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病 史 护 理/案 例 分 析/护 理 讨 论/评 估 措 施脑出血护理个案分享主讲人：XXX时间：202X.X.XX目录CONTENTS01病史护理介绍02评估措施结局03反思问题不足04病史护理讨论病史护理介绍PART 01病史护理患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”姓名：XXX 性 别：女 年龄：66岁 入院时间：20XX.XX 由急诊收入我科 主诉：突发意识障碍4小时。入院护理评估T:36.2HR：101次/分 R：21次/分 Bp:176/104mmHg生命体征心律齐、各瓣膜 未闻及病理性杂音循环系统GCS评分：3分；双瞳2mm，等大等圆对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级神经功能双肺呼吸音清晰双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音呼吸功能入院护理评估NRS2002评分为 3 分BMI19.22营养状态无破损，压疮风险评分23分皮肤黏膜AUTAR深静脉血栓风险评分：15分DVT评估0分,重度依赖精神状态昏迷ADL评分病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L,处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情况：GCS为7分瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。Bp：149-151/98-100mmHg,处理：持续控制血压。予停留胃管,GCS为10分肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0。提示存在感染及电解质紊乱评估措施结局PART 02入院时急需解决的问题意识障碍,潜在并发症：脑疝,清理呼吸道无效,排尿型态改变尿潴留误吸的风险,DVT风险潜在问题,长期目标有皮肤完整性受损的危险,营养失调低于机体需要量,废用性肌萎缩危险,自理能力缺陷,躯体移动障,知识缺乏时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.GCS评分3分，四肢肌力I级-II级；2.CT显示为脑干出血，出血量为5ml潜 在 并 发症：再 出血，脑疝1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头15-30促进颈静脉回流1.患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2Barthel指数评分由01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩1.入院第一天给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂2.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练3第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主动下肢运动3-4次/天、10次/次。4.鼓励支持：28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍：与疾病有关1.颜面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.请康复科会诊指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）1.患者能配合吞咽功能训练时间护理问题解决程度10月19至30日意识障碍患者GCS评分由3分改善为14分有误吸的风险患者未发生误吸，但未拔除胃管排便型态改变-便秘已解决排尿异常-与泌尿系感染有仍留置尿管有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗，间中情绪不好疼痛疼痛为6分反思问题不足PART 03困惑与不足拔尿管困难的干预不到位困难对患者的疼痛管理不及时管理理解患者病痛的急切心理理解病史护理讨论PART 04N U R S I N G C A S E S H A R I N G病史护理讨论主要讨论病史的护理经验及相关内容主要讨论病史的护理经验及相关过程内容主要讨论病史的护理经验及相关内容主要讨论病史的护理经验及相关过程内容主要讨论病史的护理经验及相关内容主要讨论病史的护理经验及相关过程内容病 史 护 理/案 例 分 析/护 理 讨 论/评 估 措 施脑出血护理个案分享主讲人：XXX时间：202X.X.XX
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