镇痛镇静镇痛镇静生命体征要求主要生命体征趋于稳定不稳定时间短（不大于24小时）长深度病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能合并症不一定有MODS且往往合并多种药物和治疗手段，必须考虑之间的相互影响 1 1 镇痛治疗镇痛治疗 1）阿片类镇痛药）阿片类镇痛药 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气肌肉僵硬而影响通气 哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶不推荐重复使用哌替啶2）非阿片类中枢性镇痛药）非阿片类中枢性镇痛药 临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗2 2、镇静治疗、镇静治疗理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。但目前尚无药物能符合以上所有要求。咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定老年患者药物清除减慢肝肾功能受损药物清除减慢血压下降呼吸抑制药物蓄积或诱导耐药呼吸抑制血压下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加肾功能镇痛半衰期较短有镇痛，无呼吸抑制肾功能不全无需调剂量血流动力学不稳患者注射可致窦缓和低血压药物选择药物选择咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚阿片类阿片类右美托咪定右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒监测和护理监测和护理一）准确评估疼痛程度一）准确评估疼痛程度1、清醒患者的主诉是黄金标准，主动询问，耐心倾听患者主诉疼痛部位性质、清醒患者的主诉是黄金标准，主动询问，耐心倾听患者主诉疼痛部位性质及程度及程度2、选择合适的评分方法，避免评分误差、选择合适的评分方法，避免评分误差 二）选择恰当的镇痛镇静措施二）选择恰当的镇痛镇静措施1、去除或减轻导致疼痛、焦虑或躁动的诱因：如精神因素：压力大、悲伤、去除或减轻导致疼痛、焦虑或躁动的诱因：如精神因素：压力大、悲伤、忧郁。环境因素：气温、噪音、强光。身体因素：不良姿势、低氧状态忧郁。环境因素：气温、噪音、强光。身体因素：不良姿势、低氧状态2遵医嘱予镇痛镇静治疗，对于合并疼痛的患者，镇静之前先予以充分的镇痛遵医嘱予镇痛镇静治疗，对于合并疼痛的患者，镇静之前先予以充分的镇痛治疗治疗3根据镇痛镇静效果，结合观察工具，调整用药剂量，及时观察用药效果根据镇痛镇静效果，结合观察工具，调整用药剂量，及时观察用药效果 4、镇静过程中实施每日唤醒计划、镇静过程中实施每日唤醒计划 为避免药物的蓄积和药效延长，为避免药物的蓄积和药效延长，每日定时中断镇静，宜在白天进行，评估患者的精神和神经功能状每日定时中断镇静，宜在白天进行，评估患者的精神和神经功能状态，以此减少药量，减少机械通气时间，减少入住态，以此减少药量，减少机械通气时间，减少入住ICU时间，避免时间，避免过度镇静过度镇静5、坚强宣教：告诉患者及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少对机械、坚强宣教：告诉患者及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少对机械通气的人机对抗，增加舒适感通气的人机对抗，增加舒适感三）心理护理三）心理护理1）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。2）需要提供信息和了解）需要提供信息和了解 我们应主动介绍一些情况我们应主动介绍一些情况 如各种治疗，如各种治疗，用药的目的等，以取用药的目的等，以取 的病人的配合与合作的病人的配合与合作 3）需要新鲜感）需要新鲜感 病人由于住院而与家庭和社会脱离，因此感到寂病人由于住院而与家庭和社会脱离，因此感到寂莫，惦记子女等。我们莫，惦记子女等。我们 应为病人解除烦闷，多与其沟通应为病人解除烦闷，多与其沟通，使之能，使之能心情愉快的进行修养、治疗。心情愉快的进行修养、治疗。4）需要安全感）需要安全感 应主动介绍有关方面的知识，经常鼓励患者，使安应主动介绍有关方面的知识，经常鼓励患者，使安全和放心全和放心 5）心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应。因此护士要主）心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应。因此护士要主动帮助病人调整环境，动帮助病人调整环境，为病人一个良好的修养环境，加强病人房为病人一个良好的修养环境，加强病人房的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。四）严密监测及处理不良反应，防止并发症四）严密监测及处理不良反应，防止并发症 1 实施常规监护实施常规监护 2 呼吸抑制可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄呼吸抑制可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气积，应密切观察机械通气 的正常运转和各项指标的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 低血压低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血压，心率，镇静初期极易发生低血压，应严密监测血压，心率，心律心律 5 尿潴留尿潴留 6 皮肤瘙痒皮肤瘙痒